FOLIE, LEKI NEUROLEPTYCZNE


LEKI NEUROLEPTYCZNE

  1. Mechanizm działania leków neuroleptycznych

II. Podział leków neuroleptycznych i różnice między nimi:

  1. typowe

  2. atypowe

III. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków neuroleptycznych

IV. Działania niepożądane

  1. Neuroleptyki - duże „trankwilizatory”

  1. Mechanizm działania leków neuroleptycznych

  1. blokowanie receptorów dopaminergicznych; większe powinowactwo do receptorów D2 niż D1

wpływ na receptory D2 - objawy parkinsonowskie: zahamowanie ruchowe, drżenie mięśniowe, sztywność mięśniowa

wpływ na receptory D1 - mniej poznane, uważa się, że ich hamowanie zmniejsza powstanie nadwrażliwości receptorów D2 i związanych z tym działań niepożądanych - objawów pozapiramidowych (dyskinez)

  1. blokowanie receptorów alfa 1: wzmacnia działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków, odpowiada za działanie uspokajające i hipotensyjne

  2. blokowanie receptorów cholinergicznych (M) - odpowiada za działania niepożądane: suchość błony śluzowej jamy ustnej, rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia zatokowa

  3. blokowanie receptorów 5-HT - nie jest jasne znaczenie tego działania, być może nasila wpływ neuroleptyczny

  4. blokowanie receptorów H1 - działanie uspokajające

  5. zróżnicowany wpływ na stężenie i obroty GABA

  1. Podział neuroleptyków

Wywołują objawy pozapiramidowe, których ujawnienie się zależy od siły działania neuroleptycznego; długotrwałe stosowanie i odstawienie klasycznych nlp - ryzyko wystąpienia późnych dyskinez

Nie powodują parkinsonizmu dystonii i późnych dyskinez, rzadziej niż klasyczne nlp wywołują akatyzje. Objawy niepożądane - wzrost masy ciala, hiperprolaktynemia

Wpływ na receptory 5-HT chroni przed wystąpieniem objawów pozapiramidowych

  1. Nowoczesne leki neuroleptyczne

subiektywnej dysforii

działania sedatywnego

objawów autonomicznych lub działania kardiotoksycznego

zwiększonego wydzielania prolaktyny

dysfunkcji seksualnych

przyrostu masy ciała

  1. Działania niepożądane neuroleptyków

  1. związane z wpływem na oun:

czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek:

  1. szybkie zmniejszanie dawek u pacjentów długotrwale leczonych klozapiną

  2. organiczne uszkodzenie oun lub współwystępowanie padaczki

postępowanie:

  1. odstawić lek na 24 h, wrócić do stosowania dawek o połowę niższych

  2. czasem słuszne dołączenie leku przeciwpadaczkowego: kwas walproinowy

U osób czynnych zawodowo i uczących się wskazane są raczej nlp atypowe: poprawiają procesy poznawcze

  1. ostre dyskinezy wczesne - przypominają ruchy pląsawicze, atetotyczne, balizm

b. dystonie - zazwyczaj w ciągu pierwszych 5 dni leczenia napadowe skurcze mięśni połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi, dotyczą przede wszystkim karku, tułowia, odsiebnych części kończyn, zmuszają chorego do wykonywania nagłych, powtarzających się ruchów lub przyjmowania nienaturalnej postawy; częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy nlp

  1. parkinsonizm - akineza, sztywność mięśni, drżenia, ślinotok, łojotok, zlewne poty, wzmożenie napięcia mięśniowego typu koła zębatego, przygarbiona sylwetka, chód niepewny drobnymi kroczkami, monotonna, dyzartyczna mowa, spowolnienie ruchowe, grubofaliste, rytmiczne drżenie palców rąk; pojaiwa się w ciągu pierwszych 3 m-cy leczenia, u około 20% pacjentów;

czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia objawów parkinsonowych:

  1. akatyzje - 20 - 50% leczonych, po kilku dniach leczenia

poczucie wewnętrznego niepokoju, uniemożliwiające usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie, połączone z drażliwością; jest stanem bardzo uciążliwym, zniechęca do leczenia, może być przyczyną agresji i prób samobójczych

e. późne dyskinezy - u 20% chorych przyjmujących nlp przewlekle, po 5 latach leczenia w każdym kolejnym roku prawdopodobieństwo ich wystąpienia wzrasta o 4-5%; nieregularne, mimowolne ruchy hiperkinetyczne mięśni mimicznych, policzków, powiek, ust, języka powodujące układanie ust w ryjek, chrząkanie, zgrzytanie zębami (bruksizm); mogą też dotyczyć mięśni kończyn, tułowia, miednicy, szyi

czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:

  1. złośliwy zespół neuroleptyczny

  1. ze strony układu krążenia:

  1. zaburzenia hematologiczne:

  1. reakcje alergiczne

  1. zaburzenia metaboliczne i endokrynne

  1. Przeciwwskazania

a. klasyczne nlp. - choroba Parkinsona, nowotwory sutka z hiperprolaktynemią, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny

  1. względne:

Inne przeciwwskazania względne:

Uszkodzenie nerek

Niewydolność krążenia

Świeży zawał mięśnia sercowego i zaawansowana choroba niedokrwienna serca

Ostra niedokrwistość

Niewydolność szpiku

  1. Charakterystyka niektórych atypowych neuroleptyków

KLOZAPINA

  1. prawidłowy obraz krwi

  2. wykluczenie przebytej i obecnej choroby krwi

  3. cotygodniowa kontrola obrazu krwi w 18-miesięcznej kuracji

  4. udokumentowane w historii choroby zaznajomienie pacjenta z wczesnymi objawami agranulocytozy (dolegliwości grypopodobne: podwyższona temperatura, dreszcze, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, ból gardła; opóźnione gojenie skaleczeń)

  1. znużenie, senność

  2. objawy związane z wpływem cholinolitycznym

  3. tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia

  4. nudności, wymioty

  5. wzrost aktywności enzymów wątrobowych

  6. hiperglikemia

  7. eozynofilia, leukocytoza

  8. przyrost masy ciała

  9. priapizm, zaburzenia ejakulacji

  10. akatyzja (niepokój ruchowy)

  1. ślinotok

  2. drgawki

  3. leukopenia, agranulocytoza

  4. hipertermia

  5. majaczenie

  6. psychozy odstawienne

RISPERIDON (RISPOLEPT)

  1. objawy pozapiramidowe rzadziej i mniej nasilone, choć zależne od stosowanej dawki

  2. ślinotok, katar, przekrwienie błony śluzowej nosa

  3. nudności, zawroty głowy

  4. mlekotok, zaburzenia miesiączkowania

  5. złośliwy zespół neuroleptyczny

Leki przeciwdepresyjne

  1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

  2. Biochemiczne i neurofizjologiczne teorie powstawania depresji.

  3. Mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych.

  4. Podziały leków przeciwdepresyjnych.

  5. Grupy leków stosowanych w leczeniu depresji (charakterystyka, wskazania, działania niepożądane, przeciwwskazania).

  6. Możliwości leczenia skojarzonego.

  7. Najczęstsze błędy farmakoterapii.

  8. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z zespołem depresyjnym.

  9. Podsumowanie.

  1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

Objawy zespołu depresyjnego:

  1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość

  2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego

  3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową

  4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)

  5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk

  6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność podejmowania decyzji

  7. myśli i działania samobójcze

  1. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:

  1. płeć żeńska

  2. średni wiek

  3. bezrobocie

  4. żałoba / rozwód

  5. rasa biała

  6. depresyjny wygląd

  7. pacjent wspomina o depresji / ma świadomość choroby

CHOROBY O CIĘŻKIM PRZEBIEGU BĘDĄCE PRZYCZYNĄ KALECTWA I UMIERALNOŚCI NA ŚWIECIE

  1. CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH

  2. CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z BIEGUNKĄ

  3. ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWE

  4. DEPRESJE

  5. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

  6. ZABURZENIA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO (UDARY)

W populacji polskiej w ciągu roku na depresję choruje 3% ludzi, tylko 20% z nich korzysta z porady specjalisty

Około 15 - 20 % depresji nie reaguje na leki

LPD powodują poprawę u 67 % chorych

  1. Neurofizjologiczne i biochemiczne teorie powstawania zespołu depresyjnego (ZD)

1.Mechanizm powstawania depresji nadal jest nie do końca poznany

2.Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i subiektywnej ocenie, nie istnieje obiektywna metoda ustalenia rozpoznania

3.Zwierzęce modele doświadczalne depresji nie są „wiernym” odzwierciedleniem ZD

4.Uważa się, że podłożem ZD jest zachwianie proporcji między poszczególnymi neuroprzekaźnikami i ich pochodnymi w oun (stwierdzono np. osłabienie aktywności neuronów adrenergicznych i serotoninergicznych co ujawnia się jako obniżenie poziomu amin biogennych i ich metabolitów w płynie mózgowo - rdzeniowym i moczu)

stężenia amin biogennych i ich metabolitów w przebiegu ZD i ZM (zaspółu maniakalnego)

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
NA 5-HT DA MHPG HVA 5-HIAA

0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
0x08 graphic
ZD

ZM

NA - noredranalina, 5-HT - serotonina, DA - dopamina,

MHPG - 3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikol, HVA - kwas homowanilinowy, 5-HIAA - kwas 5-hydroksyindolooctowy

  1. Podziały leków przeciwdepresyjnych

  1. trójpierścieniowe (TLPD) = klasyczne LPD

Najstarsza grupa leków, stosowana od około 40 lat

Amitryptylina i Imipramina - uznane przez WHO za niezbędne w leczeniu ZD

  1. leki o innej budowie

dwupierścieniowe, czteropierścieniowe, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory MAO-A

  1. leki hamujące wychwyt zwrotny niektórych monoamin

  1. nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT:

  1. selektywne inhibitory wychwytu jednej monoaminy:

fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna

bupropion

reboksetyna

  1. leki bezpośrednio wpływające na receptory głównie noradrenergiczne - mianseryna

  2. leki hamujące aktywność monoaminooksydazy MAO:

  1. inne leki:

węglan litu i neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym - chloroprotyksen, sulpiryd, flupentyksol, lewomepromazyna

  1. Grupy leków stosowane w leczeniu ZD

  1. TLPD:

Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:

Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina

Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina

Doksepina (Doxepin) Lofepramina

Imipramina (Imipramin)

Trimipramina (Surmontil)

Wskazania do stosowania TLPD:

Przeciwbólowe działanie TLPD:

mechanizm działania przeciwbólowego ??? - wpływ na receptory opioidowe ???

wskazania:

klomipramina, amitryptylina

Działania niepożądane TLPD:

związane z wpływem cholinolitycznym:

wysychanie błon śluzowych, zaburzenia widzenia (akomodacji), światłowstręt, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, tachykardia zatokowa, utrudnione oddawanie

moczu, zaparcie stolca, zmniejszenie wydzielania potu - hipertermia, zaostrzenie dychawicy oskrzelowej

ze strony oun:

zaburzenia pamięci, niepokój, obniżenie progu drgawkowego, stany majaczeniowe

Stany majaczeniowe - związane z ośrodkowym wpływem cholinolitycznym, występują u ok. 2% chorych, działanie to jest uzależnione od wielkości dawki TLPD,

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wyst. stanów majaczeniowych:

- podeszły wiek

W takiej sytuacji należy odstawić lek, po 48 h można powrócić do terapii stosując mniejszą dawkę lub zmieniając lek w obrębie TLPD.

ze strony układu krążenia

hipotensja (u osób z prawidłowymi wartościami RR), hipertensja (u osób z nadciśnieniem), niedotlenienie mięśnia sercowego z charakterystycznymi zmianami w EKG (obniżenie docinka S-T, spłaszczenie załamka T) i czasami objawami klinicznymi, typowo przyspieszenie akcji serca, zaburzenia przewodnictwa (u 5% leczonych) -wydłużenie odcinka RR, QRS, QT, zaburzenia rytmu - częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór występują rzadko i raczej u osób z chorobami układu krążenia

Przeciwwskazania:

Jaskra, zastój moczu w przebiegu przerostu gruczołu krokowego, zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków), choroba niedokrwienna serca (szczególnie ostra faza zawału i okres bezpośrednio po zawale), znaczne nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby, nerek), uszkodzenie układu krwiotwórczego, porfiria, zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, lekami psychotropowymi, lekami cholinolitycznymi,

Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:

  1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy) - 25% depresji

  2. Zmiany obrazu klinicznego depresji - pojawienie się/nasilenie objawów psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych

  3. Możliwość realizacji myśli samobójczych - mała różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną

  4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej

  5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym odstawieniu leku

  6. Zespół odstawienia - nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy, karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt

  1. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

IMAO-A: moklobemid (Aurorix)

IMAO-B: selegilina (leczenie choroby Parkinsona !)

Wskazania:

Uwagi:

  1. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRRI, SI

5-HT)

Wskazania:

Działania niepożądane:

częste

  1. ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, utrata apetytu, spadek masy ciała (!), biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej

  2. bóle głowy, zaburzenia snu, lęk, niepokój, zaburzenia ostrości widzenia, anorgazmia, zaburzenia ejakulacji

  3. objawy odstawienia

sporadyczne

  1. zespół serotoninowy, 2. objawy psychotyczne, 3. leukopenia,

  1. trombocytopenia (krwawienia), 5.bradykardia, 6.hiponatremia,

  1. wypadanie włosów, 8. zmiany skórne (wysypki)

ZESPÓŁ SEROTONINOWY ZS

INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne:

Działania niepożądane:

niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność, drżenie mięśni

W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje

MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy,

SOLE LITU

morfologia, mocz - bad. ogólne, stężenie glukozy, cholesterolu, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, hormonów tarczycy, EKG

Wskazania:

Działania niepożądane:

Przeciwwskazania bezwzględne:

  1. Najczęstsze błędy farmakoterapii depresji

  1. Nieprawidłowe dobranie leku do rodzaju i nasilenia depresji, a także działań niepożądanych

  2. Zbyt szybkie odstawienie leku po uzyskaniu poprawy bez fazy podtrzymania efektu terapeutycznego

  3. Gwałtowne przerwanie leczenia

  4. Odstawienie leku po pojawieniu się błahych działań niepożądanych

  5. Przepisywanie jednorazowo zbyt dużych ilości TLPD - możliwość realizacji myśli samobójczych

WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE:

  1. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z ZD

1.Brak reakcji na pierwszą kurację LPD

Postępowanie I rzutu: zmiana leku na należący do innej grupy

Postępowanie II rzutu: skojarzenie z lekiem z odmiennej grupy

2.Podeszły wiek

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: TLPD w małych dawkach, moklobemid,

maprotylina, neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

3.Choroby układu krążenia

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: moklobemid, neuroleptyk o działaniu

przeciwdepresyjnym

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYBÓR LPD

  1. Podsumowanie

  1. Ciężkie ZD - TLPD, depresje z niepokojem, dużym lękiem, objawami psychotycznymi - TLPD + neuroleptyk / neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym

  2. Umiarkowane i łagodne ZD - dopuszczalne stosowanie wszystkich dostępnych na rynku LPD

  3. Mianseryna, moklobemid, SI 5-HT - jeśli przeciwwskazania do stosowania TLPD / TLPD zawiodły

  4. Zapobieganie nawrotom depresji - długoterminowe stosowanie LPD, głównie tego, który przyniósł poprawę w czasie nawrotu

  5. Kobiety w ciąży - neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

PREPARATY LPD

  1. TLPD

  2. SSRI = SI 5-HT:

FLUOKSETYNA - PROZAC, BIOXETIN

FLUWOKSAMINA - FAVERIN, FEVARIN, FLOXYTRAL

PAROXETYNA - AROPAX, SEROXAL

SERTRALINA -ZOLOFT

CITALOPRAM - CIPRAM, SEROPAM, CIPRAMIL

  1. IMAO:

MOKLOBEMID - AURORIX

  1. INNE:

WILOKSAZYNA - EMOVIT, VIVALAN

WENLAFAKSYNA - EFFECTIN, EFFEXOR

MAPROTYLINA - LUDIOMIL

TIANEPTYNA - COAXIL

MIANSERYNA - LERIVON

Rozwój grup LPD na przestrzeni lat

1957-1980 TLPD

IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, KLOMIPRAMINA, LOFEPRAMINA, OPIPRAMOL, TRIMIPRAMINA, AMITRYPTYLINA, DOKSEPINA, NORTRYPTYLINA,

    1. IMAO

IPRONIAZYD, FENELZYNA, IZOKARBOKSAZYD, TRANCYLOPROMINA

  1. inhibitory wychwytu zwrotnego NA

MAPROTYLINA, WILOKSAZYNA, REBOKSETYNA

  1. tzw. „atypowe” leki przeciwdepresyjne

MIANSERYNA, BUPROPION, AMINEPTYNA, TIANEPTYNA

  1. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT

FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA, PAROKSETYNA, SERTRALINA, CITALOPRAM

  1. inhibitory wychwytu NA i 5-HT

WENLAFAKSYNA, MILNACIPRAN, DULOKSETYNA

  1. inhibitory selektywne MAO-A

MOKLOBEMID

  1. potencjalne leki przeciwdepresyjne

o atypowym wpływie na układ serotoninowy, noradrenergiczny lub dopaminowy

LEKI NOOTROPOWE

1. Usprawniają mikrokrążenie,

zmniejszają lepkość krwi i opór naczyniowy,

hamują agregację płytek,

poprawiają elastyczność naczyń,

zmniejszają tworzenie mikrozakrzepów,

zwiększają wykorzystanie glukozy i tlenu przez mózg

poprawiają tolerancję komórek na niedotlenienie

  1. KLASYCZNE LEKI NOOTROPOWE:

  1. POPRAWIAJĄCE UKRWIENIE:

Działanie kliniczne:

pamięci, kojarzenia, koncentracji, percepcji, tempa myślenia

IV. Możliwości leczenia skojarzonego

Potencjalizacja efektu terapeutycznego: metody służące wzmaganiu działania leku przeciwdepresyjnego jeśli jego stosowanie nie przynosi pożądanego rezultatu;

Przed włączeniem leczenia potencjalizującego należy wykluczyć inne przyczyny braku odpowiedzi na lek:

1.zweryfikować diagnozę

2.wykluczyć współistnienie innych zaburzeń somatycznych i psychicznych

3.ocenić prawidłowość dotychczasowego leczenia: dawkowania, dobór leku, czas jego stosowania, zdyscyplinowanie pacjenta

Metody potencjalizacji:

  1. sole litu

- u 37% chorych efekt już w ciągu 48 h, należy stosować 6 tyg. aby uznać za nieskuteczne

- w ok. 50% przypadków przynosi pożądany efekt

  1. hormony tarczycy

- uwrażliwienie układu noradrenergicznego na działanie LPD

- efekt kliniczny po 7-14 dniach, rzadziej po 3 tyg.

- skuteczność porównywalna z solami litu

- szczególnie skuteczna w przypadkach tzw. utajonej niedoczynności tarczycy

3.karbamazepina, kwas walproinowy

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

Definicje nudności i wymiotów.

  1. Najważniejsze przyczyny nudności i wymiotów.

III. Anatomia i fizjologia powstawania wymiotów.

IV. Grupy leków stosowane w leczeniu wymiotów.

  1. Ogólne zasady postępowania.

I. DEFINICJE NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

Nudności - nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania, często z towarzyszącymi objawami wywołanymi przez pobudzenie układu nerwowego autonomicznego: bladość powłok skórnych, zimny pot, ślinotok, tachykardia i biegunka.

Odruchy wymiotne - rytmiczne, męczące, spazmatyczne ruchy przepony i mięśni brzucha, pojawiające się obok nudności i często prowadzące do wystąpienia wymiotów.

Wymioty - gwałtowne wyrzucenie znacznej objętości zawartości żołądka przez usta lub nos; wymioty są złożonym procesem odruchów, który obejmuje skoordynowane działanie przewodu pokarmowego, przepony i mięśni brzucha.

  1. NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

  1. ciąża, ostre zatrucia, leki,

  2. choroby układu sercowo - naczyniowego (przełom nadciśnieniowy, zawał mięśnia sercowego, zator płuc),

  3. choroby przewodu pokarmowego oraz górnej połowy jamy brzusznej (ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, wyrostka robaczkowego, dróg moczowych, kolka żółciowa i nerkowa, „ostry brzuch”, choroby żołądka i dwunastnicy: zapalenie błony śluzowej żołądka i XII-cy, przepuklina przełykowa, choroba wrzodowa, nowotwory żołądka, obecność ciał obcych, zwężenie odźwiernika)

  4. przyczyny metaboliczne (kwasica cukrzycowa, mocznicowa, porfiria, przełomy hiperkalcemiczne), przyczyny endokrynologiczne (przełom nadnerczowy, tarczycowy hipermetaboliczny),

  5. przyczyny neurologiczne (wzrost ciśnienia śródczaszkowego - guz, krwotok, urazy czaszki, zapalenie opon mózgowych i mózgu, choroby naczyniowe mózgu - migrena, udar mózgu), oftalmologiczne (jaskra), otologiczne (zespół Meniera).

  6. choroby nowotworowe

III. FIZJOLOGIA POWSTAWANIA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

AREA POSTREMA - obszar znajdujący się w pniu mózgu, na dnie komory czwartej, w której zlokalizowana jest chemorecepcyjna strefa wyzwalająca (chemoreceptor trigger zone - CTZ). W jej obrębie obecne są receptory dopaminowe D2 pobudzane przez wysokie stężenia związków emetogennych w surowicy krwi: np.: jony wapnia, morfina, digoksyna, mocznik. AP znajduje się na zewnątrz bariery krew - mózg, dociera tam krążenie systemowe.

AP ma połączenia z nerwem błędnym i narządem przedsionkowym

OŚRODEK WYMIOTNY - całkowicie wewnątrz bariery krew - mózg; indukuje wymioty, koordynuje proces wymiotów, otrzymuje i integruje bodźce z różnych źródeł;

Większość receptorów w ośrodku wymiotnym to receptory pobudzające, ich podrażnienie wywołuje nudności i wymioty

RECEPTORY W PRZEWODZIE POKARMOWYM

5-HT 3 i 5-HT 4 / serotonina jest uwalniana w dużej ilości przez komórki enterochromatofilne w odpowiedzi na radioterapię, chemioterapię i rozdęcie jelit;

serotonina uwrażliwia zakończenia nerwu błędnego na substancje emetogenne

D 2 / stres, niepokój, nudności pobudzają receptory D2

IV. LEKI PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU NUDNOŚCI I WYMIOTÓW W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH

Zaburzenia opróżniania żołądka, czynnościowa niedrożność jelit: METOKLOPRAMID doustnie / podskórnie

Wymioty wywołane bodźcami chemicznymi: morfiną, hiperkalcemią, mocznikiem

HALOPERIDOL doustnie / ciągły wlew podskórnie

Nie należy łączyć leków prokinetycznych z lekami o działaniu cholinolitycznym, gdyż te ostatnie hamują działanie prokinetyczne.

Jeśli leki I rzutu okazały się nieskuteczne, należy do nich dodać (deksametazon) lub całkowicie je zastąpić lekiem drugiego rzutu (lewopromazyna).

DEKSAMETAZON - prawdopodobnie zmniejsza przepuszczalność area postrema i przepuszczalność bariery krew - mózg dla substancji emetogennych, nie jest lekiem przeciwwymiotnym, ale zwiększa skuteczność innych leków stosowanych w wymiotach

LEWOPROMAZYNA - silny antagonista receptorów 5-HT 2, alfa 1-adrenergicznych, histaminowych H1, dopaminowych D2, muskarynowych;

Ma szerokie spektrum działania przeciwwymiotnego

PROCHLORPERAZYNA, CHLORPROMAZYNA (FENACTIL), TIOETYLPERAZYNA (TORECAN), PROMETAZYNA (DIPHERGAN)

ANTAGONIŚCI RECEPTORA SEROTONINOWEGO 5-HT 3

Wskazania:

Działania niepożądane:

Łagodne i przemijające: bóle i zawroty głowy, biegunki lub zaparcia (cecha indywidualna leków), wysypki skórne, bezobjawowy wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.

PROPOFOL (Diprivan) - środek stosowany w znieczuleniu ogólnym, działa przeciwwymiotnie w dawkach subanestetycznych

LEKI O DZIAŁANIU PROKINETYCZNYM

METOKLOPRAMID - antagonista receptorów dopaminergicznych D2 zarówno w oun jak i w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego oraz antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3 - pobudza motorykę (przyspiesza opróżnianie żołądka, skraca czas pasażu jelitowego, zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracz przełyku) i działa przeciwwymiotnie;

  1. zaburzenia pozapiramidowe: drżenie, niepokój ruchowy; u osób młodych lub w podeszłym wieku, przy stosowaniu doustnym, najczęściej na początku leczenia, ustępują po 24 h od odstawienia

  2. ginekomastia, mlekotok

  3. biegunka

  4. znużenie, senność

DOMPERIDON (MOTILIUM) - nie wykazuje działania ośrodkowego, blokuje receptory dopaminowe w obrębie area postrema, nie przenika przez barierę krew-mózg; w związku z brakiem działania ośrodkowego nie wywołuje działań niepożądanych o charakterze pozapiramidowym;

Lek stosowany z wyboru w chorobie Parkinsona (wymioty wywołane przez lewodopę)

CIZAPRIDE (COORDINAX, PROPULSID) - agonista receptora serotoninowego 5-HT4; mechanizm działania polega najprawdopodobniej na uwolnieniu w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego acetylocholiny;

rzadko działania niepożądane.



Wyszukiwarka