CHIR. PRZEWODU POKARMOWEGO

PRZEŁYK

• dostępy operacyjne: szyjny, piersiowy, brzuszny

• rodzaje zabiegów:

• klasyczne - otwarte - resekcje:

• częściowe ← zwężenie bliznowe (po nieskutecznych próbach poszerzenia)

• całkowite (esofagektomia) ← npl złośliwe, oparzenia chem. (choć tu zdania podzielone)

• endoskopowe: polipektomie, ETK (endoskopowe tamowanie krwawień), usuwanie ciał obcych, poszerzanie przełyku

• laparoskopowe: operacje antyrefluksowe, przezrozworowe usuwanie przełyku

• choroby czynnościowe: uchyłki, kurcz (może być rozlany), refluks

• uchyłki (diverticula oesophagi)

• klasyfikacja:

• prawdziwe (obejmujące wszystkie warstwy) bądź rzekome (śluzówkowe i podśluzówkowe)

• mechanizm powstawania: z wypchania (gł. rzekome), z pociągania (gł. prawdziwe), mieszane (prawdziwe → rzekome??)

• lokalizacja:

• gardłowo - przełykowy = graniczny = Zenkera (rzekomy)

• położony na tylnej ścianie gardła w trójkącie Kiliana - jest to miejsce połączenia dolnego zwieracza gardła z mm. okrężnymi przełyku, cechujące się ↓ opornością

• często schodzi głęboko do śródpiersia

• może osiągać znaczne rozmiary

• nadoskrzelowy = bifurkacyjny (prawdziwe - z pociągania - gł. efekt procesów zap. toczących się w śródpiersiu) - mogą być liczne, poziome lub nawet skośne ku górze, przy braku powikłań nie wymagają interwencji

• nadprzeponowy (rzekomy) ← zab. motoryki przełyku

• etiopatogeneza:

• dyskineza dolnego zwieracza gardła / przełyku

• osłabienie ściany p. pok.

• ↑ ciśnienie w świetle

• predyspozycje: podeszły wiek, szybkie połykanie niedokładnie przeżutego pokarmu

• symptomatologia:

• utrudnienie połykania

• kruczenie w przełyku

• napadowe bóle zamostkowe

• wymioty po posiłku / nocne ulewanie

• nieprzyjemny zapach z ust (fetor ex ore)

• diagnostyka:

• RTG z kontrastem: wielkość uchyłka, miejsce odejścia, zarys ścian, szybkość opróżniania

• endoskopia z pobraniem wycinków do badania hist.-pat.

• leczenie:

• diwertikulotomia - usunięcie uchyłka

• diwertikulopeksja - podszycie uchyłka dnem do góry (?)

• invaginatio sp. Girarda

• diverticulotomia + miotomia (klinoesofagomiotomia) - usunięcie uchyłka oraz przecięcie hiperkinetycznego? m. pierścienno - gardłowego

• inne zmiany w uchyłku - npl, torbiel bronchogenna przełyku (?)

• achalazja przełyku = kurcz wpustu (cardiospasmus)

• etiologia nieznana; prawdopodobnie brak komórek zwojowych splotu Auerbacha (↓ β, ↑ α) w mięśniówce wpustu; ~ degeneracja mieliny cz. grzbietowej jądra dwuznacznego

• zab. perystaltyki (a w dolnym odcinku brak) - zwężenie warstwy mięśniowej, brak odruchu rozwarcia gdy fala perystaltyczna osiąga wpust, zachowanie motoryki pomimo braku perystaltyki

• zap. stopnia A - B w skali Los Angeles

• diagnostyka:

• RTG kontrastowe: marchewkowate zwężenie, obraz „ptasiego dzioba”

• endoskopia: praktycznie nic nie wnosi

• manometria: ↑ p spoczynkowe (hiperkineza?) LES i trzonu przełyku, brak relaksacji LES w trakcie połykania, wtórny brak fali perystaltycznej dolnego odcinka trzonu przełyku

• leczenie:

• 1. - farmakoterapia - w razie potrzeby powtarzana i modyfikowana

• miorelaksanty: NTG, hydralazyna

• antagoniści Ca²⁺: nifedypina, tildiem

• psychotropowe: amitryptylina, trazodon

• 2. - poszerzanie mechaniczne (poszerzadło Starka - parasol mech.; historia) bądź pneumatyczne (powtarzalne) - przy dodatkowym obciążeniu lub braku zgody pacjenta

• 3. - zabieg chir. - gł. kardioesofagomiotomia met. Hellera ± zabieg antyrefluksowy

• pierwszy opis leczenia z XVII w. - zabieg z użyciem wąsa wieloryba

• przełyk olbrzymi (megaesophagus) - sigmoesophagus (US)

• utrata funkcji perystaltycznej (brak odp. na stymulację)

• zap. stopnia C - D w skali Los Angeles

• leczenie: po kardiomiotomii odzyskuje się jednie drożność, natomiast nie przywraca się perystaltyki (pokarm spada siłą ciężkości); można wykonać przęsło z jelita czczego - zespolenie od miejsca powyżej zwężenia do części przedodźwiernikowej Ż

• przepuklina rozworu przełykowego przepony (PRPP)

• klasyfikacja: wślizgowa (zw. z GERD) i okołoprzełykowa

• LES - pojęcie czynnościowe; stanowi fizjolog. układ zaporowy; ogr. więzadłami przeponowo - przełykowymi i przeponowo - Ż, ostrym kątem Hlösa? (przełyk ↔ trzon), kątem wpustu i trzonu

• operacje korygujące warunki anatomiczne

• zab. perystaltyki tow. GERD → + fundoplikacja:

• pełna sp. Nissena - owinięcie dolnego odcinka przełyku wraz z wpustem i dnem żołądka - wytw. zbiornika antyrefluksowego

• niepełna przednia sp. Jezioro

• niepełna Tuppeta

• ch. refluksowa przełyku (GERD)

• patogeneza: niewydolność LES, zab. motoryki przełyku / Ż

• maski objawowe: astma (30 %), PZO, ból zamostkowy, objawy stomatologiczne (ubytki zębowe)

• diagnostyka: pH-metria 24 h, manometria, endoskopia, RTG kontrastowe

• powikłania: refluksowe zap. przełyku →
  → nadżerki → owrzodzenia → krwawienia, perforacje (podejrzenie perforacji → RTG z kontrastem wodnym - nie baryt!!)
  → przełyk Barretta (metaplazja jelitowa → dysplazja → adenoca)
  → włóknienie → bliznowe zwężenia przełyku

• leczenie:

• laparoskopowy zabieg antyrefluksowy

• endoskopowa terapia fotodynamiczna

• intensywna farmakoterapia

• wstawka jelitowa sp. Merendino

• przęsło przełykowo - Ż

• npl przełyku

• klasyfikacja: ca > npl łagodne

• predyspozycja - stany przedrakowe: przełyk Barretta, przewlekła achalazja, oparzenia przełyku, zwężenia pozapalne, z. Plummera - Vinsona

• postaci hist.-pat.:

• ca płaskonabłonkowy (najczęściej)

• gruczolakorak

• rzadko: ca śluzowo-naskórkowy, ca torbielowato-gruczołowy, gruczolakorak Barretta, guz podścieliskowy (GIST)

• leczenie:

• wczesny → endoskopowa mukozektomia (resekcja śluzówki)

• zaaw. → wycięcie + limfadenktomia 2 > 3-polowa (2: śródpiersie i nadbrzusze; 3: + szyja)

• paliatywne - gł. poszerzanie, protezowanie (stentowanie), gastrostomia

• metody skojarzona z radio- i chemioterapią (5-FU, cisplatyna)

• inne schorzenia przełyku:

• oparzenia gł. chem. → bliznowe zwężenia pooparzeniowe

• urazy ← ciała obce, urazy jatrogenne, rany kłute i postrzałowe, pęknięcie (z. Boerhaavego)

• zak., np. grzybice

• zab. naczyniowe: żylaki (← nadciśnienie wrotne), naczyniaki

ŻOŁĄDEK

powikłania ch. wrzodowej - standardy leczenia; wstrząs krwotoczny

• obecnie ch. wrzodowa rozpoznawana jest na podstawie gastroskopii i RTG
  wrzód → pobranie wycinków: koniecznie kilka (≥ 1 z każdego kwadrantu) i z obwodu (ze cz. centralnej można pobrać tkanki martwicze) - najlepiej choć najtrudniej pobrać z pogranicza wrzodu

• odkrycie HP → ↓ 95 % odsetek hospitalizacji i operacji z powodu niepowikłanej ch. wrzodowej

• 4 podstawowe powikłania: krwotok, przebicie (nagłe), zwężenie odźwiernika, przemiana npl (powolne)

• perforacja → RTG (+ powtórzenie po 1 - 2 h, o przyjęciu, po zmianie pozycji)

• resekcja sp. Rydgiera + wagotomia

• chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym: zeszycie w miejscu przedziurawienia i pobranie wycinków

• krwawienie / krwotok → gastroskopia (do 24 h) → leczenie endoskopowe; niepowodzenie lub brak możliwości → leczenie operacyjne:

• krwawienie z wrzodu

• co 3. krwawienie jest związane z NLPZ (ryzyko ↑ 4,7 x); HP - ryzyko ↑ 1,8 x; HP + NLPZ - ↑ 6,1 x

• objawy krwotoku: nagłe zasłabnięcie, fusowate wymioty, smoliste stolce, wstrząs hipowolemiczne

• rozpoznania różnicowe: krwotok z żylaków przełyku, npl zł., polekowe zap. śluzówki, skazy krwotoczne, mocznica, z. Mallory'ego - Weissa (linijne pęknięcie śluzówki przełyku)

• aktywność wg Forrest:

• aktywne: I a - krwawienie strumieniem krwi (tt.), I b - krwawienie sączące (żż.)

• przebyte: II a - pień naczyniowy z zakrzepem na dnie wrzodu, II b - inne oznaki: skrzep, hematyna, III - uszk. lub ślady wskazujące na przebyte krwawienie

• postępowanie zależne od aktywności:

• F1a: hemostaza naczyniowa
  →(-)→ doraźna operacja
  →(+)→ wysokie ryzyka krwawienia → operacja wczesna

• F1b: leczenie endoskopowe lub zachowawcze → ew. powtarzanie
  →(+)→ wysokie ryzyka krwawienia → operacja wczesna

• metody endoskopowego tamowania krwawień (ETK): kontaktowa (iniekcyjna - okłówanie), bezkontaktowa (APC, laser); skuteczność ok. 90 %, ok. 10 % nawrotów

• wsk. do leczenia operacyjnego: powikłania, nawrót, oporność na leczenie, młody wiek, względy ekonomiczne, odmowa leczenia zachowawczego??

• wsk. do operacji doraźnej: krwawienie F1a nie mogące być zatrzymane endoskopowo lub po nieskutecznej próbie zatamowania tą metodą, potrzeba przetoczenia > 6 j. (2,4 l) krwi

• wsk. do operacji wczesnej: krwawienie skutecznie zatamowane endoskopowo, ale przy obecności czynników ryzyka (wiek > 70 lat, wrzód Φ > 2 cm, wstrząs, potrzeba przetoczenia > 6 j. krwi, niedogodna lokalizacja np. pod wpustem, stigmata - naczynie w dnie wrzodu, skrzep), > 1 źródło krwawienia

• leczenie operacyjne:

• wrzód cz. przedodźwiernikowej: wagotomia pniowa + pyloroplastyka, wagotomia wysoko wybiórcza + podkłucie wrzodu ew. klinowe wycięcie wrzodu, wagotomia + antrektomia

• inna lokalizacja: resekcja Ż + wagotomia

• resekcja Ż:

• sp. Billroth I (Rydgier); Rydgier wykonał taki zabieg 16.11.1880, a Billroth 29.01.1881, czyli później, ale opublikował w bardziej znanym czasopiśmie (Wiedeń a nie Kraków); w 1882 Jan Mikulicz - Radecki zdiagnozował ca endoskopem własnej konstrukcji, skonstruował salę hipobaryczną do torakotomii

• sp. Billroth II

• Roux-en-Y

• wagotomia:

• pniowa - powyżej g. wątrobowej i trzewnej (+ pyloroplastyka sp. Heineke - Mikulicza)

• poniżej w/w gałązek

• wysoko wybiórcza - pozostawienie „kurzej stopki”

• obecnie na topie: przednia seromiotomia + tylna wagotomia pniowa

• wstrząs hipowolemiczny

• elementy patofizjologii: skurcz naczyń przed- i pozakapilarnych → ↓ pH → rozszerzenie zwieracza przedkapilarnego przy nadal zamkniętym zakapilarnym → napływ krwi bez odpływu → ↑ p hydrostatyczne → utrata płynów do tkanek

• stadia rozwoju wstrząsu:

cecha	I^o	II^o	III^o
% utraty płynów	10 - 20	20 - 30	> 30
kompensacja	możliwa	niemożliwa	niemożliwa
centralizacja	zaczynająca się	wyraźna	> 4 h nieodwracalna -dawniej IV^o - „błędne koło”
RR	100	80	~
tętno	100	140	~
skóra	chłodne i blade kończyny	sinica, skóra wilgotna	sinica, skóra lepka
zachowanie	zwolnione reakcje	pragnienie, niepokój	zatrzymanie krążenia
infuzja / transfuzja	500 - 1000 ml, same płyny	1500 - 2000 ml, płyny i krew 1:1	> 2500 ml, płyny i krew 2:1

• monitorowanie: RR, tętno → EKG, OCŻ, PAWP, p rozkurczowe w t. płucnej, diureza, gazomatria, CO

• ogólne postępowanie [VIP+FS]: wentylacja, infuzja, pompa, farmakoterapia, postępowanie specyficzne

• perforacja (ulcus ruptum)

• śr. 5 % wrzodów ulega perforacji (obecnie tendencja ↓ ♂ ↑ ♀)

• objawy: nagły silny ból w nadbrzuszu ~ promieniujący do L (wpust) lub P (odźwiernik) barku (imitacja MI), deskowate napięcie powłok, ~ wstrząs

• RTG (+) w ⅔ przypadków; ew. kontrast nie barytowy - wchłanialny np. gastrografina

• różnicowanie: perforacja innych narządów rurowych, dróg żółciowych, OZT, brzuszna postać MI, mocznica

• → zap. otrzewnej: I faza chem. (aseptyczna), II faza septyczna; podrażnienie otrzewnej → próba rozcieńczenia przez ściąganie płynu

• teoria Bormana: proste zeszycie + drenaż, eradykacja HP; tylko 14 % chorych po leczeniu zachowawczym wymaga operacji

• śmiertelność zal. od: rozwoju wstrząsu, ch. tow., czasu od perforacji (</> 24 h)
  0 czynników: † < 1 %, 3 czynniki: † prawie 90 %

• met. Taylora: stałe odsysanie treści Ż, leczenie wstrząsu i infekcji (antybiotyki), drenaż ułożeniowy

• zwężenie odźwiernika

• po ok. 8 - 15 latach

• objawy: ↓ m. c., wymioty kwaśną treścią bez dodatku żółci, odwodnienie

• diagnostyka: gastroskopia → RTG Ż / XII → zabieg operacyjny:

• wagotomia + zespolenie Ż - czcze najlepiej tylne

• wagotomia wysoko wybiórcza

• wagotomia + pyloroplastyka

• wagotomia pniowa + pyloroplastyka / antrektomia

• poszerzanie mech. - powtarzalne

• ca Ż

• wczesny → mukozektomia

• wieloogniskowy → całkowita resekcja Ż

• zaaw. jednoogniskowy → [zależy]

• zaaw. → resekcja Ż + limfadenektomia (≥ 20 węzłów) + resekcja sieci większej

• ch. wrzodowa - powikłania:

• krwawienie z wrzodu - tamowanie zgłębnikiem Sengstakena - Blakemore'a lub Lintona - Nachlasa

• perforacja wrzodu (ulcus ruptum)

• p/wsk. gastroskopia (ciśnienie gazu pogłębia komplikacje)

• rozpoznanie: RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej, obejmujące kopuły przepony (możliwa obecność powietrza w jamie brzusznej po przebytych operacjach)

• znieczulenie ogólne - najszybciej 6 h po ostatnim posiłku, poza zabiegami ze wskazań życiowych

• leczenie zachowawcze: glukoza, płyny, heparyna

• owrzodzenie okołoodźwiernikowe → pyloroplastyka (por. niżej)

• perforacja XII (cienka ściana) → szycie? / częściowa gastrektomia?

• wagotomia - zabieg operacyjny, stosowany w leczeniu ch. wrzodowej, polegający na przecięciu włókien n. X, odpowiedzialnego za fazę nerwową (I) wydzielania soku Ż

• w. całkowita (pniowa) - przecięcie pni nn. X w okolicy przepony (nad lub pod) → odnerwienie PS⁺ Ż, trzustki, wątroby, dróg żółciowych i jelit; ze względu na upośledzenie opróżniania odnerwionego Ż, niezbędne jest ułatwienie tego procesu:

• pyloroplastyka sp. Heieneke - Mikulicza - nacięcie odźwiernika wzdłuż osi długiej i zeszycie w osi poprzecznej

• antrektomia - usunięcie odźwiernika i zespolenie kikuta Ż z dystalnymi fragmentami p. pok.

• metoda Rydgier (Billroth I; gastroduodenostomia) - zachowany pasaż przez XII; szybsza, bardziej zbliżona do stosunków fizjologicznych, mniej powikłań

• metoda Billroth II (gastrojejunostomia) - zespolenie kikuta Ż z 1. pętlą jelita czczego, z pozostawieniem kikuta XII zaszytym na ślepo; zespolenie Browna (m/pętlami jelita cienkiego) zmniejsza zarzucanie żółci do Ż

• gastrojejunostomia Roux-en-Y - zespolenie kikuta Ż z j. cienkim koniec do końca oraz doszycie do jelita w odległości ok. 40 cm od Ż dodatkowego fragmentu jelita, sprowadzającego żółć z XII → eliminacja problemu zarzucania

• w. wybiórcza - przecięcie gg. żołądkowych n. Latarjeta (przedniego i tylnego) → odnerwienie jedynie całości Ż; również wymaga dodatkowych zabiegów

• w. wysoce selektywna - przecięcie gałązek żołądkowych w/w n. na poziomie trzonu i dna → zniesienie wydzielania z zachowaniem czynności motorycznej - może być dzięki temu (jako jedyna) przeprowadzana bez dodatkowych zabiegów

• w. proksymalna - przecięcie włókien zaopatrujących trzon i krzywiznę większą

• powikłania po w/w zabiegach: m. in. z. poresekcyjny (ang. dumping syndrome)

JELITO GRUBE

• 1. kontakt z lekarzem ma często miejsce w sytuacji bez wyjścia - za późno

• ostrożność przy skrzyżowaniu z drogami moczowymi (lewa cz. esicy) - wywiad pod kątem dolegliwości, ocena rozległości nacieku, wymagana zgoda pacjenta na ew. rozszerzenie zasięgu zabiegu

• diagnostyka:

• badanie per rectum (ang. DRE) - zasięg do 10 cm (do 13 cm przy ucisku)
  badanie jest b. istotne, ponieważ ok. 70 % zmian występuje w odbytnicy - najwięcej zmian polipowatych i npl; ponadto mogą występować: zmiany zap., krwawienia, żylaki (odprowadzenie?), CU

• rektoskop - 30 cm
  rektoskop pozwala na uwidocznienie większości polipów i npl, a ponadto usunięcie ich pętlą bądź pobranie materiału do badania hist.-pat.

• endoskop - nawet do kątnicy (sigmoidoskop - 60 cm, kolonoskop - 170 cm)
  zaleta jest możliwość dokładnego wglądu w wygląd śluzówki (polipowatość, LC), pobrania wycinków, usunięcia pętlą

• wirtualna kolonoskopia (rekonstrukcja TK) - umożliwia rozpoznawanie zmian > 0,5 cm, dostęp do dalszych odcinków, również przy przewężeniach

• zalety: zabieg jest nie obciążający, łatwy do wykonania

• wady: koszty, obraz w skali szarości (źle widoczne zaczerwienienia zap. oraz płytkie owrzodzenia), brak możliwości pobierania wycinków

• wlew kontrastowy z pojedynczym bądź podwójnym kontrastem - rozdęcie pętli ± poziomy płynu, uchyłki, zwężenia i przewężenia, niedrożność

• chory obłożnie - badanie promieniem bocznym - mniej dokładne

• różnicowanie krwawienia przez odbyt:

• krwawienie bez bólu:

• krew na stolcu ← ca / polip odbytnicy

• krew zmieszana ze stolcem ← ca / polip okrężnicy

• krew po oddaniu stolca ← żylaki odbytu

• krew i śluz ← zap. jelita

• sama krew ← uchyłkowatość

• stolec smołowaty ← ch. wrzodowa Ż / XII

• krwawienie + ból ← ca / szczelina odbytu

• polip - guzowaty twór patologiczny wyrastający ze śluzówek wysłanych nabłonkiem gruczołowym, często mnogi (polipowatość), łagodne rozrosty śluzówki (gruczolaki polipowate) → gruczolakoraki (adenoca)

• 95 % polipów →→→ npl; generalnie ryzyko dysplazji i rozwoju ca rośnie wraz ze wzrostem rozmiaru polipa

• klasyfikacja polipów:

• pod względem kształtu (morfologii): uszypułowane (bujające; łatwe do usunięcia), przysadziste (nieuszypułowane, siedzące; obstrzykiwane przed usunięciem), kosmkowe / cewkowe

• pod względem pochodzenia (etiologii):

• npl
  nabłonkowe - gruczolak cewkowy / kosmkowy / mieszany
  nienabłonkowe - tłuszczak, mięsak, nerwiakowłókniak

• zab. rozwojowe - hamartoma - polipy młodzieńcze, polipy Peutza - Jeghersa

• nienowotworowe rozrosty polipowate - limfoidalne, zap. (np. w CU)

• niesklasyfikowane - metaplastyczne (hiperplastyczne)

• lokalizacje rozrostów polipowatych: GDO (nos i zatoki - gł. zap.), trzon macicy, cewka moczowa, Ż, j. grube (zap. i npl)

• rozmieszczenie polipów w jelicie grubym: wstępnica (0,5%), poprzecznica (1%), zstępnica (5,5 + 35,5%), esica (29%), w zasięgu badani p.r. tj. 10 cm (28,5%); wynika z tego, że na głębokości dostępnej dla rektosigmoidoskopu występuje 57,5% polipów

• z. polipowatości

• dziedziczne

• z. polipowatości rodzinnej (FAP) - > 100 rozrostów w całym jelicie, mutacja genu APC, stan przedrakowy

• z. Turcota - polipy okrężnicy i guzy OUN (rdzeniak, glejak wielopostaciowy)

• z. Gardnera

• z. Lyncha (dziedziczny niepolipowaty ca j. grubego i odbytnicy = HNPCC); zab. 1 z 6 genów odp. za naprawę DNA (hMSH2, 3, 6, hPMS1, 2, hMLH1); typ I dotyczy tylko jelita, w typie II współistnieją npl trzonu macicy, jajnika, Ż, skóry lub nerek; przy współistnieniu npl gr. łojowych jest to z. Muir - Torre (MTS); mogą występować guzy synchroniczne; wywiad rodzinny → kryteria amsterdamskie → wyodrębnienie grup ryzyka → profilaktyka wczesna: kolonoskopia co 2 lata; guz w trakcie zabiegu → badanie hist.-pat. i genetyczne materiału operacyjnego oraz badanie gen. krwi

• zab. rozwojowe

• z. Peutza - Jeghersa (PJS) - plamy soczewicowate + polipy hamartomatyczne + predyspozycja do ca

• z. Cronkhite'a - Canady - nie dziedziczy

• z. Cowden

• z. Garlina

• gruczolak - łagodny npl nabłonkowy z nabłonka gruczołów wydzielania zewn. i wewn. oraz z przewodów tych gruczołów; najczęstsza lokalizacja: przysadka, tarczyca, przytarczyce, kora nadnerczy, wyspy trzustki, p. pok.

• ca j. grubego

• epidemiologia - dotyczy 5 % populacji; u 5 % występuje > 1 ognisko

• ryzyko ca jelita grubego:

• populacja ogólna: 4 - 5 %

• populacja o zwiększonym ryzyku:

• polipowatość rodzinna - 100 % !!

• polipy gruczolakowate - 20 %

• CU - 50 %

• stan po operacji ca j. grubego - 15 %

• stan po operacji ca sutka lub jajnika - 8 %

• stan po ureterokolostomii - 8 %

• przyczyny: sporadyczny (65 - 85 %), ca wyst. rodzinnie (10 - 30 %), HNPCC (1 - 5 %), FAP (0,5 %)

• faza kancerogenna → guz bezobjawowy → guz objawowy

• szerzenie następuje przez ciągłość, przez wszczepienie (rzadko), drogami krwionośnymi (→ wątroba) i limfatycznymi (→ ww.); brak naczyń limfatycznych → znikome ryzyko przerzutów i duża szansa na radykalne usunięcie całości zmiany

• lokalizacja: odbytnica 62 %, okrężnica 38 %

• postaci makroskopowe:

• egzofityczna - typ polipowaty, kalafiorowaty i guzowaty

• wrzodziejąca

• naciekająca

• pierścieniowata (zwężająca jelito)

• ocena hist.-pat.:

• typ histologiczny - ang. typing - różne odmiany adenoca:

• nabłonkowe:
  gruczolakorak (adenoca) - 80 - 90 %
  gruczolakorak śluzotwórczy (adenoca mucinosum) - 10 - 20 %
  gruczolakorak z kk. sygnetowatych (adenoca mucocellulare), ca planoepitheliale, ca adenosquamosum, ca anaplasticum (non differentatum), niesklasyfikowane - łącznie 1 - 5 %

• inne, np. rakowiak

• stopień złośliwości histologicznej - ang. grading - skala WHO lub Hermanka
  G1 - wysoko, G2 - średnio, G3 - nisko zróżnicowany, G4 - nie zróżnicowany

• objawy - zależą od lokalizacji, wielkości i powikłań:

• podmiotowe: anemia (często z niedoboru Fe), dyskomfort, ↓ masa ciała, zmiana trybu wypróżnień, ból kolkowy, krew z śluzem w stolcu; anemia niedoborowa w wieku dojrzałym, zwł. ♂, wymaga diagnostyki pod kątem ca

• przedmiotowe: palpacyjny opór miejscowy, często w wątrobie

• endoskopowe: zmiana zabarwienia, usztywnienie ściany (nie spłaszcza się pod wpływem ciśnienia gazu), ~ rozpad z masami martwiczymi

• diagnostyka:

• RTG jamy brzusznej z 1 lub 2 kontrastem, RTG kręgosłupa, urografia

• kolonoskopia z biopsją → hist.-pat.

• USG i TK wątroby, lab. ocena funkcji wątroby

• EUS, MR - meta

• PET - rozprzestrzenianie lub wznowa

• ag CEA - rozpoznanie i ocena radykalności
  4 złote standardy testu CEA; seryjne badania przed i po zabiegu → wykreślenie krzywej

• powikłania: zaparcia z niedrożnością (65%), perforacja (♀do pochwy; ♂ pęcherzyków nasiennych > pęcherza), krwawienia, naciek sąsiednich narządów (naciek na kość krzyżową → nieoperacyjne)

• istotne jest stwierdzenie, czy obecny jest naciek blaszki mięśniowej śluzówki - jest to jedno z kryteriów klasyfikacyjnych ca in situ (cais)

• leczenie:

• doszczętność onkologiczna - usunięcie cz. jelita zawierającej guz oraz wszystkich tkanek z meta i ww. przy braku meta odległych; margines bezpieczeństwa zależny od stopnia: G1 - 2 cm, G3 - 5 cm

• prawidłowe ukrwienie reszty

• resekcja wraz z węzłami chłonnymi; usunięcie dróg szerzenia się meta

• pierwotne zespolenie

• meta nie są p/wsk. do usunięcia ogniska pierwotnego

• terapia indukcyjna: radiochemioterapia przed zabiegiem → pogorszenie warunków operacyjnych → niekorzystne dla chir.

• operacje paliatywne - sztuczny odbyt 2-lufowy, zespolenia omijające: kręte - poprzeczne, kręte - esica, wstępujące - esica, poprzeczne - esica, wstępujące - zstępujące

• nie można operować zbyt nisko - tj. blisko odbytu, poniżej 2 cm od zwieracza - z powodu ryzyka uszk. jego unerwienia; użycie staplera pozwala na przesunięcie granicy bezpiecznego zespolenia o ok. 3 cm

• im niższe wykonanie zespolenia, tym większe ryzyko nieszczelności (ok. 10 % przypadków)

• naciek radialny → istotny margines tkanek okołoodbytniczych (mesorectum)

• zabiegi na miednicy mniejszej → częste zab. funkcji seksualnych

• przygotowanie do operacji: metronidazol, sefril??

• chemioterapia pooperacyjna: 5-FU + kwas foliowy

• monitoring pooperacyjny: CEA → kolonoskopia, biopsja, USG / TK, biopsja cienkoigłowa

• schematy leczenia:

lokalizacja \ zaaw.	0	I^o	II^o	III^o	IV^o
poniżej załamka otrzewnej	chir.		radio + chir.		chemia (radio) + chir.
powyżej załamka otrzewnej						chemia + chir.

leczenie chir.	poniżej załamka otrzewnej	powyżej załamka otrzewnej	okolica zgięcia e - o i okrężnica
0	wycięcie msc. (przez odbyt)	wycięcie endoskopowe
1	resekcja tylna / przednia / amp. brzuszno - kroczowa	resekcja A	resekcja A, resekcja esicy, hemikolektomia L/P, resekcja poprzecznicy
2	resekcja A, amp. -||- -||-
3
4	operacje paliatywne, radykalne		zespolenia omijające, kolostomia / ileostomia, paliatywne, radykalne

• rokowanie - m. in. na podstawie stopnia zaaw. klinicznego - ang. staging:

• przeżycie 5-letnie ok. 50 % (PL ok. 30 %)

• śmiertelność pooperacyjna: 2 - 6 % (różnice m. in. zależą od wieku oraz trybu - planowa / nagła)

• met. Masona:

• I^o - guz ruchomy w stosunku do ściany odbytnicy

• II^o - guz ruchomy wraz ze ścianą odbytnicy

• III^o - ogr. ruchomość guza i ściany

• IV^o - guz i ściana odbytnicy całkowicie nieruchome

• skala Dukesa (zmod. 1932 r.??):

• A - naciek ściany jelita, ale nie przekraczanie - 80 % szans

• B - naciek poza ścianą jelita - do surowicówki lub tk. tł. okołoodbytniczej - 65 %

• C₁ - naciek (meta) ww. nad- i przyokrężniczych - 32 %

• C₂ - zajęcie (meta) ww. pośrednich - odległych - 5 %

• klasyfikacja Astlera - Colera:

• A - ca ogr. do błony podśluzowej

• B₁ - ca dochodzi do mięśniówki, ale jej nie przekracza

• B₂ - ca nacieka całą ścianę jelita, ale bez węzłów

• C_1,2 - jak B_1,2 + zajęcie węzłów

• D - meta odległe

• TNM

OSTRA NIEDROŻNOŚĆ JELIT

• klasyfikacja:

• mechaniczna (ileus mechanicus) → leczenie chir.

• z zadzierzgnięcia (e stangulatione) 8 - 25 - 35 %
  zmiany w świetle zadzierzgniętego jelita ... przekrwienie → martwica

• z zatkania (ex obturatione) 5 - 25 %

• porażenna (ileus paraliticus) \ leczenie chir. jest p/wsk., za wyjątkiem przyczyny zap.

• czynnościowa (ileus dynamicus) / (zap. otrzewnej)

• różnicowanie niedrożności porażennej w zap. otrzewnej z niedrożnością z innych przyczyn:

zap.	inne
ch. narządów jamy brzusznej lub proces zap. w przestrzeni zaotrzewnowej	również ch. ogólne, urazy, zatrucia
ciągłe narastanie wzdęcia	wzdęcie narasta do pewnego poziomu i tak pozostaje
wyraźne, samoistne bóle brzucha	??
...	...

• inne przyczyny niedrożności porażennej:

• toksyczne lub zab. ogólnoustrojowe (odwodnienie, sepsa, mocznica, zap. płuc, ZOMR)

• odruch przez n. X ← nerki (uraz, kamica, ropo-, wodonercze), martwica trzustki, uraz kręgosłupa, skręt sieci, skręt torbieli jajnika, ...

• wgłobienie

• u dzieci przyczyna nieznana, u dorosłych przyczyna obecna na szczycie wgłobienia (polip, ca, uchyłek, tłuszcz podśluzowy, wyrostek lub jego kikut)

• rozpoznanie: nie zawsze daje objawy ostrej niedrożności - nagły początek, bóle brzucha, krew i śluz p.r., wymioty, zatrzymanie wiatrów i stolca, wyczulany guz okresowo twardniejący

• przyczyny niedrożności jelita cienkiego:

• zrosty (60 %) (tworzą się po każdym zabiegu)

• przepukliny (20 - 50 %?)

• npl (10 %)

• inne (10 %)

• przyczyny ostrych niedrożności: zab. rozwojowe, przyczyny mechaniczne, zap.

• najczęstsza przyczyna niskiej niedrożności to npl (esica > odbytnica > kątnica)

• silna rozbieżność gł. przyczyn w poszczególnych grupach wiekowych

• ewolucja:

• wzdęcie ← gaz: oddechowy (68 %), z krwi (22 %), z procesów fermentacji i gnicia (10 %)

• płyn ←

• sok jelitowy: ślina (1,5 l), sok Ż (2,5 l), sok trzustkowy (0,7 l), żółć (0,5 l), sok jelitowy (3,5 l) - łącznie prawie 9 l

• płyn obrzękowy

• następstwa nagromadzenia gazu i płynu:

• ↑↑ perystaltyka → bóle trzewne, kolka jelitowa
  →→ wyczerpanie jelita → zanik kolki, ↑ wzdęcie, ból ciągły; „dzwon śmierci” (zwł. przy porażennej) - osłuchiwaniem jamy brzusznej nie stwierdza się perystaltyki, lecz tętno aorty

• wymioty

• okres wczesny - wymioty odruchowe bólów trzewnych ??

• okres późny - tzw. wymioty antyperystaltyczne, aż do kałowych

• poszerzenie i skrócenie jelit powyżej miejsca niedrożności, a zwężenie poniżej

• znaczna utrata osocza (⅓ → ½ po 24 h) → przyspieszona próba McClura - Aldricha - szybkość wchłaniania pęcherzyka soli fizjolog. podanej s.c. / i.c. ??

• przyczyny powikłań śmiertelnych ← zab. w - e (95 %), toksemia (5 %)

• obraz kliniczny: bóle brzucha (sinusoidalne, kilka h), wymioty (po 12 - 24 h kałowe), wzdęcie (stawiające się pętle, schody, drabiny 24 h), zatrzymanie wiatrów i stolca

• rozpoznanie:

• umiejscowienie:

• jelita cienkiego - niska > wysoka (obszar wzdęcia, czas wymiotów, czas kolki, obraz RTG)

• jelita grubego - narastający ból, zaparcie, wzdęcie brzucha (w 10 - 20 % niewydolna zastawka krętniczo - kątnicza), ~ krew na stolcu, ~ stolce ołówkowate (→ obowiązkowa sigmoidoskopia, RTG przeglądowe i kontrastowe, p/wsk. kontrastowe badanie p.o.)

• stopień zamknięcia światła: częściowo / całkowicie

• przyczyny - j. w.; z zatkania:

• od wewnątrz: kamień żółciowy, masy kałowe, ciało obce
  nie należy nacinać jelita w miejscu obkurczenia na kamieniu żółciowym - lecz: przesunąć go ku górze, naciąć jelito podłużnie, odessać treść i wyciągnąć kamień, zeszyć poprzecznie; przy dobrym przebiegu można nawet nie drenować jamy brzusznej

• od zewnątrz: guzy miednicy małej

• npl (30 % ca okrężnicy - 1. przyczyna ostrej niedrożności)

• postępowanie: szybkie przyjęcie, RTG bez kontrastu, USG, płukanie jelit, odessanie / wypłukanie Ż, wyrównanie zab. w - e, zabezpieczenie krwi (nieznany zakres operacji)

• operacyjne leczenie niedrożności - wybór metody zabiegu:

• usunięcie przeszkody

• resekcja jelita i zespolenie (po ocenie żywotności)

• określenie żywotności pętli - na podstawie koloru, połysku, powrotu barwy i perystaltyki

• zespolenie bok do boku - nie wolno pozostawiać zbyt długich końców

• wyłonienie jelita

• zespolenie omijające przeszkodę

• przetoka ??

• nawracające niedrożności → operacja Nobla: zeszycie pętli jelit „w harmonijkę” → ograniczenie ruchomości

• niedrożność przepuszczająca (subileus s. ileus intermittens)

• badanie pre rectum - guz?, kał w kiszce stolcowej?, kamienie kałowe?

• osłuchiwanie i opukiwanie - perystaltyka?, bębnica?

• RTG przeglądowe jamy brzusznej

• brak ostrych objawów, przepuszczanie → lewatywa → po przepuszczeniu odesłanie do domu

• wsk. do diagnostyki na oddziale internistycznym

• całkowita niedrożność → operacja w trybie pilnym po szybkim niezbędnym przygotowaniu - laparotomia zwiadowcza [cięcie początkowe → przedłużone]

• perforacja → odessanie i płukanie jamy otrzewnej

• resekcja guza → zabieg Hartmana (wyłonienie na powłoki cz. bliższej jelita, a zaszycie szwem kapciuchowym cz. dalszej) →→ planowane odtworzenie ciągłości p. pok.; p/wsk. do natychmiastowego odtworzenia ciągłości: brak przygotowania (masy kałowe → zak. → rozejście się końców jelita), duża niewspółmierność końców jelita (bliższe >> dalsze); zabieg ten wykonuje się również w nieswoistych stanach zapalnych jelit (CU, LC)

• guz nieoperacyjny → wyłonienie zdrowego końca

• nie wolno pozostawić żadnego odcinka jelita zaszytego obustronnie

• przetoka 2-lufowa (rzadko) ← guzy j. cienkiego oraz guzy nie zwężające światła w chwili zabiegu

• guz odbytnicy → resekcja do 5 cm od końca (ostrożnie na zwieracze), połączenie za pomocą staplerów (pierścienie); możliwe zespolenie koniec do końca, koniec do boku, bok do boku

• wysoka niedrożność, np. z powodu guza Ż o znacznym zaaw. - nieoperacyjny → np. gastroenteroanastomoza (podwieszenie 1. pętli jelit do Ż); zapobieganie refluksowi jelitowemu - zespolenie Browna

• inne: hemikolektomia prawo-/lewostronna, segmentalna, resekcja klinowa (z krezką??)

• pierścienie („tracki” Walther) do łączenia końców jelita - zarzucone z powodu rozchodzenia się końców

ODBYTNICA

• unaczynienie odbytnicy - jest o tyle istotne, że podczas zabiegu tt. muszą być podwiązywane tak, aby pozostałe odcinki zachowały ukrwienie

• t. odbytnicza górna ← t. krezkowa dolna

• t. odbytnicza środkowa ← t. biodrowa wewn.

• t. odbytnicza dolna ← t. sromowa wewn.

• naczynia chłonne odbytnicy → 3 gr. ww.; usunięcie odp. gr. ww. jest warunkiem doszczętności resekcji

• ww. górne - wzdłuż naczyń odbytniczych górnych

• ww. środkowe - wokół naczyń odbytniczych środkowych

• ww. pachwinowe

• ca odbytnicy

• > 50 % npl j. grubego, 3 % ca PL

• najczęściej u osób po 50 r. ż., choć zdarza się wczśniej

• często na podłożu polipów gruczolakowatych lub CU

• ze śluzówki → przenikanie w głąb → ~ naciek: prostata, macica, pochwa, pęcherz

• meta drogą krwionośną:

• cz. górna → ż. odbytnicza S → wątroba

• cz. dolna → ż. odbytnicza I → VCI → mózg, kości, płuca

• meta drogą limfatyczną:

• cz. górna →S→ ww. krezki odbytnicy → ww. esicy → ww. wzdłuż aorty

• cz. dolna →L→ ww. pachwinowe i biodrowe

• objawy i rozp.:

• krwawienie podczas oddawania stolca (85 %) → DRE → rektosigmoidoskopia, wlew kontrastowy → hist.-pat.

• zab. w oddawaniu stolca

• cz. górna → objawy zwężenia: wzdęcia, gwałtowne gazy, stolce ołówkowate

• bańka → stałe parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia, tzw. daremne wypróżnienia (częste, małe, krew + śluz)

• kanał → bóle podczas defekacji, nietrzymanie stolca

• leczenie - gł. chir.; ew. w ca nisko zróżnicowanych ~ radioterapia (paliatywna / przed- i pooperacyjna ↑ % wyleczeń); terapia skojarzona: chir., radio-, chemioterapia

• guz górnego odcinka odbytnicy → brzuszne wycięcie odbytnicy = resekcja przednia odbytnicy (resectio recti abdominalis; operacja Dixona): wycięcie drogą brzuszną górnego odcinka odbytnicy wraz z dolnym odcinkiem esicy oraz krezki z ww. → zespolenie kikuta esicy z resztą odbytnicy koniec do końca

• guz dolnego odcinka odbytnicy (< 8 cm) → brzuszno - kroczowe odjęcie odbytnicy (amputatio recti abdominoperinealis; operacja Milesa): wycięcie całej odbytnicy wraz z odbytem + resekcja krezki odbytnicy i tkanek okołoodbytowych → wytw. 1-lufowego brzusznego odbytu z kikuta esicy

• guz cz. dolnej o rozmiarze < 3 cm, złośliwości I-II^o, niskim stopniu zaaw. (Mason I-II, Dukes A, T_1-2N₀M₀) → rozważenie miejscowego wycięcia guza (excisio localis)

• zabiegi paliatywne - wytw. odbytu brzusznego w obrębie esicy / brzuszne wycięcie odbytnicy pomimo nielicznych meta w wątrobie → swobodne oddawanie stolca, ↓ drażnienie, ↓ zap. → ulga, p/niedrożności, ~ przedłużenie życia

ODBYT

• objawy schorzeń odbytu:

• krwawienie: czysta krew / pokrywająca (nisko) / zmieszana ze stolcem (wyżej)

• domieszka ropy, śluzu, pasożytów

• bóle i ich zw. z defekacją ← ropień, zap. / wypadnięcie żylaka, ca, szczelina

• zaparcia, rozwolnienia, parcie na stolec

• wycieki; wypuklenie; świąd; wypadanie śluzówki

• przyczyny w/w objawów: ca odbytnicy/ okrężnicy, polipy / polipowatość, żylaki odbytu, LC / CU, uchyłki okrężnicy, szczelina odbytu, przetoka odbytu, ropień okołoodbytniczy, zmiany brodawczakowate??, wgłobienie, zator t. krezkowej

• diagnostyka: DRE, rekosigmoidoskopia + hist.-pat., wlew kontrastowy RTG →→ kolonoskopia, USG, TK

• żylaki odbytu - guzki krwawnicze (varices haemorrhoidales)

• df. żylakowate rozszerzenie żż. splotu odbytniczego

• wewn. / zewn. - powyżej / poniżej linii grzebieniastej

• cz. ryzyka: NW, ciąża → ↓ odpływ krwi ze splotu odbytniczego → poszerzenie; ponadto: zaparcia, siedzący tryb życia, parcia na stolec, zak. odbytu

• objawy: krwawienie świeżą krwią - od plamienia do krwotoku; ~ świąd odbytu, bóle, wyciek śluzu, widoczne sinawe guzki

• diagnostyka: j. w. badanie proktologiczne

• powikłania: obfite krwawienie, wypadnięcie lub uwięźnięcie (→ duże sine obrzęknięte i b. bolesne), zap., szczelina odbytu

• klasyfikacja wewn.:

• I^o - nie wypadają

• II^o - wypadnięte cofają się samoistnie

• III^o - wypadnięte cofają się po odprowadzeniu palcem

• IV^o - trwale wypadnięte wraz z błoną, odporowadzone zaraz wypadają z powrotem

• leczenie:

• zachowawcze: zmiana diety - unikanie zbyt obfitych i tłustych posiłków i alkoholu, więcej ruchu - wsk. gimnastyka i spacery, leki naczyniowe (Detralex), regulacja wypróżnień - lekkie pobudzenie perystaltyki; Posterisan ± H, Proktonol - czopki ± GKS

• przy powikłaniach: ułożenie w łóżku z uniesieniem cz. nożnej, ciepłe nasiadówki, okłady z rumianku / kwasu bornego, leki sedatywne

• guzek zakrzepowy → nacięcie i ewakuacja treści

• osoba młodsza → nasiadówki z kory dębu (dz. ściągające)

• osoba starsza → skierowanie od razu na kolonoskopię

• I - II^o → obliteracja

• III - IV^o → wycięcie chir. / zakładanie gumowych pierścionków na podstawę

• ?? operacja odbytu met. Longo - wciąganie hemoroidu do rektoskopu, stapler okrężny do odbytu →→ dużo powikłań np. nietrzymanie

• zak. zatok i brodawek odbytniczych (Morgagniego) (cryptitis, papillitis)

• → krótkotrwały ból, pieczenie w czasie defekacji

• DRE, anoskopia: przerost, stwardnienie, zap. brodawek i zastawek

• leczenie: regulacja wypróżnień j. w., ciepłe nasiadówki, czopki →x→ wycięcie chir.

• szczelina odbytu (fissura ani)

• ostra - świeże pęknięcie odbytu od otworu do linii grzebieniastej, spowodowane urazem podczas oddawania stolca, typowo na tylnej ścianie

• przewlekła - podłużne twarde owrzodzenie o dnie ze zwieracza wewn., u szczytu przerośnięta brodawka, u podstawy guzek wartowniczy

• objawy:
  → b. silny ból podczas oddawania stolca, trwający potem kilka h, promieniujący do ud i pęcherza
  → żywa krew na powierzchni stolca
  → spastyczny skurcz zwieracza wewn. → ↓ defekacja, ↑ ból

• DRE i czopki p/wsk. - tylko większy ból

• leczenie chir.: rozciągnięcie zwieraczy (divulsio ani; zabieg Recamiera??) ± wycięci szczeliny z brodawką i guzkiem; postępowanie zachowawcze podobne jak przy guzkach ??

• ropień okołoodbytniczy (ascessus perianalis)

• ← zak. gruczołów odbytniczych, szerzące się do otaczających tkanek

• zwykle w przestrzeniach m/ zwieraczem wewn. a zewn. odbytu

• często u cukrzyków oraz w ch. L-C

• uformowany ropień przebija się do światła w linii grzebieniastej oraz ~ na zewn. przez skórę → ewakuacja i zwężenie jamy ropnia → przetoka odbytu

• klasyfikacja: przyodbytowy brzeżny lub podskórny, kulszowo - odbytniczy jednostronny lub podkowiasty, m/zwieraczowy wysoki, naddźwigaczowy, m/zwieraczowo - przyodbytowy

• rozp.: gorącza, dreszcze, ból, stwardnienie / wygórowanie w okolicy odbytu

• leczenie chir.: wczesne nacięcie, rozerwanie komór, ewakuacja treści, założenie sączków, antybiotyki p.o.

• ośrodek immunologii na Weigla - terapia bakteriofagami przy trudno gojących się ropniach

• przetoka odbytu (fistula ani)

• najczęściej stanowi fazę przewlekłą ropnia okołoodbytniczego; zamknięcie → nawrót ropnia

• df. kanał wypełniony ziarniną, otoczony twardą tk. włóknistą, łączący światło odbytnicy ze skórnym otworem przetoki, zlokalizowanym w pobliżu odbytu, otwór wewn. zwykle w obrębie krypty

• obecność otworu zewn. pozwala na rozp., a zgłębnikowanie na ocenę

• podział: niskie i wysokie, poj. i mn., podskórne i m/zwieraczowe, przez-, nad-, pozazwieraczowa

• leczenie chir.: wycięcie przetoki w całości (~ z uszk. zwieraczy)

• wypadanie odbytu (prolapsus ani)

• df. wynicowanie śluzówki na zewn. poza otwór

• ← osłabienie i zwiotczenie podtrzymujących mm. i powięzi

• całkowite (prolapsus recti) - dotyczy wszystkich warstw odbytnicy

• leczenie gł. chir. z dostępu brzusznego lub od strony krocza

• ca odbytu - rzadko

• najczęściej ca płaskonabłonkowy

• morfologicznie twardy naciek lub owrzodzenie

• → naciek zwieraczy, szerzenie do odbytnicy; → bóle i krwawienia; meta do ww. pachwinowych

• leczenie chir.: wycięcie miejscowe lub brzuszno - kroczowe odjęcie odbytnicy + wycięcie ww. ± radioterapia

PRZEPUKLINY

• ogólnie rzecz biorąc przepukliny mogą dawać b. zróżnicowane objawy, zależne od lokalizacji, typu, rozmiaru i zawartości

• stałe elementy przepukliny:

• wrota - miejsce przez które wydostaje się zawartość przepukliny

• kanał - droga która zawartość przedostaje się do tkanek podskórnych

• worek - blaszka otrzewnej otaczająca zawartość

• zawartość - przepuklina może być pusta, zawierać fragmenty p. pok. (jelito) lub otrzewnej (sieć większa)

• klasyfikacja i nazewnictwo:

• ze wzgl. na etiogenezę: wrodzone i nabyte

• ze wzgl. na lokalizację: zewn. i wewn.

• zewn. - gdy narządy jamy brzusznej przemieszczają się poza swoje anatomiczne granice przez otwory naturalne lub wytworzone, pokryte workiem z otrzewnej, tkanki podskórnej i skóry; lokalizacje:

• przednia ściana brzucha: linia biała, okolica pępkowa (te dwie mogą się zbiegać), pachwinowa (kanał pachwinowy przy więzadle pachwinowym), udowa

• ściana tylna: lędźwiowe, pośladkowe, dna miednicy

• wewn. - w obrębie samej jamy brzusznej bądź do innych jam ciała

• ze wzgl. na mobilność i powikłania: przemieszczalna / nieprzemieszczalna, odprowadzalna (wolna), nieodprowadzalna, uwięźnięta

• inne określenia:

• ogromna (permagna) - może zawierać do 50 % zawartości jamy brzusznej

• incipiens - nie dochodzi do skóry, ale już zaciska

• nawracająca

• ześlizgowa (ang. sliding) - gdy jedną ze ścian przepukliny jest narząd np. jelito; częściej po stronie lewej

• całkowita / niecałkowita

• acreta??

• Richtera - uwięźnięcie jedynie fragmentu ściany jelita, z zachowaniem jego drożności

• Maydii - uwięźnięcie wsteczne

• uwięźnięcie to najpoważniejsze powikłanie przepukliny; operacja p. uwięźniętej: otwarcie worka przepuklinowego → sprawdzenie żywotności pętli → staranne odessanie treści; płyn w worku → przecięcie zaciskającego pierścienia

• przepuklina pachwinowa (częściej ♂)

• klasyfikacja: skośna, prosta, wr. / nabyta

• prosta (okrągła; z fossa medialis) - wchodzi obok kanału (w Δ Hasselbacha), niszczy tylną ścianę oraz sam kanał

• skośna (gruszkowa; z fossa lateralis) - wchodzi przez kanał pachwinowy

• wr. - dnem worka przepuklinowego jest jądro (→ operacja Pincklemana)

• p. Amyanda - p. p. zawierająca w worku wyrostek robaczkowy

• badanie: palpacyjne wymacanie pierścienia powierzchownego → polecenie kaszlnięcia (tłocznia) → wymacanie uderzenia pętli jelitowej

• leczenie operacyjne:

• sp. Girarda - bez przemieszczania powrózka

• sp. Bassiniego - z zamknięciem tylnej ściany kanału pachwinowego (w przepuklinach prostych)

• sp. Shouldise'a - niemal j.w., ½ piętra wyżej

• sp. McVay'a

• sp. Lichtensteina - przy bezwartościowości własnych tkanek pacjenta - dla beznapięciowego zaopatrzenia zamyka się na głucho kanał sztuczną siatką PP

• przepuklina udowa (częściej ♀) - kanał udowy fizjolog. zamknięty; ogr. przez naczynia; możliwa operacja zarówno z dostępu udowego, jak i pachwinowego:

• dostęp udowy (2,5 cm) - ~ zabiegi planowe, cięcie równolegle pod więzadłem

• dostęp pachwinowy (7 cm) - ~ bezpieczniejszy, dłuższe cięcie, łatwiejsza ew. resekcja martwiczej pętli jelita, pozostawienie czystych końców jelita, dobra ocena żywotności pozostawionego jelita, nie zawsze zakłada się szwy (→ siatki)

• przepukliny pępkowe - ~ po ciąży; łatwo rozpoznawalne, ale często ciężkie do zoperowania; brak tkanki w worku, skóra pergaminowa (może prawie nie mieć ukrwienia → likwidacja pępka), treść może stanowić sieć, narażenie pętli jelita na urazy → ~ przetoki m/pętlowe; operacja sp. Mayo - likwidacja otworu pępkowego, ~ wycięcie sieci, nałożenie na siebie blaszek

• rzadziej spotykane brzuszne przepukliny zewn.:

• w linii białej - widoczna przy unoszeniu głowy

• boczna (Spigela) - wychodząca spomiędzy linii półksiężycowatej i bocznego brzegu m. prostego brzucha w miejscu jego połączenia z kresą łukowatą; przy dużych zaparciach może imitować npl

• przepukliny dna miednicy - b. rzadkie

• kroczowe

• lokalizacja: A / L / P - zal. czy bliżej spojenia łonowego, czy wyrostka ogonowego

• obok odbytu pojawia się miękki twór, zwł. przy zaparciach, w pozycji stojącej przy pracy, przy kaszlu podczas przeziębienia

• kulszowe

• niewidoczne - zawsze pokryte m. pośladkowym większym

• pacjent zgłasza dolegliwości typowe dla rwy kulszowej, gdyż w pobliżu przepukliny przebiega n. kulszowy

• zasłonowe

• z powodu obudowy kostnej otwór zasłonowy nie rozszerza się → częste uwięźnięcia

• bóle przyśrodkowej powierzchni uda z powodu drażnienia n. zasłonowego

• pacjent może zgłosić się na ostry dyżur z typowymi objawami niedrożności jelita, w tym z poziomami płynu - widoczne jest niedrożne jelito, którego pętla „gdzieś” znika

• przepukliny tylnej ściany jamy brzusznej

• ~ pourazowe - mogą wystąpić po kilku miesiącach od wyleczenia urazu

• najczęściej lędźwiowe - w Δ lędźwiowym górnym (Grynfeltta) lub dolnym (Petita)

• zaopatrywane często z zastosowaniem siatki

• przepukliny wewn.

• lokalizacje: więzadło wątrobowo - XII (DVA), plica ileocecalis (zachyłek), zachyłek m/esowaty (w pobliżu naczynia biodrowe), zachyłki okołokątnicze, zachyłek esiczy, otwór sieciowy, otwory krezki, okolica więzadła Treitza (XII → jelito kręte; przy p. Waldeyera łatwo uszkodzić ż. krezkową dolną); operacja Nobla [patrz niedrożność]

• przepukliny przeponowe

• klasyfikacja: w cz. mięśniowej lub ścięgnistej, wr. lub nabyte (pourazowe)

• lokalizacje: Δ mostkowo - żebrowy (Morgagniego - Larrey'a), Δ lędźwiowo - żebrowy (Bochdaleka), rozwór przełykowy

• lewostronne: mogą zawierać Ż lub pętle jelita, powodując duszność po posiłku

• prawostronne: płat wątroby może wnikać do jamy opłucnowej (uwaga aby nie nakłuć!!)

PĘCHERZYK I DROGI ŻÓŁCIOWE

• lokalizacja dolegliwości: nadbrzusze i prawe podżebrze

• diagnostyka: cholecystografia, cholangiografia, przezskórna przezwątrobowa cholangiografia, USG (polipy, kamica, zap.), ERCP, EUS, TK (kamica, poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), MRCP (kamica, guz Klatskina), scyntygrafia (rzadko)

• kamica pęcherzykowa

• patogeneza: zab. proporcji składników żółci, zastój żółci, ↑ produkcja śluzu, cz. genetyczne

• rodzaje: barwnikowa, cholesterolowo - wapniowa

• długotrwale narastanie objawów

• wykluczenie: badania krwi, USG

• leczenie doraźne: i.v. leki spazmolityczne i p/bólowe →→ narkotyki np. petydyna (Dolargan)

• powikłania: kamicze zap. pęcherzyka →→ kamica przewodowa, przetoki wewn. / zewn. (okrężnica, XII, drogi żółciowe), npl, wodniak (USG), ropniak, perforacja (otrzewna, otoczenie → ropień, p. pok., wątroba); wodniak / ropniak → wsk. do przyjęcia w trybie nagłym

• ropniak pęcherzyka ↔ ropno - żółciowe zap. otrzewnej

• patogeneza: zablokowanie spływu żółci + zak. bakteryjne

• spływ treści do zachyłka → wybrzuszenie w badaniu p.r.

• diagnostyka: ↑↑ LEU, CRP, stan przedżółtaczkowy

• leczenie: rozkurczowe, p/bólowe, antybiotyki

• ostre zap. pęcherzyka (cholecystitis)

• objawy podmiotowe: ostry ból w prawym podżebrzu, promieniujący do pleców, prawej łopatki lub kręgosłupa, nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca (50 %), stany podgorączkowe (80 %), ~ ↑ enzymy trzustkowe (10 %), ~ stan przedżółtaczkowy

• palpacja: bolesność uciskowa i napięcie mm. w rzucie pęcherzyka, (+) objaw Chełmońskiego i otrzewnowe

• diagnostyka: USG

• postępowanie: wyrównywanie zab. w - e, antybiotyki

• leczenie gł. chir., ew. zachowawcze przy p/wsk.
  ?? leczenie zachowawcze → wypis →→ zabieg planowy

• zabiegi operacyjne:

• cholecystostomia

• cholecystogastrostomia, cholecystojejunostomia

• cholecystektomia sp. klasycznym (otwartym) lub laparoskopowym

• cholecystektomia + choledochotmia + drainage ductus choledochus

• kamica przewodowa (choledocholithiasis)

• objawy: ból, żółtaczka, temp., ~ nudności, wymioty

• zabiegi klasyczne: laparotomia, cholecystektomia, choledochotomia, evacuatio concrementi, drainage modo Kehr, choledochoduodenostomia

• alernatywa: endoskopia + chir.

• operacje naprawcze dróg żółciowych: sp. Heineke - Mikulicza, Warrena - Cole'a, Rodney - Smitha, Longmire'a - Sandforda

• npl pęcherzyka

• 1. npl wątrobowo - żółciowy, 5. npl p. pok.; obecny w 1 - 3 % wyciętych pęcherzyków

• gł. u osób starszych (> 65 r. ż.) z długotrwałą kamicą pęcherzykową; 5x częściej u ♀

• ponadto cz. genetyczne, p. porcelanowy, anomalie dróg żółciowych, zak. S. typhi

• histologia: anedoca (85 %), nabłonkowy (3 %), mieszany (1 %), niezróżnicowany (7 %); b. rzadko: melanoma, sarcoma, carcionoid

• zaaw.: I^o błona śluzowa, II^o błona mm., III^o wszystkie warstwy, IV^o zajęte okoliczne węzły, V^o wątroba, sąsiednie narządy, meta odległe

• objawy przypominają łagodne schorzenia dróg żółciowych, gł. ↓ m. c., żółtaczka, nudności, bóle brzucha

• diagnostyka: USG, TK, MRCP, ERCP; może być pośrednio widoczny nawet w RTG kontrastowym, np. przez ucisk na poprzecznicę

• leczenie zależne od stopnia (< III^o chir., dalej chemioterapia):

• I^o: prosta cholecystektomia (usunięcie tylko samego pęcherzyka)

• II^o: radykalna cholecystektomia (dodatkowe usunięcie okolicznych węzłów)

• III - IV^o: zabiegi obejmujące wątrobą, paliatywne

• npl przewodów żółciowych (cholangioca)

• patogeneza: infekcje pasożytnicze (dlatego dużo w Azji), przewlekła ch. zap. jelit, ekspozycja na środki chem., wady wr. dróg żółciowych

• histologia: adenoca (95 %), reszta rzadko

• obszary: wewnątrzwątrobowy, okołownękowy (klasyfikacja Bismuth), pozawątrobowy dystalny

• objawy: żółtaczka, świąd, zmiana barwy moczu i stolca, ↓ m. c., bóle brzucha, (+) objaw Courvoisera - niebolesne znaczne powiększenie pęcherzyka

• diagnostyka:

• lab.: bilirubina, enzymy wątrobowe, PT, białko

• markery: CA19-9, CEA

• obrazowanie: USG, TK, ERCP; biopsja szczoteczkowa
  USG, TK → MR, MRCP, TK spiralne →
  → resekcyjny → zabieg
  → nieresekcyjny lub niepewny → ERCP + EUS + biopsja / ERCP + PCT

• leczenie:

• obszar wewnątrzwątrobowy → resekcja L płata wątroby + zespolenie Roux

• obszar okołownękowy → resekcja fragmentu

• obszar pozawątrobowy dystalny → zabieg Whipple'a

• + radiochemioterapia pooperacyjna

• paliatywne: zespolenia omijające, stentowanie, ...

TRZUSTKA

npl

• diagnostyka:

• wywiad i badanie fizykalne

• obrazowanie: USG (EUS, Doppler), TK, ERCP (zap.) / MR (MRCP)

• biopsja przezskórna

• diagnostyka laboratoryjna

• markery ca: CA19-9, TPS, CAM17-4, PaA, PCAA, POA, DUNAN2 (??), TPA, Span-1, CEA, CA242, CA50, CA72-4

• w 95 % jest to ca cz. zewnątrzwydzielniczej, gł. adenoca >> guzy torbielowate (wypełnienie nabłonkiem); gruczolak surowiczy lub śluzowy; torbiel prawdziwa

• 5 % to guzy endokrynne - b. małe, mogą wywodzić się z każdej cz. wysp:

• insulinoma → triada Whipple'a

• gastrinoma → z. Zollingera - Ellisona

• VIP-oma → z. Vermera - Morissona

• somatostatinoma

• najczęstszym npl jest ca

• w ¾ zlokalizowany w głowie → najszybsze dolegliwości, naciek na splot trzewny (→ ból), największy zabieg

• początkowo brak objawów →→ żółtaczka, wysoka niedrożność jelita cienkiego, chudnięcie, ból

• niestety niewiele (ok. 20 %) osób zgłasza się we wczesnym stopniu zaaw. ca

• USG: guz hipoechogenny, poszerzenie PŻW, ocena unaczynienia; EUS ± biopsja

• ?? torbiele, przestrzenie płynowe, zwapnienia w przegrodach

• TK

• endoskop z licznikiem G-M → znakowanie guza przed zabiegiem

• leczenie operacyjne:

• pankreatoduodenoktomia (prawostronna): sp. Whipple'a, sp. Traverso - Longemire'a - przedodźwiernokowa (oszczędzająca Ż), sp. Begera (oszczędzająca XII)

• resekcja lewostronna - samego ogona bądź ogona i trzonu

• całkowite usunięcie ← wieloogniskowy ca w hist.-pat.; → cukrzyca

• operacje paliatywne

• zabieg usunięcia trzustki połączony jest niekiedy z usunięciem śledziony z powodu przebiegu naczyń śledzionowych po jej górnym biegunie; większym problemem wydaje się jednak są sąsiedztwo ż. wrotnej, której podwiązać nie można; dawniej próbowano resekować wszystko, po czym zastępowano Ż (??)

• ocena stanu dużych naczyń: USG, MRA > angiografia; śródoperacyjna portografia pnia trzewnego ??, TK

PZT

• istotą przewlekłego procesu zap. jest postępujące włóknienie z zanikiem tkanki gruczołowej i zwapnieniami

• przyczyny: alkohol, kamica żółciowa, niedobór białka w pożywieniu (kraje tropikalne), nadczynność przytarczyc (→ kamica nerkowa)

• stadium zaaw. → ból wielogodzinny lub stały w nadbrzuszu środkowym lub lewym, promieniujący do łopatki i pleców; czasem opisywany jako opasujący

• niewydolność zewnątrzwydzielnicza:

• ↓ lipaza → stolce tłuszczowe (steatorrhea)

• ↓ proteazy → azotorrhea??

• →→ wyniszczenie, żółtaczka, wodobrzusze, niewydolność wewnątrzwydzielnicza

• nowa klasyfikacja: postać wapniejąca oraz zaporowa

• diagnostyka:

• zwapnienia („koraliki”) - widoczna nawet na RTG

• USG - zmiany hiperechogenne

• ERCP - PŻW nierówny, kręty, poszerzony (jak „rzeka z zatokami”); MRCP

• torbiele pozapalne (rzekome) ← gł. OZT

• leczenie:

• zachowawcze:

• niefarmakologiczne: abstynencja alkoholowa, dieta

• farmakologiczne - substytucyjne (Pancreatyna, Creon)

• endoskopowe: usunięcie kamieni żółciowych, likwidacja zwężenia brodawki (sfinkterektomia??)

• operacyjne - resekcyjne, drenażowe (zespolenia), wyłączające

• wsk. do zabiegu: ból, guz zap. (resekcja), istotne zwężenia bez możliwości zaopatrzenia endoskopowego, niewydolność wątroby, torbiele rzekome, wątpliwości (ca ↔ zap.)

• ocena spływu żółci do XII - wirsungografia śródoperacyjna ??

• zabiegi resekcyjne:

• sp. Whipple'a - usunięcie pęcherzyka, odtworzenie ciągłości - wszycie do pętli kolejno: trzon trzustki, cz. bliższej PŻW oraz Ż

• sp. Traverso - Longemire'a: wszycie PŻW, czołowe zeszycie trzustki z pętlą

• sp. Begera - tylko przy dobrym spływie

• resekcja całkowita - zabieg prosty, ale źle znoszony przez pacjentów

• resekcja lewostronna zazwyczaj ze splenektomią

• zabiegi drenażowe (pancreatojejunostomia)

• sp. Puestowa - Mercadiera - ewakuacja kamieni, naszycie pętli jelitowej na trzustkę; udrożnienie XII?? opóźnienie perystaltyki??

• sp. DuVala - zespolenie ogona z pętlą

• sp. Frey'a (tzw. V-resekcja) ← zniszczenie całego gruczołu przy wąskim spływie (rzadko)

• zespolenia omijające: Ż - jelitowe (gastroenteroanastomosis), PŻW z jelitem - przewodowo - czcze (choledochoduodenoanastomosis) - zazwyczaj u jednej osoby na tej samej pętli

• ponadto: stentowanie, protezowanie PŻW / przewodu trzustkowego / XII

• leczenie bólu - blokada splotu trzewnego z dostępu przezskórnego lub śródoperacyjnego

OZT

• przyczyny: alkohol, kamica żółciowa, po ERCP bądź operacji

• badania obrazowe: USG, TK, ERCP / MRCP

• badania laboratoryjne: ↑ LEU, CRP, glukoza, ↓ Ca²⁺ (mydła), ↑ LP (surowica), ↑ AMS (surowica i mocz)

• często obecny płyn w lewej opłucnej, ~ w osierdziu

• powikłania:

• miejscowe:

• martwica jałowa → zakażona

• zbiorniki płynowe - ropie i torbiele rzekomo (pseudotorbiele)

• brzuszne:

• martwica jelita (gł. poprzecznicy)

• perforacje, krwotoki do otrzewnej, krwawienie z p. pok.

• przetoki trzustkowe i żółciowe

• ustrojowe:

• ONN

• niewydolność oddechowa

• leczenie:

• zachowawcze: dieta, nawadnianie

• endoskopowe: sfinkterotomia

• operacyjne:

• drenaż torby sieciowej i jamy otrzewnowej

• nekrektomia (usunięcie martwicy)

• ewakuacja i drenaż ropnia

• torbiele - ucisk, krwotok, zak., pęknięcie

• istotne czy występuje komunikacja z przewodem

• zazwyczaj ca Ż

• część resorbuje się samoistnie

• zabiegi: drenaż wewn. (Ż; met. Jenosza??) lub zewn., wycięcie, punkcja

• istnieje możliwość protezowania i wówczas zajęcia się torbielą

BŁĘDY ENDOSKOPII

• diagnostyczne i terapeutyczne

• przyczyny: pośpiech, brak wiedzy / doświadczenia, złe oświetlenie, dostrzeganie różnicy kolorów, brak przygotowania pacjentów (np. obecność treści kałowej); brak obiektywności badania - wynik zależy silnie od osoby badającej - jej skupienia, predyspozycji itd.; pewną obiektywność uzyskuje się przez skojarzenie z badaniem hist.-pat.; problemem jest niedostateczne rozpoznawanie nawet zaaw. zmian

• rozpoznanie endoskopowe ma charakter morfologiczny - opisuje się obserwowaną zmianę

• wynik powinien być zakwestionowany, jeżeli znacznie odbiega od całości obraz chorobowego

• rozpoznanie npl przełyku: zatarcie osi, zmiana architektury śluzówki, zmiana koloru, ↑ sztywność, egzofity w świetle

• ca Ż może wyglądać jak owrzodzenie (~ Ф 2 cm); wrzód może być objawem zab. wynikających z rozwoju ca i może mieć znacznie większe rozmiary - stąd ryzyko nie trafienia kleszczykami w ca; duże dawki IPP mogą nawet wygoić wrzód będący objawem ca; należy wykonać kontrolną endoskopię z pobraniem wycinków; zjawiskiem char. może być stałe odnawianie się wrzodu w tym samym miejscu

• wyleczalność poprawnie rozpoznanego ca Ż > 90 %

• fałszywe uspokajanie pacjenta opóźnia prawidłowe rozpoznanie

• polipowatość - tysiące polipów - wsk. do całkowitej [prokto]kolektomii przed 20 r. ż.

• CU → nawet b. liczne pseudopolipy zap., nie stwarzające same w sobie żadnego zagrożenia - ca może się rozwinąć, ale w każdym fragmencie ściany zajętego jelita - z tego powodu błędem jest profilaktyczne usuwanie polipów

• „cudowny” przypadek samowyleczenia ca przełyku - obecny w preparacie hist.-pat. sprzed operacji, a nie obecny w preparacie operacyjnym

• rozpoznanie ca przełyku, który okazał się fragmentem ułamanej protezy podniebiennej, co po 6 m-cach spowodowały dysfagię, a po kolejnych 6 było powodem endoskopii i zabiegu

INNE

• zatrzymanie moczu i stolca, słaby apetyt i przyjmowanie płynów, brzuch tkliwy i napięty, po zacewnikowaniu spuszczenie 2 l moczu; ostry z. mocznicowy → silne bóle brzucha; wsk. ocena funkcji nerek; nie każdy „ostry brzuch” kwalifikuje się do przyjęcia na oddział chir.

• urazy brzucha → krwiak w powłokach, uraz śledzony / wątroby / nerek / Ż, krwiak / oderwanie krezki

• podtorebkowe pęknięcie śledziony → krwiak podtorebkowy → pęknięcie dwuczasowe

• badania: wywiad, palpacyjne (ostry ?), per rectum, ocena obwodu, RTG przeglądowe (powietrze), USG (powiększenie śledziony ?), morfologia
  obecność objawów otrzewnowych na 2. dzień po urazie → USG (krwiak, naderwanie m. prostego ?)

• postępowanie: drenaż jamy brzusznej, płukanie solą fizjologiczną

• esica może posiadać dodatkową pętlę → objawowa

• niekiedy sam zabieg otwarcia jamy brzusznej może być korzystny (infekcja beztlenowcami)

• zasada: „ostry brzuch nie powinien zobaczyć wschodu i zachodu słońca”

• różnica stomii (wyprowadzenie na powłoki) oraz anastomozy (zespolenie narządów rurowych); szczególnym rodzajem stomii jest anus precten

• marsupializacja ← torbiel nerki, wątroby, trzustki, gr. Bartholina, ślinianki podjęzykowej („żabka”)

• chir. małoinwazyjna

• najczęściej: przełyk, Ż, woreczek i drogi żółciowe, ERCP, trzustka, j. grube, odbyt, ortopedyczne, gin.

• elektroda Coocka → ryzyko łuku

• kąt Hisa ??

• chir. bariatryczna - chir. leczenie otyłości:

• gastric by-pass

• bezterminowe założenie opaski (gastric banding)

• endoskopowe wszczepienie balonów (gasttric baloon system) - usuwane po 6 m-cach

• elektrostymulatory → ↓ HCl → ↓ żarłoczność

• koszty operacji zwracają się w ciągu 3 - 4 lat

• narzędzia chir.: skalpel, lancet, kleszczyki chir. (Pean, Kocher (+ ząb), klem - naczyniowy / jelitowy), pęseta (szczypczyki) anatomiczna / chir., dysektor, Chappi, imadło chir. (Hegara / Mathieu), nożyczki np. Mayo, igły (+ CC, VB), nici (szwy; 11-0 - 7), hak (+ automat / pierścień), piła, trepan, osteotom, raspator; diatermia, ssak (aspirator), spinacz (stapler), wiertarka, endoskopia - trokar + mandryn

• szwy chir.: poj. węzełkowy, materacowy pionowy / poziomy, ciągły, ciągły przekładany, ciągły poziomy materacowy, śródskórny

• cewniki i dreny (1F ≈ 0,33 mm): cewnik Foleya (urolog.), Pezzera, Swana - Ganza (do PAWP), dren Kehra (T), Redona (ssący)

---