............................................................ ..............................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

............................................................

(data i miejsce urodzenia)

.............................................................

(imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki)

.............................................................

(miejsce zamieszkania)

............................................................

(nr PESEL)

............................................................

(seria i nr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy

wydany)

WIELKOPOLSKI KOMENDANT

WOJEWÓDZKI POLICJI

W POZNANIU

Proszę o wydanie zaświadczenia na kupno............... (ilość sztuk) broni palnej (bojowej, gazowej, myśliwskiej, sportowej*) w celu..................................................................................

Uzasadnienie podania:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Aktualnie posiadam pozwolenie na broń seria…......nr……….....……..wydane w dniu …………..........…. Przez Komendanta Wojewódzkiego Policji w…....................……………..

Posiadam również następujące sztuki broni (wymienić jakie, podając serię i nr broni oraz kaliber)

1)…………………………………..

2)…………………………………..

3)…………………………………..

..............................................................

(podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić

---