Poznań, dnia .......................

Imię i Nazwisko ....................................................

Wydział ……………………………..

Kierunek: ……………………………

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu .....................................................

Dziekan

Wydziału ………………………………..…

……………………………………..……….

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na przystąpienie do egzaminu komisyjnego w roku akademickim 200....... / 200........, sesja zimowa /letnia.

Uzasadnienie :..................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Brak stosownego zaliczenia / egzaminu ^∗ :

Przedmiot .............................................................................................................................................................

Wykładowca .........................................................................................................................................................

Z poważaniem

................................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja :

1. Wyrażam zgodę. Termin uzupełnienia zaległości do dnia..........................................................................

1. Nie wyrażam zgody . Uzasadnienie

................................

^{data, podpis Dziekana}

^{*niepotrzebne skreślić}

^{Potwierdzam odbiór kopii podania........................................., dnia.....................................}

---