CHOROBY UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO- cz.1
dr n.med Piotr Janik
Parkinsonizm - klasyfikacja:
parkinsonizm pierwotny: choroba Parkinsona - 75% zespołów parkinsonowskich
parkinsonizm objawowy (wtórny) - 10%: po zapalenie mózgu, polekowy, w przebiegu wodogłowia normotensyjnego, guza mózgu, po niedotleniu mózgu, toksyczny, pourazowy, naczyniowy
parkinsonizm-plus (parkinsonizm atypowy) - 15%: zanik wieloukładowy (MSA), postępujące porażenie nadjądrowe (PSP), choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy'ego, zwyrodnienie korowo-podstawne
dziedziczne choroby zwyrodnieniowe - choroba Wilsona; choroba Huntingtona
Choroba Parkinsona
Definicja: Postępujące schorzenie układu pozapiramidowego polegające na zaniku komórek istoty czarnej produkujących dopaminę oraz obecności ciał Lewy'ego w badaniu histopatologicznym
Epidemiologia: Początek choroby ok. 55 rż (40-70). Częstość występowania wynosi 160/100 tys. osób i wzrasta z wiekiem: w 70 rż: 550 / 100 tys. Liczba chorych w Polsce: 60 - 80 000. Częściej chorują mężczyźni (1,5:1). Zachorowalność wynosi 5-16 nowych przypadków/100 000 osób w ciągu roku.
Etiologia: nieznana.
Objawy kliniczne:
- spowolnienie ruchów, drżenie rąk, rzadziej stóp, sztywność mięśniowa, niestabilność postawy ciała i chodu (zaburzenia postawy), pochylona sylwetka ciała, objaw przymrożenia (freezing - niemożność wykonania pierwszego kroku)
trudności w wykonywaniu codziennych czynności (mycie, jedzenie), trudności w obracaniu się w łóżku z boku na bok i podnoszeniu się z krzesła, twarz maskowata, rzadkie mruganie, mowa cicha i niewyraźna, mikrografia, zaburzenia chodu (chód jest wolny, drobnymi krokami, pociąganie nogami, szuranie stopami, brak balansowania rękoma przy chodzeniu) są przejawami spowolnienia ruchowego.
objawy uszkodzenia układu autonomicznego (zaparcia, ślinotok, wzmożona potliwość, zaburzenia w oddawaniu moczu i potencji, hipotonia ortostatyczna, dysfagia),
Ból, depresja, otępienie, zmęczenie
Rozpoznanie:
Wyłącznie kliniczne, kryteria diagnostyczne obejmują spowolnienie ruchowe oraz przynajmniej jeden z następujących objawów: drżenie spoczynkowe (4-6 Hz), sztywność mięśniowa, zaburzenia postawy ciała.
Dodatkowe kryteria: zazwyczaj jednostronny początek, dobra odpowiedź na lewodopę, postępujący przebieg, dyskinezy po lewodopie po kilku latach jej stosowania
Badania dodatkowe:
Badania neuroobrazowe (TK, MR głowy) wykonywane są w celu wykluczenia innych przyczyn parkinsonizmu. W idiopatycznej chorobie Parkinsona są one prawidłowe. Rozpoznanie choroby, przy obecności objawów klinicznych, potwierdza PET z użyciem fluorodopy wykazujący zmniejszony jej wychwyt w prążkowiu. Badanie nie jest w Polsce dostępne a na świecie nie wykonywane rutynowo.
Różnicowanie:
Parkinsonizm atypowy: symetryczne objawy, drżenie nie występuje lub jest nietypowe dla choroby Parkinsona, brak (lub słaba i przemijająca) odpowiedzi na lewodopę, wczesne wystąpienie zaburzeń postawy ciała i objawów autonomicznych, obecność zaburzeń gałkoruchowych, objawów móżdżkowych, otępienia na początku choroby, mioklonii, zaburzeń korowych czucia.
Parkinsonizm objawowy: wywiad w kierunku przebytych chorób, stosowanych leków, narażenia na czynniki toksyczne. Parkinsonizm ograniczony do kończyn dolnych jest typowy dla zespołu Hakima i naczyniowego uszkodzenia mózgu.
Drżenie samoistne: występuje drżenie pozycyjne rąk i głowy o typie przeczenia lub potakiwania (w chorobie Parkinsona dominuje drżenie spoczynkowe, nie ma drżenia głowy); nie ma spowolnienia ruchowego, sztywności mięśni, zaburzeń postawy ciała.
Leczenie:
Przyczynowe: nie istnieje
Objawowe:
Leki dopaminergiczne
Lewodopa: stosowana jest z karbidopą (Sinemet, Nakom) lub benserazydem (Madopar); lek o najsilniejszym działaniu objawowym, bardzo dobrze zmniejsza spowolnienie i sztywność mięśni, mniej skuteczny na drżenie; powikłania odległe: fluktuacje ruchowe, dyskinezy pląsawicze i dystoniczne, objawy psychotyczne.
Agoniści dopaminy - ropinirol, pramipeksol, apomorfina, rotygotyna, bromokryptyna, pirybedil, lizuryd, pergoli; stymulują bezpośrednio receptor dopaminowy w prążkowiu.
Leki nie-dopaminergiczne
Inhibitory MAO-B (monoaminooksydaza B) - selegilina, rasagilina; hamują metabolizm lewodopy
Inhibitory COMT (katecholo-tleno-metylo-transferazy) - entakapon, tolkapon. hamują metabolizm lewodopy; stosowana zawsze razem z lewodopą
Leki antycholinergiczne (triheksyfenidyl, biperiden, pridinol) - zmniejszają głównie drżenie. Stosowane u chorych do 65-70 rż.
Amantadyna - posiada działanie dopaminergiczne i antyglutaminowe; działa słabo na wszystkie objawy parkinsonowskie, skuteczna w leczeniu dyskinez polekowych
Leczenie operacyjne - głęboka stymulacja mózgu (DBS), implantacja elektrod do jądra niskowzgórzowego lub gałki bladej (gdy dominują ciężkie fluktuacje ruchowe i dyskinezy polekowe) lub wzgórza (jeśli dominuje drżenie nie reagujące na leczenie). Leczenie operacyjne polecane jest u chorych <70rż, gdy leczenie farmakologiczne nie kontroluje objawów ruchowych przy nieobecności otępienia, depresji, zaburzeń psychotycznych, zaawansowanych zmian naczyniowych w mózgu
Rehabilitacja
Strategie leczenia: Leki dopaminergiczne wykazują znacznie silniejsze działanie objawowe niż niedopaminergiczne. Nie wiadomo czy należy rozpoczynać leczenie objawowe w momencie rozponania choroby czy czekać aż objawy będą wpływać na codzienne czynności życiowe. Gdy objawy choroby nie są zbyt nasilone rozpoczyna się terapię lekiem niedopaminergicznym, gdy pojawiają się zaburzenia chodu, praca zawodowa jest zagrożona lub objawy istotnie ograniczają codzienne życie wprowadza się lek dopaminergiczny. U chorych < 60rż rozpoczyna się zazwyczaj od agonisty dopaminy, u osób starszych od lewodopy.
3