OCENA STANU CHOREGO, opiekun medyczny(1)


OCENA STANU CHOREGO

Na ocenę stanu ogólnego pacjenta składa się obraz fizyczny i psychiczny, który jest niezbędny do podejmowania celowych i planowych działań, mających na celu utrzymanie lub zmianę dotychczasowego stanu pacjenta. W celu dokonania oceny stanu ogólnego niezbędne jest gromadzenie danych o pacjencie.

Źródłem danych do oceny stanu jest:

Metody pozyskiwania danych to:

1. Pomiar masy ciała

Pomiar wykonywany jest u lekko ubranego pacjenta, będącego na czczo, rano, po opróżnieniu pęcherza moczowego, u każdego pacjenta przy przyjęciu do szpitala lub z określoną częstotliwością wynikającą z istoty choroby np.: w niewydolności krążenia, w niewydolności nerek, na zlecenie lekarza.

Wartość masy ciała wpisuje się do dokumentacji choroby —karty gorączkowej, historii choroby, historii pielęgnowania, książeczki zdrowia. Prawidłową masę ciała można określić stosując regułę: Wzrost w cm —100 = prawidłowa masa ciała w kilogramach. Odchylenie masy ciała + 10% w stosunku do normy świadczy o nadwadze, natomiast -20% w stosunku do normy świadczy o niedowadze. Wskaźnika BMI (ang. body mass index) jest to liczbowy wskaźnik masy ciała, który pozwala ocenić, czy masa ciała odpowiada normie. Oblicza się dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesionych do kwadratu. Wynik klasyfikuje się według kategorii:

Obwód w pasie jest również ważną wskazówką w ocenie stanu zdrowia. Osoby u których tkanka tłuszczowa gromadzi się w okolicach brzucha są bardziej narażone na choroby układu krążenia i cukrzycę typu drugiego otyłość brzuszna). Ustalenie masy ciała ma na celu: ocenę stanu, określenie zwiększenia lub zmniejszenia masy ciała, prowadzenie bilansu płynów, określenie dawki leków, obliczanie wydolności oddechowej.

Podstawowe czynności: przygotowanie sprzętu (przygotowanie wagi lekarskiej, sprawdzenie, wytarowanie, ustawienie na „O„), poinformowanie pacjenta o przebiegu i celu badania, przygotowanie pacjenta do samodzielnego wykonania pomiaru, dokumentowanie pomiaru, wyjaśnienie, aby pacjent do każdego pomiaru zakładał piżamę lub to samo lekkie ubranie, wyjaśnienie zasad pomiaru przy stosowaniu wagi specjalnej (np. dla siedzących), dopilnowanie, aby pacjent był na czczo.

Rodzaje wag: stojąca, dla siedzących, łóżkowa, elektroniczna.

2. Pomiar wzrostu

Pomiaru wzrostu powinno się dokonywać u każdego pacjenta w czasie przyjęcia do szpitala. Pomiaru dokonywać rano. Ustalenie długości ciała na potrzeby obliczania: powierzchni ciała, dawkowania leków, obliczania objętości oddechowej i oceny prawidłowości rozwoju ogólnego, na specjalne zlecenie lekarza, podczas badań bilansowych dzieci, podczas badań

Profilaktycznych. Należy poinformować o przebiegu i celu pomiaru, zadbanie, aby w czasie pomiaru pacjent przyjął odpowiednią pozycję.

3. Pomiar temperatury

Każdy człowiek ma własną, utrzymującą się na tym samym poziomie ciepłotę ciała zwaną Podstawową Temperaturą Ciała (PTC). Temperatura ulega zmianie w zależności od: wieku, pory dnia, czynników zewnętrznych (upał i zimno), stres, wysiłek fizyczny, gorąca lub zimna kąpiel. Wzrost temperatury u dzieci może być następstwem przegrzania i krzyku. Miejsca pomiaru temperatury: wewnętrznie- otworach ciała (usta, ucho, odbyt, pochwa), zewnętrznie (pacha, czoło). Właściwa ocena aktualnego stanu zdrowia polega na regularnych pomiarach przez kilka dni rano i wieczorem, przestrzegając zasad prawidłowego pomiaru oraz pamięta­jąc o czynnikach, które mogą powodować jej zmiany.

Zasady prawidłowego pomiaru temperatury:

- pomiar zawsze o tej samej porze dnia, w ten sam sposób i tym samym termometrem.

- najpewniejszy wynik daje pomiar wykonany rano przed wstaniem z łóżka.

- przed pomiarem wieczornym należy odpocząć ok. 20 minut.

-przed pomiarem w ustach ok. 20 min nie wolno przyjmować gorących i zimnych potraw oraz napojów.

Do pomiaru służą termometry elektroniczne, które mierzą ciepło (promieniowanie podczerwone) emitowane przez błonę bębenkową lub przez krew płynącą w żyle skroniowej. Na skórze termometrami matrycowymi lub paskowymi, w których wykorzystane są substancje zmieniające kolor pod wpływem ciepła (ciekłe kryształy).

Rodzaje temperatury:

       Poniżej 36C           temp. subnormalna

       36 - 37C                 temp. normalna

       37 - 38C                 stan podgorączkowy

       38 - 39C                 gorączka umiarkowana

       39 - 40C                 gorączka znaczna

       40 - 41C          gorączka wysoka

       powyżej 41C          gorączka nadmierna

Gorączka:  powyżej 42ºC - koagulacja białek

czynniki wywołujące wzrost temperatury:

- patologiczne: drobnoustroje, czynniki fizyczne (uraz CUN), wzrost przemiany materii

w przebiegu niektórych chorób

- fizjologiczne: wysiłek fizyczny, podniecenie nerwowe

Objawy towarzyszące gorączce:

- subiektywne: złe samopoczucie, zmęczenie, ból głowy, stawów, mięśni, brak apetytu,

uczucie gorąca lub zimna na przemian, suchość w jamie ustnej, dreszcze, pdniecenie/przygnębienie

-obiektywne: podwyższona temperatura ciała, twarz blada lub zaczerwieniona (wypieki), ewentual­nie pokryta potem, błyszczące oczy, przyspieszone tętno i oddech, mocz zagęszczony, opryszczka warg, senność lub zaburzenia snu, pobudzenie, ograniczenie świadomości, stany majaczenia, dreszcze, język pokryty białym nalotem

4. Pomiar oddechu

Prawidłowa saturacja wynosi powyżej 92%.

Pomiar wykonuje się bez świadomości na temat pomiaru przez chorego licząc ilość oddechów w trakcie minuty. Obserwujemy również ich regularność, głębokość. 

Przykłady zaburzeń oddechu
Oddech Biota- po kilku głębszych oddechach bezdech trwający do 1,5 minuty
Oddech Cheyne'a-Stokesa- bezdech trwający kilkanaście sekund, następnie coraz szybszy i głębszy oddech, stopniowe spowolnienie i spłycenie aż do bezdechu
Oddech Kussmaula, tzw oddech gonionego psa- głębokie, regularne oddechy z krótkimi okresami bezdechu
Oddech paradoksalny- klatka piersiowa unosi się w czasie wydechu
Oddech charczący- głęboki przez otwarte usta z odrzuceniem głowy do tyłu, może wystąpić w agonii

Okres życia

Ilość oddechów/min

Noworodek

40-50

Małe dziecko

18-25

Dorosły

14-20

5. Pomiar tętna

Tętno wyczuwa się tam gdzie tętnice przebiegają powierzchownie i gdzie można docisnąć do twardych struktur tkankowych. Pomiaru tętna dokonujemy w celu wykrycia zaburzeń: częstotliwości( liczby) napięcia (siły) miarowości (rytmu)

Metody badania tętna:

Tętno badamy na: tętnicy szyjnej, udowej, ramiennej, promieniowej, grzbietowej stopy, podkolanowej piszczelowej tylnej.

Czynniki powodujące wzrost szybkiego tętna:

Czynniki powodujące zwolnienie tętna:

Bradykardia to zwolniona czynność serca poniżej 60u/min

Tachykardia przyspieszenie czynności serca powyżej 100u/min

Arytmia- tętno niemiarowe


Okres życia

Wartości

Noworodek

140-160 uderzeń/minutę

Niemowlę

80-100 u/min

1 rż

100 u/min

14 rż

80-85 u/min

Dorosły

66-76 u/min

Osoby starsze

60-90 u/min

 

6. Pomiar Ciśnienia

Ciśnienie tętnicze to siła wywierana przez krew na ściany naczyń krwionośnych. nie jest ono wielkością stałą zmienia się w zależności skurczu i rozkurczu serca, wyrażana jest w milimetrach słupa rtęci mmHg. Wysokość ciśnienia jest zależna od: siły skurczowej serca, ilości krążącej krwi oporów stawianych przez naczynia krwionośne

Metody pomiaru ciśnienia;

Rodzaje aparatów: rtęciowe, sprężynowe, półautomatyczne automatyczne

Sfigmomanometr

Ciśnienie skurczowe nie może przekraczać 140mmHg a rozkurczowe 90mmHg

W warunkach fizjologicznych ciśnienie może wzrastać przejściowo: po dużym wysiłku fizycznym, pod wpływem wysokiej lub niskiej temp, bólu, silnego stresu ( zawsze jednak szybko wraca do normy)

Cele pomiary ciśnienia tętniczego krwi: ocena stanu chorego, rozpoznanie nadciśnienia lub niedociśnienia, kontrola podczas leczenia.


Wyszukiwarka