 | Pobierz cały dokument wniosek.o.jednorazowe.odszkodowanie.bhp.wzory.doc Rozmiar 25 KB |
|
dnia |
|
(miejscowość) |
|
(data) |
|
||
(nazwisko i imię poszkodowanego) |
||
|
||
(ulica) |
||
|
||
(kod pocztowy - miejscowość) |
Do
|
|
(nazwa zakładu pracy - płatnik składek) |
|
ul. |
|
|
|
(kod pocztowy) |
(miejscowość) |
Wniosek o jednorazowe odszkodowanie
Proszę o skierowanie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
celem ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu w związku ze zdarzeniem wypadkowym z tytułu:
1. |
przy pracy z dnia* |
|
2. |
zrównanego z wypadkiem przy pracy z dnia* |
|
3. |
w drodze do pracy z dnia* |
|
4. |
w drodze z pracy z dnia* |
|
(data wypadku) |
||
PŁATNIK SKŁADEK |
|
Numer NIP |
|
Numer REGON |
|
Gdy płatnikowi nie nadano numeru NIP lub Regon wypełnić jedną z poniższych pozycji |
|
Seria i numer dowodu osobistego |
|
Seria i numer paszportu |
|
UBEZPIECZONY |
|
Numer pesel |
|
Numer NIP |
|
Gdy ubezpieczony nie posiada numeru pesel lub NIP wypełnić jedną z poniższych pozycji |
|
Seria i numer dowodu osobistego |
|
Seria i numer paszportu |
|
|
|
(nazwisko i imię ubezpieczonego lub uprawnionego członka rodziny) |
(podpis) |
* Niepotrzebne skreślić.
 | Pobierz cały dokument wniosek.o.jednorazowe.odszkodowanie.bhp.wzory.doc rozmiar 25 KB |