Toksykologia w medycynie ratunkowej

Badania dodatkowe w ostrym zatruciu:

• biochemia: elektrolity, glukoza , mocznik, kreatynina.

• analiza gazometrii tętniczej

• luka anionowa, osmolarność osocza

• badanie moczu; analiza osadu moczu ma szczególne znaczenie w przypadku zatrucia glikolem etylenowym

• w przypadku zatruci tlenkiem węgla - stężenie karboksyhemoglobiny

• w celu oceny uszkodzenia funkcji komórki wątrobowej należy oznaczyć we krwi wskaźnik protrombinowy, aktywność aminotransferaz ( przede wszystkim ALAT ) oraz stężeni bilirubiny.

• należy określić stężenie acetaminofenu i salicylanów w każdym przypadku zatrucia tymi substancjami

• należy starać się o możliwość wykonania w trybie pilnym specyficznych analiz ilościowych następujących substancji: metanolu, glikolu etylenowego, alkoholu izopropylowego, żelaza, teofiliny, litu, digoksyny, fenytoiny, fenobarbitalu i karbamazepiny

• zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej mogą być przydatne w przypadku podejrzenia połknięcia substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich, takich jak: wodzian chloralu, przemycane woreczki z narkotykiem, wapń, węglowodory chlorowane, metale ciężkie ( np. arszenik, ołów ), żelazo, jodki, fenotiazyny, potas, tabletki powlekane ( wchłaniające się w jelitach ), tabletki wolno uwalniające się, rozpuszczalniki.

Zespoły objawów.

W przypadku zatrucia należy postarać się dociec, czy objawy pasują do któregoś z podanych w tabeli zespołów, tak zwanych toksykodromów.

ZESPÓŁ	SUBSTANCJE TOKSYCZNE	OBJAWY KLINICZNE	POSTĘPOWANIE
Antycholinergiczny	Przeciwhistaminowe,spazmolityczne, atropina, benztropina, leki przeciwparkinsonowskie, przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, nasenne	Tachykardia, tachypnoë, nadciśnienie, hipertermia, napady drgawkowe, omamy, delirium, myadriasis, zaczerwienienie skóry, pragnienie , zahamowanie perystaltyki jelit, zatrzymanie moczu	Płyny dożylnie (i.v.), benzodiazepiny (lorazepam 1-2 mg i.v. albo i.m. co 10 min.), leki przeciwgorączkowe, fizostygmina 1-2 mg i.v. (0,5 mg u dzieci) w przypadku drgawek lub opornych dysrytmii
Sympatomimetyczny	Kokaina, amfetamina, PCP, LSD, fenylpropanolamina	Pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, drgawki, nadciśnienie, tachykardia, myadriasis, drżenia mięśniowe, potliwość	Płyny i.v., benzodiazepiny (lorazepam 1-2 mg i.v. albo i.m. co 10 min.)
Cholinergiczny	Fosforany organiczne, karbamaty, edrfonium, grzyby, pilokarpina	Mimowolne oddanie moczu i stolca, miosis, bradykardia, skurcz oskrzeli, wymioty, łzawienie, drgawki, zaśluzowanie, ślinotok	Atropina 2 mg i.v. (0,05 mg/kg u dzieci) co 10 min. aż do zatrzymania sekrecji z drzewa oskrzelowego; pralidoksym 1 g i.v. w przypadku zatrucia środkami fosforoorganicznymi
Opioidowy	Heroina, morfina, kodeina, propoksyfen, difenoksylat, meperydyna, benzodiazepiny, barbiturany, alkohol, wodzian chloralu	Hipowentylacja, depresja ośrodkowego układu nerwowego, miosis (w przypadku większości opioidów z wyjątkiem meperedyny i defenoksylatu, niedociśnienie	Tlenoterapia i wspomaganie oddechu, płyny i.v., nalokson 0,4-2 mg i.v./s.c./i.m./i.t. w przypadku przedawkowania opioidów, mniejsze dawki i ostrożnie u wieloletnich narkomanów; flumazenil 1-3 mg i.v. (20-30 mg/kg/dawkę u dzieci) w zagrażającym życiu izolowanym zatruciu benzodiazepinami
Odstawienia substancji powodującej uzależnienie	Alkohol, opioidy, barbiturany, wodzian chloralu	Tachykardia, biegunka, wymioty, myadriasis, piloerekcja, łzawienie, ziewanie, pobudzenie, drgawki	Benzodiazepiny (lorazepam 1-2 mg i.v. albo i.m. co 10 min.), neuroleptyki (droperidol 2,5-5,0 mg i.v. lub i.m. co 5-10 min)
Serotoninowy	Fluksetyna, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina	Zaburzenia neurologiczne (pobudzenie, splątanie, drgawki), pobudzenie układu autonomicznego (hipertermia,, potliwość, biegunka, tachykardia, nadciśnienie, ślinotok), objawy nerwowo-mięśniowe (sztywność, ataksja, drżenia, hiperrefleksja, mioklonie)	Benzodiazepiny (lorazepam 1-2 mg i.v. albo i.m. co 10 min.), płyny i.v., wspomaganie oddechu, środki miorelaksacyjne, przeciwgorączkowe, leki przeciwarytmiczne

Środki toksyczne nie adsorbowane przez węgiel:

Alkohol etylowy, bor i kwas borny, cyjanki, silne kwasy i zasady, lit, malathion, N - metyl - karbaminian, ołów, produkty destylacji ropy naftowej, siarczan żelaza.

Leki i związki chemiczne wywołujące ostre zatrucia, w których istnieją wskazania do „dializy jelitowej”

Amiodaron Amitryptylina Chlordecone Cyklosporyna Dapson Dekstropropoksyfen Diazepam Digitoksyna Digoksyna Fenobarbital Fenylbutazon Izotretyniona Karbamazepina

Meprobamat Metotreksat Nadolol Nortryptylina Paracetamol Penicylamina Pestycydy chlorowane Piroksykam Polichlorowane bifenyle Propranolol Spironolakton Teofilina Związki metylortęciowe

Biegunka forsowana

Środki przeczyszczające są skuteczne w przypadku obecności w przewodzie pokarmowym przemycanych pakietów z kokainą lub innymi narkotykami.

Powszechnie stosowane środki przeczyszczające to ( dawki dla osób dorosłych ):

• siarczan (VI) sodu, tzw. sól glauberska ( 15 - 30 g; 1 - 2 łyżki na 100ml wody )

• środek osmotyczny ( 40 % roztwór sorbitolu ) - 250 ml, powoli przez zgłębnik lub jako wlew

• cytrynian magnezu ( 30 g doustnie, 300 ml 10 % roztworu )

Środki przeczyszczające są przeciwwskazane w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego lub w niedrożności.

Płukanie całego przewodu pokarmowego ( whole bowel irrigation )

W zastosowaniu toksykologicznym celem tej metody jest szybkie opróżnienie jelit z zawartości stałej przez podawanie, zwykle przez zgłębnik, wielolitrowych (dorosłym 1,5 - 2 litrów/h izoosmotycznego) ilości izoosmotycznego wodnego roztworu glikolu polietylenowego zrównoważonego elektrolitowo ( np. PEG - ES ). Podaje się go tak długo, dopóki odpływ z rectum stanie się czysty.

Wartość stosowania tej metody w zatruciach jest niepewna, ale może być użyteczna w przypadkach przewlekłego wydalania preparatu leku lub w zatruciach takimi środkami, które nie są absorbowane przez węgiel aktywowany, jak np. żelazo lub lit. Metoda ta była również stosowana u dzieci, które połknęły baterie galwaniczne.

Środki przeciwdziałające truciznom.

Środek toksyczny	Odtrutka
β - blokery	Glukagon, atropina
Tlenek węgla	Tlen
Cyjanek	Azotyn arylowy, azotyn sodu, tiosiarczan sodu; wersenian dikobaltowy
Glikol etylenowy	Etanol
Sole żelaza	Deferoksamina
Metanol	Etanol
Opioidy	Nalokson
Pracetamol	N - acetylocysteina, metionina
Wrafaryna	Witamina K, czynniki krzenięcia

---