PSYCHOLOGIA KLINICZNA - wykład, dn. 29.03.2011
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE (KONWERSYJNE)
*Plan wykładu:
Istota zaburzeń.
Klasyfikacja zaburzeń.
Szczegółowa charakterystyka wybranych postaci zaburzeń.
Etiologia.
Uwagi o postępowaniu psychoterapeutycznym.
-Zaburzenia dysocjacyjne w DSM IV traktowane są jako odrębna grupa zaburzeń natomiast w ICD-10 zaburzenia dysocjacyjne i konwersyjne stanowią jedną jednostkę.
-W zaburzeniach dysocjacyjnych chodzi głównie o utratę integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, tym co wydarzyło się kiedyś a poczuciem własnej tożsamości.
-Dysocjacja - dosłownie oznacza rozkład, rozbicie - czyli zaburzenie integracji.
*Istota zaburzenia:
-Zaburzenie jest przejawem dezorganizacji funkcji pamięci.
-Pamięć zostaje odcięta od fragmentu doświadczenia osobistego.
*Typy zaburzeń dysocjacyjnych:
Amnezja
Fuga
Zaburzenia depersonalizacji
Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (zaburzenie osobowości wielorakiej)
Zaburzenia dysocjacyjne nieokreślone
*Patomechanizm:
-Zaburzenia (objawy dysocjacyjne) interpretowane są w kategoriach mechanizmu obronnego.
-W wyniku aktywności mechanizmu następuje zakłócenie odbioru lub przetwarzania informacji, co powoduje, że nie dochodzi do zmiany istniejących struktur poznawczych.
-Mechanizm obronny powoduje wyparcie ze świadomości myśli, impulsów, wspomnień i czynów, których jasne uświadomienie budziłoby lęk, poczucie winy lub obniżenie własnej wartości.
*Przypomnienie (zob. poprzedni wykład):
-W klasyfikacji ICD-10 - zaburzenia dysocjacyjno-konwersyjne to częściowa lub całkowita utrata normalnej integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, a poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi i kontrolą ruchów ciała.
*Amnezja:
-Niepamięć (na ogół częściowa, wybiórcza).
-Zazwyczaj chodzi o ważne wydarzenia związane z silnymi emocjami.
-Następuje utarta pamięci przeszłości, wiedzy osobistej, własnej tożsamości, ale pozostaje wiedza ogólna i zdolność uczenia się.
-Najczęściej - ustępuje szybko, nagle się cofa.
-Uwaga! Wyłączamy z tej grupy zaburzeń amnezję o podłożu organicznym i spowodowaną zmęczeniem, roztargnieniem.
*Fuga:
-Objawy jak wyżej, ale powiązane z pozornie celowymi wędrówkami czy podróżami.
-Okres podróży pokryty jest niepamięcią.
-Wyłączamy! Fugę po napadzie padaczkowym!
*Osłupienie dysocjacyjne:
-Może poprzedzać fugę dysocjacyjną.
-Brak ruchów dowolnych, brak naturalnych reakcji na bodźce otoczenia.
-Wyłączamy! m.in. osłupienie katatoniczne, osłupienie depresyjne!
-Brak kontaktu z otoczeniem (pozorne), odmowa przyjmowania posiłków, zanieczyszczanie się, mogą występować krótkotrwałe zaburzenia przytomności, ale przez większość czasu utrzymuje się napięcie mięśniowe, reakcje wegetatywne wskazują na stan przytomności chorego.
*Zaburzenia depersonalizacji:
-Trwałe lub powtarzające się doświadczenie odłączenia od własnych procesów psychicznych, od własnego ciała.
-W czasie trwania objawu nie zmienia się zdolność obserwowania rzeczywistości.
Odbiór bodźców jest zmieniony (np. nie wywołują emocji lęku, kontrola zachowania ograniczona).
*Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości:
-Inaczej nazwane osobowością mnogą lub zaburzeniami osobowości wielorakiej.
-U tego samego człowieka występują dwie lub więcej tożsamości.
-Funkcjonowanie w danej tożsamości możliwe jest dzięki pełnej amnezji funkcjonowania w innej.
-Patomechanizm: sposób radzenia sobie z traumatycznym stresem doświadczonym w dzieciństwie.
Popatrzeć do Seligmana, kurczę blade.
*Zespół Dansera:
-Dawniej zaliczany do tzw. psychoz więziennych.
-Zachowanie chorego nasuwa podejrzenie, że badany udaje, symuluje.
-Zachowanie jest niekonsekwentne, niezborne, często dziwaczne (np. mówienie bez związku).
-Proste czynności i zadania wykonywane są nieprawidłowo. Po chwili zadania trudniejsze wykonuje dobrze.
-Patomechanizm: falujące zaburzenia natężenia świadomości.
*Trans:
-Stan zawężonej świadomości.
-Odmienny stan świadomości.
-Człowiek może wykonywać czynności niekontrolowane przez świadomość.
-Ocena - pomiar elektroencefalogramem.
-Trans płytki - efekt działania halucynogenów.
-Bodźce zewnętrzne (np. rytmiczne dźwięki bębnów) mogą stać się czynnikiem spustowym.
-Nie należy tych stanów celowo wywoływać!!!
*Wcześniej…:
-W tradycyjnej psychopatologii omówione grupy zaburzeń (konwersyjne, dysocjacyjne) były określane mianem histerii konwersyjnej!
-Ich opis często przedstawiany był w pracach Z. Freuda.
-Omdlenia, amnezja, utarta czucia to typowe objawy, z którymi zwracali się pacjenci do Freuda.
*Specyfika zaburzenia:
Badania lekarskie nie wskazują na chorobę somatyczną lub neurologiczne zaburzenie.
Objawy „są kreowane” przez pacjenta. Zatem ich obraz jest odtworzeniem wyobrażeń pacjenta o zaburzeniu, a nie odzwierciedleniem objawów klinicznych.
Utrata funkcji zazwyczaj jest korzystna dla pacjenta, powoduje poprawę sytuacji, zaspokaja potrzeby,
*Przebieg:
-Krótkotrwały!
-Ustępują samoistnie po kilku tygodniach, nieraz nawet po kilku godzinach.
-Przebieg krótkotrwały szczególnie w przypadku pojawienia się objawów po wydarzeniu urazowym.
-Jeżeli jednak (szczególnie niedowłady i zaburzenia czucia) są skutkiem nierozwiązanych konfliktów emocjonalnych przebieg może mieć charakter przewlekły.
*Etiologia:
-Czynniki psychogenne:
sytuacje urazowe
konflikty interpersonalne i intrapsychiczne
-Nie można pominąć roli czynnika biologicznego!
*Biologia zaburzeń dysocjacyjnych:
-Według Teichera et al. (2002) wyjaśnieniem zaburzeń dysocjacyjnych są zmiany neurobiologiczne, które są następstwem wczesnego, przeżytego w dzieciństwie stresu i traumy.
-Autorzy nazwali swoją koncepcję „efektem kaskadowym” (cascade effect).
*Zapis EEG:
-Pacjenci diagnozowani jako chorujący na zaburzenia dysocjacyjne mają 5-10 razy częściej nieprawidłowości w zapisie EEG.
*Model kaskadowy:
Wczesna ekspozycja na stres aktywuje systemy odpowiedzi na stres i zmienia ich molekularną organizację, powodując że zmieniają one swoją wrażliwość i profil reakcji. Zmiany w różnych poziomach, szczególnie w związku z indukcją osi podwzgórze - przysadka - nadnercza.
W rozwijającym się mózgu pod wpływem hormonów stresu dokonują się zmiany w mielinizacji, programach śmierci komórek - usuwaniu zużytych komórek i powstawaniu nowych neuronów synaps.
Może to powodować zmniejszenie rozmiaru corpus callosum (spoidło wielkie) i osłabiać integrację obydwu półkul.
Trwałe rezultaty wczesnego stresu powodują:
redukcję rozwoju lewej półkuli
zmniejszenie integracji prawa/lewa półkula
zwiększenie wrażliwości układu limbicznego
(Komentarz: przypomnieć sobie skład układu limbicznego! / Nie wiecie co wchodzi w skład układu limbicznego? :> / Umieć wskazać przykładowe typy zmian - np. że następuje zmniejszenie rozmiaru corpus callosum, chlip chlip…)
Wszystkie te zmiany powodują wzrost podatności na neuropsychiatryczne zaburzenia, w tym także zaburzenia dysocjacyjne.
*Wg M. Teichera et al. (2002):
-Obszarem generującym stany dysocjacyjne, zgeneralizowany lęk i inne jest hipokamp (hippocampus - element układu limbicznego, drobna struktura nerwowa umieszczona w płacie skroniowym).
-Może on ulec uszkodzeniu na skutek silnego stresu.
-Mechanizm: przy aktywności wywołanej stresem osi podwzgórzowo - przysadkowo - nadnerczowej następuje wydzielanie m.in. kortyzolu, uszkadzającego hipokamp.
*Psychoterapia:
-Zaburzenia są interpretowane jako obrona przed lękiem.
-Stosuje się ogólnie uznane podejście psychoterapeutyczne.
-Zasady:
Pacjent chce zostać wyleczony.
Dotarcie do konfliktów i wydarzeń traumatycznych.
Przepracowanie problemów emocjonalnych pacjenta.
ZABURZEIA OBSESYJNO KOMPULSYJNE
*Plan wykładu:
Wstępna diagnoza.
Objawy zaburzeń.
Patomechanizm w świetle trzech różnych koncepcji teoretycznych.
Uwagi o psychoterapii zaburzenia.
*Próba testowa (z inwentarza podanego w „Psychopatologii” Seligmana):
Przeczytaj uważnie i zakreśl odpowiednio P (prawda) lub F (fałsz):
Czystość:
Nie dbam przesadnie o czystość.
Unikam podawania ręki przy powitaniu z obawy przed zarażeniem się.
Mogę bez wahania skorzystać z dobrze utrzymanych publicznych toalet.
Poranne mycie zabiera mi mnóstwo czasu.
Sprawdzanie:
Często muszę sprawdzić niektóre czynności (zakręcanie kranów, zamknięcie drzwi).
Nie czytam wiele razy własnych listów przed wysłaniem.
Często mam natrętne myśli i trudno mi się ich pozbyć.
Wątpliwości:
Mam bardzo rygorystyczne sumienie, zwykle mam wiele wątpliwości przy wykonywaniu codziennych zajęć.
Żadne z moich rodziców nie było bardzo surowe, gdy byłem dzieckiem.
Klucz
-Przyznajemy 1 punkt, gdy osoba:
Zaznaczyła P przy pytaniu 2. i 4. z serii pierwszej.
Zaznaczyła F przy pytaniu 1. i 3. z serii pierwszej.
-Przyznajemy 1 punkt, gdy osoba:
Zaznaczyła P przy pytaniach 1. i z 3. serii drugiej.
Zaznaczyła F przy pytaniu 2. z serii drugiej.
-Przyznajemy 1 punkt, gdy osoba:
Zaznaczyła P przy pytaniu 1. i 2. z serii trzeciej.
Zaznaczyła F przy pytaniu 3. z serii trzeciej.
*W klasyfikacji:
-W tradycyjnej psychopatologii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne były nazywane nerwicą natręctw albo nerwicą anankastyczną.
-W klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM IV i ICD-10 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne należą do zaburzeń lękowych.
-To oznacza, że są manifestacją nieuświadomionego (niejawnego) lęku.
*Dwa główne objawy - obsesje i kompulsje:
Obsesje:
-Natrętne myśli, uciążliwe, nieracjonalne, nie mające uzasadnienia w okolicznościach zewnętrznych.
-Treść najczęściej dotyczy:
zachowania agresywnego
wyobrażeń seksualnych
treści bluźnierczych
-Powodują dyskomfort psychiczny, lęk, poczucie zawstydzenia.
-Pomimo świadomych wysiłków trudno usunąć je ze świadomości.
-Pacjent zdaje sobie sprawę z ich nieracjonalności, ale jest bezradny wobec objawu.
Kompulsje:
-Czynności przymusowe.
-Powtarzające się zachowania zewnętrzne lub czynności psychiczne wykonywane w określonym porządku wg stałego rytuału.
-Czynnik spustowy - sytuacja zewnętrzna lub wyobrażenie, natrętna myśl.
-Pacjent zdaje sobie sprawę z ich bezsensowności, ale wykonuje te czynności, żeby pozbyć się dyskomfortu, lęku.
-Przykładowe czynności: mycie rąk, sprzątanie, układanie, powtarzanie w myśli, liczenie, sprawdzanie, okrążanie, omijanie np. miejsca łączenia się płytek na chodniku itp.
*Przeżywanie objawów:
-Objawy przeżywane są jako cierpienie, jako „obce ciało”.
-Inaczej jest w przypadku osobowości obsesyjno-kompulsyjnej, charakteryzującej się pedanterią, sumiennością, drobiazgowością.
-Osobowość obsesyjno-kompulsyjna jest typowym „człowiekiem roli”, akceptującym siebie, przesadnie dbającym o ład i porządek. Stanowi wsparcie dla szefa, ale bywa trudny jak członek rodziny i szef.
*Patomechanizm:
-Podejście Psychodynamiczne:
Objawy natręctw myślowych są interpretowane jako obrona ego przed napływem myśli, których treść byłaby jeszcze bardziej lękotwórcza.
Mechanizmy obronne: przemieszczanie i symbolizacja.
Kompulsje - towarzyszą natrętnym myślom, więc można wyjaśnić je tymi samymi mechanizmami..
Przykład: ablutomania (jako kompulsja) i obsesja brudu oraz zagrożenia chorobą.
Jeżeli dotyczą dziwacznych czynności jako pojedynczych objawów - ich wykonywanie odsuwa w cień główny problem emocjonalny i „pozwala” symbolicznie go rozwiązać.
(Komentarz: z doświadczeń Pani Dr i czytanej przez nią literatury - nie wolno pomijać uwarunkowania neurobiologicznego!)
*Wyjaśnienie neurobiologiczne:
-Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne częściej niż w ogólnej populacji występują po urazach czaszkowo-mózgowych i przy różnych schorzeniach neurologicznych (padaczka, stany po infekcji mózgu) i współwystępują z innymi problemami neuropsychiatrycznymi np. choroba tikową.
*Obraz mózgu:
-Stwierdzono zwiększoną aktywność obszarów mózgowych odpowiedzialnych za selekcję informacji (odrzucanie nieistotnych komunikatów).
-Chodzi tu głownie o obszar oczodołowy kory mózgowej, wzgórze i jądro ogoniaste (układ kora - prążkowie - wzgórze).
*Terapia farmakologiczna:
-U wielu pacjentów leki obniżające poziom lęku i antydepresanty hamujące zakłócenia w aktywności serotoniny zmniejszają objawy.
-Udowodniono m. in. skuteczność anafranilu (klomipraminy) i prozacu (fluoksetyny) w leczeniu zespołu.
*Uwagi o psychoterapii:
Podejście psychoanalityczne:
Wypracowanie wglądu w konflikt emocjonalny.
Podejście behawioralne:
Ekspozycja - np. przy ablutomanii pacjent brudzi sobie ręce.
Rola terapeuty: powstrzymywanie pacjenta od umycia rąk.
*We wszystkich zaburzeniach lękowych…:
-Wskazania:
Relaksacja, np. trening autogenny Schulza.
Autorefleksja - rozpoznawanie siebie (co mnie tak naprawdę dręczy, co mi przeszkadza, do czego dążę).
Uporządkowanie relacji z osobami bliskimi - nie ma złych ludzi, są tylko złe postępki! Postawy zawsze można przeformułować - a to ułatwia współżycie, nienawiść powoduje zaburzenia emocjonalne!
Spójny system wartości nadrzędnych (poczucie koherencji) - co właściwie w życiu chcę robić, jaką postawę przyjąć wobec siebie i wobec innych, jak widzę siebie za 30 lat, jak planuję swoje życie.
(Komentarz: i tak przerobiliśmy tylko 1/10 część psychologii klinicznej, ułahaha! )