Podział środków zwiotczających ze względu na mechanizm działania.

„D” - środki depolaryzacyjne

• To agoniści receptora cholinergicznego.

• Zwiotczenie zawsze poprzedzone drżeniami pęczkowymi uogólnionymi (↑ K⁺ w surowicy, bóle mm.poprzecznie prążkowanych).

• Stąd konieczność stosowania prekuraryzacji.

„ND” - środki niedepolaryzacyjne

• To środki współzawodniczące z Ach o receptory cholinergiczne płytki końcowe, stąd ich określenie „kompetycyjne”.

• Nie powodują drżeń pęczkowych tzn. nie posiadają aktywności wewnętrznej.

Punkty uchwytu środków „ND”.

1/ receptor presynaptyczny ⇒ odpowiada za pobudzanie włókien mięśniowych do skurczu (wymaga ↓ dawek środków „ND” ale potrzeba ↑czasu na jego zablokowanie)

2/ receptor postsynaptyczny ⇒ odpowiada za utrzymanie napięcia mięśniowego (blokada zależna od dawki środka „ND” i występuje szybciej)

3/ receptory cholinergiczne innych narządów np. mięśnia sercowego ⇒

odpowiadają za objawy uboczne środków „ND”

4/ receptory ukł.autonomicznego ⇒

Zalety środków „ND” (= te zalety to zarazem wady środków „D”)

Nie powodują:

1. Drżeń pęczkowych mm.poprzecznie prążkowanych (efekt depolaryzacji).

2. Bólów mięśniowych pooperacyjnych.

3. Wzrostu poziomu K⁺ w surowicy.

4. Odczynów alergicznych.

5. Wzrostu ciśnienia śródgałkowego.

6. Wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

7. Nie wywołują hipertermii złośliwej u pacjentów predysponowanych.

8. Metabolizm w znacznym stopniu niezależny od stężenia osoczowych pseudocholinesteraz osoczowych.

9. Nie wymagają stosowania prekuraryzacji.

10. Nie wywołują bloku II fazy.

Blok II fazy=mieszany=podwójny tzn :

długotrwałe stosowanie w ↑ dawkach Sukcynylocholiny-HCl zmienia blok „D” na „ND”, który trwa zwykle tyle co

blok „ND”. Max. dawka chlorsukcynylocholiny-HCl : 500mg.

P-wskazania do intubacji Sukcynylocholiną-HCl.

• Choroby narządu wzroku (przebiegające ze wzrostem ciśnienia śródgałkowego).

• Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.

• Obniżenie poziomu pseudocholinesteraz osoczowych.

• Pacjenci ciężko oparzeni (do 6 mc-y od urazu).

• Uraz rdzenia kręgowego z paraplegią.

• Osobnicy o wysokim stopniu zagrożenia hipertermią złośliwą.

• Stany chorobowe z towarzyszącym ↑ K⁺ w surowicy.

• Znieczulenia dzieci.

Zalety środków „D” :

• Osiągnięcie warunków do intubacji w 60 sek. od podania chlorsukcynylocholiny-HCl w dawce 1,5mg/kg cc z prekuraryzacją.

! Intubację w 60sek. osiągniesz również przy pomocy :

rokuronium (Esmeron)

rapakuronium (Raplon)

Czynniki modyfikujące początek działania „ND”.

1. dawka leku

2. prędkość podania i.v.

3. przepłukanie kaniuli solą fizjologiczną po iniekcji

4. stan wydolności układu krążenia

5. zastosowany „priming”

! Początek działania to czas od zakończenia iniekcji środkówND do pierwszych klinicznych objawów kuraryzacji.

! Czas indukcji to czas od zakończenia iniekcji środkówND do osiągnięcia supresji umożliwiającej bezpieczną i atraumatyczną intubację (T₁ ≥ 75%).

Prekuraryzacja - stosowana przy środkach „D” dla uniknęcia drżeń pęczkowych.

„Priming” - stosowany przy środkach „ND” - w 60-70% skróca czasu indukcji co ↑ bezpieczeństwo w wielu przypadkach np. zagrożenia regurgitacją (miwakurium).

Prekuraryzacja a priming :

• podobna wielkość dawki (zależna od użytego środka)

• inny czas oczekiwania na podanie drugiej dawki (prekuraryzacja ok. 3-5 min., „priming” ok. 30-45 sek.)

• inny cel - prekuraryzacja ⇒ zniesienie drżeń pęczkowych

„priming”⇒ przyśpieszenie efektu zwiotczenia

Podział środków „ND” ze względu na czas działania.

Krótki < 20 min.	Średni ∼ 30 min.	Długi >∼ 1 godziny
Sukcynylocholina -HCl Miwakurium (Mivacron) Rapakuronium (Raplon) Galamina (Flaxedil)	Rokuronium (Esmeron) Wekuronium (Norcuron) Cis-atrakurium (Nimbex) Atrakurium (Tracrium)	Pankuronium (Pavulon) Pipekuronium (Arduan) Doksakurium D-tubokuraryna (Curarin) Alkuronium (Alloferyna)

Esmeron

Raplon ⇒ intubacja możliwa w 60 sek.

Sukcynylocholina-HCl

Nimbex ⇒intubacja możliwa w 90 sek.(w dawce 0,2mg/kg cc)

!Czas działania - czas od uzyskania supresji ∼ 100% (90%) do powrotu T1=25% przewodnictwa.

Podział środków „ND” ze względu na budowę.

Pochodne aminosteroidowe	Pochodne benzylizochinolonu
Pankuronium Pipekuronium Rapakuronium Rokuronium Wekuronium	Miwakurium Doksakurium Cis-atrakurium Atrakurium

Czynniki wydłużające czas działania środków „ND” bez objawów kumulacji.

1. Szybka dawka i.v. jednorazowa (+ przepłukanie kroplówką lub bolusem 20-50 ml 0,9%NaCl)

2. Dawki podtrzymujące ½ -¹/₄ ED 90

3. Ciągły wlew i.v. (tylko dla leków o średnim czasie działania, bo brak kumulacji i szybki jest czas powrotu przewodnictwa n-m).

4. Stosowanie wszystkich wziewnych anestetyków (↑ enfluran,↓ halotan).

!Czas powrotu to czas powrotu przewodnictwa od T₁=25% do T₁=80-90%.

!ED 90 to minimalna dawka środka „ND” zapewniająca odpowiedni stopień supresji tj. T₁=90%.

Kryteria oceny powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

1/ Obserwacja kliniczna

• unoszenie i utrzymanie głowy ≥ 5 sek.

• wysuwanie języka na polecenie

• kaszel

• przełykanie śliny

• ruchy kończyn swobodne

• uścisk dłoni

2/ Neurostymulator nerwów obwodowych

• współczynnik TOF ≥ 0,9

• ocena wzrokowa i dotykowa odpowiedzi na stymulację

3/ Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• TOF Guard

• TOF Watch (T₁ ≥ 75-80-85%)

Wpływ na blokadę nerwowo-mięśniową spowodowaną środkami „ND” innych substancji i stanów.

1/ Anestetyki wziewne, analgetyki, antybiotyki (klindamycyna, aminoglikozydy, tetracykliny, polipeptydy, linkomycyna)=

↑ blok n-m (nasilają).

2/ Temperatura ciała - ↓ temperatury to ↑ blok n-m (wydłużenie).

3/ Zaburzenia elektrolitowe

↑ K⁺ ⇒ ↓ bloku n-m

↓ K⁺ ⇒ ↑ bloku n-m

↑ Na⁺⇒↑ bloku n-m

↓ Na⁺⇒ ↓ bloku n-m

4/ Blokery rec.β i kanałów Ca⁺² (wydłużenie bloku)

5/ R.K.Z. - kwasica uogólniona i mięśniowa ⇒ ↑ blok n-m

zasadowica ⇒ ↓ blok n-m

6/ Nadwrażliwość i uczulenie na środki „ND”.

7/ Alkoholizm i inne uzależnienia chemiczne.

8/ Schorzenia nerwowo-mięśniowe, układu kostno-stawowego, neurologiczne i psychiatryczne.

9/ Niewydolność i dysfunkcja wątroby i nerek.

10/ Otyłość > 30% (BMI≥35kg/m²).

11/ Leki : fenytoina, karbamazepina, prokainamid, lignokaina, metronidazol, trimetafan.

Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej.

Samoistne	Środki odwracające blok
- korzystne przy współczesnych środkach o średnim i krótkim czasie działania - oraz monitorowaniu przewodnictwa n-m - unika się niekorzystnego działania środków antycholinergicznych i inhibitorów acetylocholinesterazy	- powinny mieć taki sam początek i czas działania, np. prostygmina + glikopironium - w Polsce prostygmina + atropina w stosunku 2:1 podane jednocześnie i.v.

Noworodki; niemowlaki do 3 mc-a ż. a środki „ND”.

1/ ↑ reaktywności płytki na środki „ND”

2/ ↑ wrażliwość na środki „ND”

3/ ↓ margines bezpieczeństwa

4/ ↓ eliminacja

5/ szybszy początek działania

6/ ↑ siły działania

7/ spowolnienie ustępowania bloku

Dzieci > 1 r.ż.

- ↑ dawka konieczna

- szybszy początek

- ↓ czas działania

- ↑ ustępowanie bloku

Wpływ środków „ND” i „D” na układ krążenia.

1/ Bezpośredni (odruchy, inne zaburzenia)

A. ↑ BP ↑ HR / pankuronium, galamina

B. ↓ BP ↑ HR / d-tubokuraryna, metokuryna, alkuronium

C. ↓ HR / sukcynylocholina-HCl

D. Arytmie / sukcynylocholina-HCl

2/ Pośredni (poprzez uwalnianie histaminy) np. (↓ BP, ↑ HR) d-tubokuraryna, atrakurium, metokuryna i inne.

3/ Bez wpływu (znaczącego klinicznie) : wekuronium, rokuronium, cis-atrakurium.

Mechanizmy wpływu na krążenie.

1/ Blokada zwojów współczulnych (d-tubokuraryna)

2/ Depresja n.X =działanie wagolityczne (pankuronium)

3/ Pobudzenie n.X=działanie wagomimetyczne (sukcynylocholina-HCl)

4/ Blokada receptorów muskarynowych cholinergiczych w sercu

5/ Wpływ na wychwyt zwrotny NA (pankuronium)

6/ Uwalnianie histaminy ⇒ reakcje anafilaktyczne, wszystkie leki poza :

rokuronium

cis-atrakurium

wekuronium

pankuronium

7/ Reakcje anafilaktoidalne (rzekomoanafilaktyczne) tzn. bez udziału układu immunologicznego

Normy histaminy :

1ng/ml

3-5ng/ml ⇒ objawy uwalniania histaminy

> 10ng/ml ⇒ wstrząs

Ocena skuteczności intubacyjnej środków „ND”.

Skala Krieg'a.

Laryngoskopia	Pkt. 1 2 3 4	Struny głosowe i nagłośnia dobrze widoczne Dość dobra Trudna Niemożliwa	m.żwacz
Struny głosowe	1 2 3 4	Rozwarte Ruchome Stykają się Zamknięte	mm.krtani i gardła
Odruch kaszlowy	1 2 3 4	Brak Ruch przepony Lekki Silny	Przepona

Punktacja :

Punkty	Warunki intubacyjne
3-4 5-6 8-10 10-12	Doskonałe Dobre Słabe Złe

Szybkość narastania i ustępowania bloku nerwowo-mięśniowego.

mm. oddechowe, przepona i m. okrężny oka i ust

mm. krtani

mm. dłoni, m. żwacz

Przy doskonałych mm. głowy, szyi i oczu Zabezpieczenie przed

warunkach intubacji

⇒ ruchy przepony mm. gardła depresją oddychania

Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

Cel zwiotczenia : 1/ ↓napięcia mięśni w polu operacyjnym 2/ ↓ odruchów 3/ ↓ dowolnej aktywności ruchowej 4/ ↓ zużycia innych leków 5/ ↑ komfortu i bezpieczeństwa	Znaczenie monitorowania : 1/ odpowiedni stopień blokady do intubacji 2/ odpowiedni stopień blokady chirurgicznej 3/ odpowiedni stopień powrotu przewodnictwa 4/ ↓ kosztów (zużycie leku) 5/ bezpieczeństwo pacjenta	Miejsce oceny : 1/ m.przywodziciel kciuka (n.łokciowy) 2/ m.zginacz palucha (n.piszczelowy tylny) 3/ m.okrężny oka i ust (n.twarzowy)
Aparatura : 1/ stymulator nerwów obwodowych 2/ TOF Watch 3/ TOF Guard	Uwagi : Standardowe u pacjentów patologicznie otyłych i w wielu innych schorzeniach z nadreaktywnością na środki „ND”	Uwagi : Najczęśniej stosowane miejsce ocenu pkt. 1/. Najdokładniejsza ocena pkt. 3/.

Metody i opcje stymulacji nerowo-mięśniowej.

ST	TOF	TET	DBS	PTC
Stymulacja pojedynczym impulsem Bodziec supramaksymalny Częstotliwość 1-0,1 Hz Natężenie 20-30 mA Zastosowanie : 1/ lokalizacja nerwu obwodowego 2/ ocena blokady nerwowo-mięśniowej (intubacja)	Ciąg czterech impulsów Bodźce supra- i maksymalne Częstotliwość 2 Hz Czas co 12-15sek. Zastosowanie: 1/ocena warunków do intubacji 2/ ocena stopnia blokady śródoperacyjnej	Stymulacja tężcowa Zastosowanie: 1/ocena powrotu przewodnictwa	Stymulacja podwójną salwą Zastosowanie: 1/zbliżone do TOF	Liczba potężcowa związana z torowaniem potężcowym. Zastosowanie: 1/ocena poziomu głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej (czulsza od TOF)

TOF/ST→PTC→TOF→TOF/DBS

Współczesne godne uwagi środki „ND”

Atrakurium Tracrium	Cis-atrackurium Nimbex	Wekuronium Norkuron	Rokuronium Esmeron	Miwakurium Mivacron	Rapakuronium Raplon
	√	√	√		√

1

20

---