0022 - WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI, DOKUMENTY BHP(1)


............................, dnia ................................

........................................................

(wnioskodawca)

........................................................

(adres)

........................................................ Urząd Dozoru Technicznego

Oddział w ..............................................

0x08 graphic
.................................................................

.................................................................

WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)

  1. Imię i nazwisko (litery drukowane) ................................................................................................

  2. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................................

  3. Nr PESEL .….................................................................................................................................

  4. Adres stałego zamieszkania ...........................................................................................................

  5. Wykształcenie ................................................................................................................................

  6. Przebieg praktyki zawodowej ....................................................................................................... .........................................................................................................................................................

  7. Miejsce pracy i adres pracodawcy .................................................................................................

  8. Zawód wykonywany ......................................................................................................................

  9. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne:

a) obsługi .........................................................................................................................................

b) konserwacji .................................................................................................................................

c) inne ..............................................................................................................................................

10. Wskazanie zakładu, w którym będzie możliwe przeprowadzenie egzaminu ..............................................................................................................................................

Potwierdzam podane wyżej dane i załączam dowód opłaty za sprawdzenie kwalifikacji.

.................................................................

(podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Dozoru Technicznego, z siedzibą w Warszawie przy ulicy Szczęśliwickiej 34, dla celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz. U. Nr 79, poz. 849).

.................................., dnia ....................... ........................................... ..........................................

(miejscowość, data) (imię i nazwisko) (podpis)

WYPEŁNIA UDT

Wniosek znak: ...........................



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
0005 - Wniosek o przeprowadzenie procesu, DOKUMENTY BHP(1)
Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji w zakresie obsługi urządzeń, instalacji i sieci
PROTOKÓŁ SPRAWDZENIA KWALIFIKACJI KIEROWCY WÓZKA JEZDNIOWEGO, DOKUMENTY BHP(1)
0012 - WNIOSEK, DOKUMENTY BHP(1)
0001- Wniosek o przeprowadzenie procesu certyfikacji systemu jakości wytwórcy, DOKUMENTY BHP(1)
0015 - WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ODBIORCZEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO, DOKUMENTY BHP(1)
0017 - PROTOKÓŁ SPRAWDZENIA WIADOMOŚCI WYMAGANYCH, DOKUMENTY BHP(1)
0013 - wniosek O SKREŚLENIE URZĄDZENIA Z EWIDENCJI, DOKUMENTY BHP(1)
WNIOSEK O UPRAWNIANIE, DOKUMENTY BHP(1)
0003 -Wniosek o przeprowadzenie oceny zgodności, DOKUMENTY BHP(1)
0002 - WNIOSEK o przeprowadzenie certyfikacji wyrobów, DOKUMENTY BHP(1)
protokol sprawdzenie kwalifikacji kierowcy wozka, BHP
karta szkolenia wstepnego, DOKUMENTY BHP(1)
instrukcja dezynfekcji wody 3 (1), Dokumenty BHP, Instrukcje
ocena ryzyka sprzątaczka, Dokumenty BHP, BHP
BIOZ WZORCOWY, DOKUMENTY BHP(1)
AKTA, DOKUMENTACJA BHP

więcej podobnych podstron