Poznań, dnia ...24.02.2011 rok.

……Monika Depta……………………………………… ……………6………

Imię i nazwisko nr albumu

…fizjoterapia ……2……… ……III……….. ………NS…………

kierunek rok semestr tryb

Adres korespondencyjny:

…ul. Obornicka 9 ……………

Nazwa ulicy

…64-600 Kowanówko …

Kod pocztowy miejscowość

PODANIE

Do Dziekana

Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii

w Poznaniu

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zgodę na przystąpienie do :

□ drugiego zaliczenia poprawkowego (50,00 zł)

□ drugiego egzaminu poprawkowego (100,00 zł)

Z przedmiotu : Fizjologia człowieka z elementami fizjologii wysiłku

Wykładowca …prof. dr hab. Krutki Piotr ……………………………..…………………

………………………………………………………………………………………………………………….…………

Załączniki: □ ksero dowodu wpłaty w wysokości …200. zł - według Zarządzenia Kanclerza Nr6/2009/2010

Z poważaniem

Wpłynęło dnia Podpis przyjmującego

Decyzja

Poznań, dnia . ……………………………………

PODPIS

---