Formularz Zgłoszeniowy na VII Rajd Energetyka

6-8 maja 2011, Stronie Śląskie

Nr zgłoszenia (wypełnia Organizator)...................

WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !!!

Imię:

Nazwisko:

Nr albumu:

Rok studiów i kierunek:

PESEL:.

Nr tel. komórkowego:

E-mail kontaktowy:

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Rozmiar koszulki (zakreślić): S / M / L / XL

*(Ilości koszulek w poszczególnych rozmiarach są ograniczone. W przypadku braku danego rozmiaru koszulek, uczestnik dostanie koszulkę w innym rozmiarze po ustaleniu z Organizatorem.)

Rodzaj noclegu: Łóżko (75zł) / Podłoga (65zł)

Dojazd: We własnym zakresie / Zorganizowany

Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie NNW.

Data i podpis Uczestnika

...................................................

Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem wyjazdu, zobowiązując się do jego przestrzegania.

Data i podpis Uczestnika

...................................................

Podpis Organizatora:

...................................................

---