Drogi oddechowe
Bezbłędne pobranie materiału z dolnych odcinków dróg oddechowych (poniżej krtani) ma ogromne znaczenie diagnostyczne. Wydzieliny uzyskiwane naturalnymi sposobami -odkrztuszanie np. plwocina - są zawsze zanieczyszczone drobnoustrojami pochodzącymi z nosogardzieli. Dlatego tez przy pobieraniu materiałów z dolnych dróg oddechowych należy przede wszystkim ograniczyć możliwość zanieczyszczenia pochodzącego z wydzielin jamy ustnej i gardła.
Plwocina
Plwocina jest wydzieliną pochodzącą z głębokich warstw układu oddechowego. Jest najłatwiejsza do uzyskania spośród wszystkich materiałów z dolnych dróg oddechowych i dlatego też stanowi najczęstszy materiał z dróg oddechowych przesyłany o badań mikrobiologicznych. Z powodu praktycznie zawsze zdarzających się domieszek śliny, a zatem drobnoustrojów pochodzących z fizjologicznej flory jamy ustnej i gardła, wartość diagnostyczna badania plwociny jest mała. Dlatego otrzymanie plwociny musi odpowiadać najwyższym wymaganiom. Celowe jest badanie plwociny u tych chorych z zapaleniem płuc, którzy wydalają ją w ilości wystarczającej do sporządzania preparatu bezpośredniego i założenia hodowli.
Aby zwiększyć szansę na wyhodowanie drobnoustrojów plwocina powinna być pobrana przed rozpoczęciem leczenia środkami przeciwdrobnoustrojowymi przez wyszkolony personel i opracowana w laboratorium w ciągu 1-2 godzin od pobrania. Najlepsze wyniki daje hodowla plwociny poranne, gdyż po nagromadzeniu się wydzieliny przez noc jest ona wykrztuszana nad ranem wraz z drobnoustrojami. Chory powinien być uprzednio szczegółowo poinformowany o właściwym sposobie plwociny, zaś cała procedura -nadzorowana przez przeszkolony personel. Przy pobieraniu plwociny należy przestrzegać następujących zasad:
Przed wykrztuszeniem przepłukać jamę ustną przegotowaną wodą, wyjąć protezę zębową.
Wydzielinę wyksztusić albo do specjalnego jałowego naczynia o szerokiej szyjce, albo bezpośrednio do odpowiedniego, fabrycznego pojemnika transportowego.
Naczynie natychmiast zamknąć, nie dotykając jego brzegu i wewnętrznej powierzchni
zakrętki.
Naczynie lub pojemnik właściwie opisać i bezzwłocznie przesłać do laboratorium. Jeśli jęk to niemożliwe, można przetrzymać plwocinę w lodówce, nie dłużej jednak niż kilka godzin.
U chorych, którzy odkrztuszają niewiele plwociny, można pobudzić jej produkcję poprzez fizjoterapię klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy, środki mukolityczne lub inhalację ciepłego, hipertonicznego aerozolu (np. ultradźwiękowe inhalacje wodnego 10% roztworu soli kuchennej i 15% glicerolu lub glikolu propylenowego). Możliwa jest także aspiracja plwocin drogą nosowo-tchawiczą przy użyciu cewnika.
Materiał pobrany z tylnej ściany gardła lub z nosogardzieli nie nadaje się do diagnostyki zapalenia płuc poza podejrzeniem zakażenia wirusowego albo zapalenia płuc u noworodka spowodowanego przez Chlamydia trachomatis. Do diagnostyki zapalenia płuc wystarczy próba plwociny, ale przy podejrzeniu gruźlicy pobierać ją przez 3-5 dni. W przypadkach legionellozy i grzybicy narządowej wskazane jest pobranie plwociny kilka razy, chociaż brak ustalonych reguł postępowania.
Płyn opłucnowy
Jama opłucnowa należy do jałowych (w fizjologicznych warunkach) jam ciała. Płyn opłucnowy (surowiczy lub ropny) w trakcie zapalenia opłucnej zawiera drobnoustroje, które przedostają się z ognisk w tkance płucnej dla jamy opłucnowe Jako czynniki etiologiczne pleuritis najczęściej występują Mycobacterium, Legionella, Nocardia, a następnie różne drobnoustroje tlenowe i beztlenowe.
Materiał pobiera się za pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu. Ze względu na możliwy udział beztlenowców, punktat powinien być natychmiast - bezpośrednio w strzykawce-przesłany do laboratorium, przy czym należy całkowicie usunąć z niej powietrze i szczelnie zamknąć. Można ewentualnie posiać próbkę na podłoże transportowe.
Materiał z bronchoskopii
Materiał otrzymany drogą bronchoskopii jest, w porównaniu z plwociną, w niewielkim stopniu zanieczyszczony drobnoustrojami z jamy ustnej i gardła, chociaż i w tym przypadku, nie można wykluczyć możliwości kontaminacji.
Jednakże wartość diagnostyczna tak uzyskanego wyniku jest wysoka. Wydzielinę oskrzelową pobiera się albo drogą aspiracji przez kanał bronchoskopu, albo za pomocą sondy ze szczoteczką. Tylko wtedy, kiedy w ten sposób nie da się pobrać wystarczającej ilości materiału, można przepłukać oskrzele i pobrać popłuczyny. Jako płyn do płukania stosuje się przede wszystkim jałowy roztwór Ringera z mleczanem (izotoniczny płyn pediatryczny -Ringer-Lactat-Loesung).
Nie należy natomiast używać roztworu fizjologicznego NaCl, gdyż może on hamować niektóre drobnoustroje, np., rodzaj Proteus. Po bronchoskopii dobrze jest pobrać plwocinę v celu założenia hodowli prątków.
Próbki pobrane drogą bronchoskopii można podzielić według wartości diagnozy na dwie kategorie:
1 kategoria:
należą do niej takie próbki, które zawierają drobnoustroje nie nasuwając problemów interpretacyjnych, niezależnie od ewentualnej kontaminacji mikroorganizmami, pochodzącymi z górnych dróg oddechowych. Do nich należy zaliczyć patogenne bakterie i niektóre grzyby, pasożyty, wirusy, Legionella i i Mycobacterium. Znaczenie diagnostyczne tych drobnoustrojów wzrasta wraz z liczb a badanych próbek (materiał biopsyjny, wymazy, materiał pobrany szczoteczką, popłuczyny oskrzelowej).
2 kategoria:
W próbkach tych poszukuje się takich bakterii i grzybów, które z jednej strony mogą być przyczyną odoskrzelowego lub płatowego zapalenia płuc (pneumokoki, Klebsiella, Haemophilus, Moraxella i inne; Candida albicans), zaś z drugiej regularnie występują -zwykle w niewielkich liczbach - w drogach oddechowych zdrowych osób. Przy podejrzeniu zakażenia dróg oddechowych zaleca się zatem - oprócz hodowli - preparat bezpośredniego barwionego metodą Grama oraz rozmazu cytologicznego. Najlepsze wyniki osiągają stosując cewniki ze szczoteczką (protected brush), umożliwiający pobranie z oskrzela bez ryzyka kontaminacji w trakcie przesuwania bronchoskopu przez górne drogi oddechowe. Pobrany materiał należy natychmiast umieścić w probówce zawierający roztwór Ringera z mleczanem lub bulion bez środków konserwujących.
Aspiracja przeztchawicza(TTA)
Istnieje możliwość pobrania próbki z dolnych dróg oddechowych bez zanieczyszczenia florą jamy ustnej i gardła w wyniku aspiracji przeztchawiczej. Jako metoda inwazyjna, a zatem obciążona pewnym ryzykiem, może być wykonywana tylko przez doświadczonego lekarza. Można ją przeprowadzać tylko wtedy, kiedy ciężkość zakażenia wymaga szybkiego i pewnego postanowienia diagnozy, a nie można wykonać bronchoskopii. Przy tych zastrzeżeniach wykonanie aspiracji przeztchawiczej jest uzasadnione wtedy, gdyż:
Istnieje możliwość podejrzenie zakażenia beztlenowcami lub nekrotycznego zapalenia płuc (bezwzględne wskazanie).
Do dyspozycji jest pracownia mikrobiologiczna, która może bezzwłocznie opracować pobrany materiał.
Nie rozpoczęto jeszcze leczenie przeciwdrobnoustrojowego.
Nie można zastosować innych, mniej ryzykownych metod, lub nie dały one miarodajnych wyników.
Inne metody
Inne inwazyjne techniki pobierania materiałów diagnostycznych w zakażeniach tkanki płucnej, takie jak:
Cienkoigłowa biopsja transtorakalna (TTN, przeskórna punkcja płuc)
Transbronchialna biopsja płuc,
Śródoperacyjna biopsja tkankowa w trakcie torakotomii (OLB, otwarta biopsja płuc), można stosować tylko w szczególnych przypadkach.
Ich zastosowanie można rozważyć, kiedy mamy do czynienia z niejasnymi, postępującymi procesami zapalnymi w płucach o charakterze infekcyjnym, wyraźnie nie mającymi połączenia z oskrzelami, lub gdy za pomocą mniej inwazyjnych metod nie udało się wyjaśnić etiologii zapalenia płuc. Wykonywania tego rodzaju dotyczą te same zastrzeżenia, co metody aspiracji transtrachealnej.
Przesyłanie próbek
Każdy materiał pochodzący z dolnych dróg oddechowych należy jak najszybciej, nie później niż w ciągu 2-3 godzin, opracować w laboratorium, zanim skład drobnoustrojów w pobranej
próbce mógłby się w zasadniczy sposób zmienić. Niektóre czynniki etiologiczne zapaleń dróg oddechowych, jak np. pneumokoki lub Haemophilus spp. Są bardzo wrażliwe na zmiany
środowiska i szybko giną poza ustrojem ludzkim. Przeciwnie inne, jak np. enterokoki, pałeczki należące do rodziny Enterobacteriaceae, Pseudomonas i niektóre grzyby, mogą się namnażać w materiale i przerastać właściwe czynniki etiologiczne. Szybki transport próbek do laboratorium, np. przez posłańców, i bezzwłocznie opracowanie ich w pracowni jest szczególnie ważne w przypadku takich materiałów, których pobranie było trudne, ryzykowne lub możliwe tylko raz.
Jeśli nie jest możliwe opracowanie materiału w ciągu 2-3 godzin, należy zastosować następujące sposoby, zmniejszające możliwość powstania niekorzystnych zmian w obrazie czynników etiologicznych:
Plwocinę natychmiast po pobraniu oziębić do temperatury +4°C i transportować w chłodnym pojemniku. Transport nie może trwać dłużej niż 24 godziny, przy czym nie można dopuścić do przerwy w chłodzeniu.
Wymazy przesłać tylko w odpowiednim podłożu transportowymPrzy podejrzeniu zakażenia beztlenowcami stosować wyłącznie odpowiednie systemy do transportu beztlenowców za pomocą odpowiednich sposobów na czas przesyłania zabezpieczyć materiał przed dostępem powietrza.
Aspiranty pobrane drogą biopsji transtrachealnej lub bronchoskopii przesłać wyłącznie w podłożach transportowych.
Postać kliniczna |
Główne czynniki etiologiczne |
Rzadsze czynniki etiologiczne |
Pierwotne pozaszpitalne |
pneumokoki |
Mycoplasma, Chlamydia, haemophilus, Klebsiella, paciorkowce gr A, Legionella |
Wtórne zapalenie płuc często nabyte w szpitalu |
Wszystkie bakterie, względnie chorobotwórcze szczególnie szczepy o dużej oporności są Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Staphylococcus, Serratia |
|
Zapalenie płuc w przebiegu długotrwałej sztucznej wentylacji |
Pseudomonas Acinetobacter |
gronkowce, pneumokoki |
Zachłystowe zapalenie płuc z tworzeniem ropni |
gronkowce Bacteroides |
Klebsiella, Pseudomonas |
Zapalenie płuc u chorych po zabiegach operacyjnych |
Gronkowce |
Pneumokoki, paciorkowce, Klebsiella |
Zapalenie płuc u chorych na AIDS |
Pneumocstis cannii |
Mycobacterium tuberculosis, prątki atypowe, grzyby, wirusy, Cytomegalii |
Rozpoznawanie czynnika etiologicznego
Najbardziej wiarygodnym materiałem do badań są popłuczyny oskrzelowe pobrane za pomocą fiberoskopu, lub aspiracja przeztchawicza. Jeżeli jest to niemożliwe do badań pobieramy plwocinę odksztuszoną z rana podczas fizjoterapii. Plwociny należy zbadać przed posianiem mikroskopowo. Podczas barwienia metodą Grama zwracamy uwagę na liczbę leukocytów i nabłonka płaskich w plwocinie. Odpowiednim materiałem do badań jest plwocina jeżeli w preparacie jest > 25 leukocytów.
Liczne nabłonki płaskonabłonkowe świadczą o zanieczyszczeniu materiału śliną i wydzieliną górnych dróg oddechowych, wyhodowane drobnoustroje będą, zatem reprezentowały wyłącznie florę jamy ustnej i gardła Istotne znaczenie diagnostyczne ma określenie liczby drobnoustrojów w plwocinie zhomogenizowanej reztworem 1% pankreatyny. Liczba patogenów powyżej 106 przemawia za czynniki etiologicznym z dolnych dróg oddechowych.
Inne metody opracowania plwociny w celu wykrycia patogenów nieswoistych.
Zapalenie górnych dróg oddechowych rozwija się w kilku etapach:
Etapem wstępnym jest często infekcja wirusowa, która zmniejsza odporność komórkową i humoralną. Umożliwia to lepsze przyleganie bakteryjnych patogenów do komórki śluzówki wywołując obrzęk, co powoduje blokadę ucha środkowego i zatok. Wstępna infekcja wirusowa może prowadzić do rozwoju zakażenia bakteryjnego. Często infekcja wirusowe i bakteryjne nakładają się na siebie.
Ostre zapalenie migdałków i/lub gardła
Najczęstsza etiologia
Zakażenia wirusowe (70-80% wirusy Adeno, Herpes Simplex Coxackie i mononukloza zakaźna)
Zakażenia bakteryjne główne patogeny: Streptococcus pyogenes (90% zakażeń), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i inne w tym, Corynebacterium haemoliticum, Corynebacterium diphteriae Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertusis.
Droga zakażenia
Droga kropelkowa, rzadziej droga pośrednia poprzez przedmioty. Okres inkubacji 2-6 dni.
Badanie przedmiotowe
Śluzowo ropna wydzielina na migdałkach, obrzęk, rozlane przekrwienia błony śluzowej tylnej ściany gardła, migdałków i podniebienia miękkiego z wybroczynami
Wymaz z gardła
Unieruchomić język szpatułką
Pobrać materiał ze zmienionych zapalnie lub pokrytych wydzieliną okolic tylnej ściany gardła podniebienia lub migdałków, mocno naciskając wacik zwilżony jałową solą fizjologiczną i wykonać ruch obrotowy
Nie dotykać śliny
Wacik umieścić w podłożu transportowym i przesłać do laboratorium
Przy podejrzeniu anginy paciorkowcowej:
Napisać na skierowaniu przypuszczalne rozpoznanie, sugerując wykonanie badania tylko w kierunku Streptococcus pyogenes (w celu uniknięcia niepotrzebnych kosztów)
bardzo ważny jest materiał, z którego wykonany jest wacik, tylko wacik z bawełny, dakronu i alginianu daje zadowalające wyniki
W przypadku podejrzenia:
a) Anginy Plaut-Vincenta
Dodatkowo oprócz wymazu na waciku zabezpieczonego w podłożu transportowym -
należy pobrać następnym wacikiem drugi wymaz, sporządzić z niego rozmaz na szkiełku podstawowym i wysuszyć na powietrzu. Obie próbki wysłać do laboratorium.
b) Błonicy
Usunąć ostrożnie błony, pobrać materiał wacikiem z ich odwrotnej strony lub z dna owrzodzenia, gdyż tam przede wszystkim namnażają się maczugowce. Jeśli nie ma błon, pobrać wymazy z nosogardzieli, migdałków i krtani
c) Krztuśca
Zebrać śluz z powierzchni nosogardzieli za pomocą wacika z alginianu. Dobrze jest kilkakrotnie pobierać śluz tym samym wacikiem, gdyż pobudza to jego wydzielanie. Inna metoda jest pobieranie śluzu przez zasysanie do strzykawki poprzez cienki cewnik. Materiał jest niezwykle wrażliwy na wysuszenie. Należy go wysiać na odpowiednie podłoża wzrostowe w ciągu 3 godzin od pobrania lub natychmiast przesłać w specjalnym podłożu transportowym do laboratorium. Można zastosować metodę płytek kasłanych.
Ostre zapalenie ucha środkowego
Najczęstsza etiologia
90% to zakażenia bakteryjne (Streptococcus pneumoniae 30-40%, Haemophilus influenzae 20-30%, najczęściej u dzieci poniżej 5 roku życia, Moraxella catarrhalis 10%, rzadziej Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i beztlenowce
zakażenia wirusowe 10% wszystkich zakażeń, wirusy Adeno, Influenzae, Parainfluenzae
Badania przedmiotowe
Tkliwość okolicy małżowiny usznej i węzłów chłonnych szyjnych, obecność ropnej wydzieliny, przekrwienie błony bębenkowej w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego, stwierdza się pogrubienie (błony bębenkowej,, okresowo lub ciągle występujący płyn, upośledzenie słuchu
Pobieranie materiału do badań
Pobiera laryngolog
Wymaz z przewodu słuchowego zewnętrznego nie jest przydatny do diagnostyki
Mikrobiologicznej
Ostre zapalenie zatok obocznych nosa
Najczęstsza etiologia
zakażenie bakteryjne 90% wszystkich przypadków, Streptococcus pneumoniae 20-30%, Haemophilus influenzae 20-30%, Moraxella catarrhalis 10-20%, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, rzadziej pałeczki Gram-ujemne i bakterie beztlenowe
zakażenia wirusowe stanowią tylko 10% wszystkich przypadków
Droga zakażenia
Przez ciągłość, w wyniku rozprzestrzeniania się flory bakteryjnej z jamy nosowo-gardłowej do zatok
Objawy zakażenia
Gorączka, uczucie zatkanego nosa przekrwienie błony śluzowej gardła, obrzęk, bolesność tkanek miękkich okolic zajętej zatoki
Zapalenie nagłośni
Etiologia - 90% bakteryjna, głównie Haemophilus influnzae typ b groźna dla dzieci do 7; lat często przebiega infekcja z bakteriemią.
Objawy: wysoka gorączka i duszność, zaburzenia oddychania, w badaniu przedmiotowym przekrwiona i obrzęknięta nagłośnia.
Flora fizjologiczna
Gardło, migdałki, jama nosowo-gardłowa - S. aureus, S. epidermidis, Str. pyogenes, E. faecalis, Str. viridans, Moraxella spp., Neisseria spp., Haemophilus influenzae i parainfluenzae, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterohacteriaceae, Candida albicans.
Jama ustna - S. aureus, S. epidermidis, Str. pyogenes, Enterococcus faecalis, Str. viridans, Moraxella spp., Neisseria spp., Haemophilus influenzae i parainfluenzae, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, Candida albicans, Lactobacillus spp., Treponema spp., Vibriospp.
Ucho - gronkowce, paciorkowce, Moraxella, Neisseria, pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae oraz niefermentujące, rzadko Candida albicans
Krtań - mikroflora ucha zewnętrznego zdrowego człowieka jest podobna do mikroflory, skóry ucho środkowe i wewnętrzne pozostają wolne od drobnoustroju.
Przechowywanie i transport pobranego materiału
materiał dostarczyć do laboratorium możliwie najszybciej
materiał można przechowywać maksymalnie do 3 godzin., -
w razie gdy nie jest możliwe natychmiastowe dostarczenie materiału do badań,
materiał trzeba pobrać na podłoże transportowe
pobrany materiał z górnych dróg oddechowych przechowujemy w podłożu
transportowym do 2 dni do momentu wykonania posiewu zawsze w temperaturze
pokojowej, nigdy w lodówce! (paciorkowe są wrażliwe na niskie temperatury)
materiał musi być dokładnie opisany (nazwisko, imię, data urodź., lub pesel, oddział,
data pobrania materiału, czy jest to badanie i czy kolejne, czy pacjent otrzymuje antybiotyk itd.).
Preparaty bezpośrednie wykonujemy w przypadku):
1. Błonicy - stosujemy metody barwienia Neissera i szukamy ziarnistości, metachromatycznych tzw. ciałek Ernsta Babesa (żółte komórki z fioletowymi2. Anginy Plauta-Vincenta szukamy w preparacie wrzecionowcowo-kretkowcowa3. Kandydiozy w metodzie barwienia metodą Grama widoczne są duże fioletowe komórki4. Promienicy szukamy - ziaren promienicy, żółte ziarenka5. Samodzielne wykonanie wymazów z gardeł oraz posianie materiału na podłoża stałe i płynne6. Wykonanie preparatów bezpośrednich z górnych dróg oddechowych ma sens tylko w niektórych przypadkach - rutynowo się ich nie wykonuje ze względu na bogatą florę fizjologiczną występującą w drogach oddechowych.
Posiew materiału z górnych dróg oddechowych
1. Podłoża agarowe Columbia z 5% krwią baranią (hodowla w stężeniu 5-10% CO2)
2. Podłoża Haemophillus agar (hodowla w obecności 5-10% CO2)
3. Podłoże agarowe Chapmana4. Podłoże Sabourauda5. Podłoże Mac-Conkeya
Uwaga w przypadku materiału bakteryjnego posiewy na podłoża namnażające bulion TSA. W przypadku podejrzenia:
Krztuśca wymaz posiewamy na podłoże Bardett - Gengau
Błonicy posiewamy na podłoże Clauberga lub Löefflera