protokół przesłuchania świadka, protokoły

………………………..…....

(pieczęć pracodawcy)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA

świadka

Dnia ................................ w ………….......…...…………………… o godz. ……….…...

(data czynności) (miejscowość)

zespół powypadkowy powołany przez ..………….........................................................

..……………….........................................................………………………………………

w składzie: ........................................................................……………..……….............

..................................................................…………………..………..............

do zbadania wypadku zaistniałego w ...........…........................... w dniu .....................

(miejscowość) (data)

o godz. .................. .

przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze świadka

1. Imię i nazwisko: .........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................................

3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................

(kod pocztowy) (miejscowość) (ulica, nr domu)

4. Miejsce zatrudnienia: ................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

..………………..................................................………………………....…………………

5. Stosunek do stron postępowania (pracodawcy, poszkodowanego): ........................

6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość świadka: .................................................................................................... .

7. PESEL .................................................................................................................... .

Pouczenie

Świadka uprzedzono o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1-3 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego zeznania lub zatajenie prawdy.

Świadek stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o tej odpowiedzialności i pouczono o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania administracyjnego).

………………………………

(podpis świadka)

Świadek zeznaje:

........................................................................................................................................

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu:

........................................................................................................................................

Na tym protokół zakończono dnia ............................................. o godz. ......................

(rok, miesiąc, dzień)

który po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*⁾, jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.

...................................................................

............................................. ................................................................

(podpis świadka) (podpisy członków zespołu powypadkowego)

*) niepotrzebne skreślić

Wyszukiwarka