Urazowe uszkodzenia stawu kolanowego
Staw kolanowy

• Największy staw w ustroju ludzkim.

• Anatomicznie jest to staw udowo-piszczelowy - staw zawiasowy zmodyfikowany (udział łękotek). Kość strzałkowa jest wyłączona ze stawu.

• Odbywają się ruchy zginania i prostowania oraz ruchy rotacyjne goleni względem uda (tylko w zgiętym stawie kolanowym - ruchy rotacyjne w wyproście stawu kolanowego zawsze są patologią)

Łękotki

• pogłębiają powierzchnię stawową kości piszczelowej

• w przekroju poprzecznym mają kształt klinowaty - podstawa klina zwrócona na zewnątrz - zrośnięta z torebka stawową

• Łękotki przesuwają się o około 1 cm podczas ruchów zgięcia i prostowania - przesuwalność łękotki przyśrodkowej jest mniejsza niż bocznej, dlatego częściej ulega uszkodzeniom.

• między najbardziej wysuniętymi ku przodowi częściami łękotek może występować więzadło poprzeczne kolana

Więzadła stawu kolanowego

• Więzadło rzepki - stanowi część środkową wspólnego przyczepu mięśnia czworogłowego uda.

• troczki rzepki - otaczają rzepkę od boku i przyśrodka -część włókien głowy bocznej i przyśrodkowej mięśnia czworogłowego.

• więzadła poboczne: boczne i przyśrodkowe

• więzadło podkolanowe skośne: wzmacnia ścianę tylną stawu kolanowego - biegnie od okolicy tylnej kłykcia bocznego kości udowej skośnie ku dołowi i przyśrodkowi - włókna gubią się w torebce stawowej.

• Więzadła krzyżowe:

• przednie: odchodzi od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej w pobliżu brzegu tylnego, kończy się w polu międzykłykciowym przednim kości piszczelowej.

• tylne: krótsze i mocniejsze od przedniego - biegnie od powierzchni wewnętrznej kłykcia przyśrodkowego do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej

Ruchomość w stawie kolanowym

• ruch zgięcia i prostowania jest kombinacją toczenia i ślizgania - do około 20 st. zgięcia kość udowa toczy się po kości piszczelowej - dalej występują ruchy ślizgania (przed ruchami toczenia w tym zakresie bronią więzadła krzyżowe)

• ruchy obrotowe nie zachodzą w położeniach skrajnych kolana. Oś obrotu nie pokrywa się z osią długą kości udowej - przebiega bardziej przyśrodkowo. Powoduje to większe przesunięcia kłykcia bocznego niż przyśrodkowego - stąd luźniejsze zamocowanie łękotki bocznej. Ruchy obrotowe na zewnątrz hamowane są przez więzadła poboczne, ruchy obrotowe do wewnątrz hamowane są przez więzadła krzyżowe

• Działanie mięśni:

• prostowniki - tylko mięsień czworogłowy uda ale może wykonać trzykrotnie większą pracę niż mięśnie zginające.

• zginacze: główne: półbłoniasty, półścięgnisty i dwugłowy uda. (smukły, krawiecki, podkolanowy i brzuchaty łydki)

• mięśnie nawracające: główny: półbłoniasty (półścięgnisty, smukły, krawiecki, podkolanowy)

• mięśnie odwracające: główny: miesień dwugłowy uda (mięsień naprężacz powięzi szerokiej)

Zwichnięcie rzepki

• Do zwichnięcia rzepki może dojść z urazu bezpośredniego (kopnięcie w przyśrodkową część rzepki) lub pośredniego (rotacja wewnętrzna uda przy ustabilizowanej goleni, z jednoczesnym koślawieniem i silnym skurczem mięśnia czworogłowego uda)

• 90% zwichnięć rzepki to zwichnięcia boczne. Możliwe jest także zwichnięcie przyśrodkowe, górne i dolne ( z wkleszczeniem rzepki w szczelinę stawu)

• Objawy kliniczne to ból, obrzęk i często krwiak w stawie kolanowym. Przemieszczenie rzepki występuje przy braku samoistnego nastawienia. Występuje tkliwość troczków przyśrodkowych rzepki z bólowym ograniczeniem ruchomości w stawie.

• Diagnostyka obrazowa: zdjęcie Rtg w projekcji AP i L oraz osiowe rzepki.

Leczenie:

• przy obecności krwiaka w stawie kolanowym wskazana artroskopia z oceną chrząstki stawowej rzepki, możliwość operacyjnego zeszycia uszkodzonych troczków.

• przy braku krwiaka - leczenie zachowawcze - unieruchomienie w opatrunku gipsowym tutorze na 4 tyg. ( w wyproście) lub w ortezie ortopedycznej.

• przy obecności wyrwanego fragmentu chrzęstno-kostnego leczenie operacyjne - fiksacja fragmentu.

Złamania rzepki

• Mogą występować z urazu bezpośredniego (uderzenie w rzepkę- kopnięcie, upadek) - najczęściej złamania wieloodłamowe i z mechanizmu pośredniego - złamanie dwufragmentowe z poprzecznym przebiegiem szczeliny złamania.

• Objawy - ból, obrzęk i krwiak w stawie. Bólowe ograniczenie ruchomości.

• Diagnostyka - zdjęcie Rtg AP i L.

• Leczenie

• bez przemieszczenia - zachowawcze

• z przemieszczeniem - operacyjne z odtworzenie powierzchni stawowej stawu rzepkowo - udowego + tutor gipsowy na 6 tytg.

•Najczęściej do urazu dochodzi podczas uprawiania sportu

•Częściej dochodzi do uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego

•Mechanizm bezpośredni - czynnik koślawiący lub szpotawiący staw, mechanizm pośredni - uraz skrętny.

Klasyfikacja uszkodzeń

• I st - uszkodzenie do 1/3 włókien z niewielkim upośledzeniem funkcji. Rozwarcie szpary stawowej w badaniu poniżej 5mm

• II st - uszkodzenie od 1/3 do 2/3 włókien - obrzęk stawu, krwiak po stronie uszkodzenia i niewielka niestabilność. Rozwarcie 5 - 9 mm.

• III st - zerwanie wszystkich włókien - duży obrzęk i krwiak, znaczna niestabilność. Rozwarcie powyżej 9 mm.

Objawy kliniczne

• Silny ból stawu w obrębie przyczepów więzadła lub w miejscu szczeliny stawowej

• Teksty koślawienia i szpotawienia często nie są możliwe do wykonania z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych - znieczulenie.

• Badanie radiologiczne nie wykazuje uszkodzeń więzadłowych ale należy je wykonać celem wykluczenia towarzyszących złamań.

Leczenie

• zaleca się leczenie nieoperacyjne (konieczne wykluczenie uszkodzenia więzadeł krzyżowych)

• Jak najkrótsze unieruchomienie z dążeniem do pełnego wyprostu i wzmocnieniem aparatu wyprostnego

• uszkodzeniom III stopnia więzadła pobocznego piszczelowego może towarzyszyć uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego i łękotki przyśrodkowej (triada O`Donoghue) - leczenie początrkowo zachowawcze a następnie operacyjna rekonstrukcja.

• Uszkodzenie izolowane III st w. p. piszczelowego - unieruchomienie stawu na 3 tygodnie.

USZKODZENIA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO

•uszkodzenie występuje często u sportowców uprawiających tzw. sporty kontaktowe (piłka nożna, koszykówka) - wymagają częstych skoków i narażają stawy kolanowe na ruchy skrętne.

•w dyscyplinach niekontaktowych - wystąpienie ruchu skrętnego, połączonego z nagłym hamowaniem, odwiedzeniem, rotacją zewnętrzną, przeprostem lub rotacją wewnetrzną bądź szpotawieniem.

Objawy kliniczne

• Rozpoznanie urazowego uszkodzenie ACL nie jest łatwe ze względu na ból i pourazowe napięcie mięśni.

• W wywiadzie chory często podaje trzask w kolanie z narastającym obrzękiem stawu (w punkcji krew)

• Staw może być zablokowany w zgięciu z brakiem możliwości wyprostu (silne dolegliwości bólowe)

• chód utykający z oszczędzaniem chorej kończyny

• chory ma uczucie niestabilności kolana.

Badania radiologczne

• Projekcja AP i L - częste szczególnie u dzieci awulsyjne złamanie wyniosłości międzykłykciowej.

• Badanie rezonansu magnetycznego - bardzo duża czułość.

Leczenie

• U osób młodych, aktywnych fizycznie wskazana jest artoskopia w krótkim czasie od urazu - ocena stopnia uszkodzenia i zaplanowanie dalszego leczenia (planowa rekonstrukcja więzadła). Zeszycie więzadła nie daje dobrych wyników - wskazane jest jego wzmocnienie przeszczepem ścięgna mięśnia półścięgnistego.

• U osób w średnim wieku postępowanie zależy od stopnia niestabilności i aktywności fizycznej. Zaleca się unieruchomienie w ortezie na 3 tygodnie a następnie artoskopię celem oceny rozległości uszkodzeń (odroczenie leczenia rekonstrukcyjnego nie pogarsza rokowania).

Uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego

• Jest większe i silniejsze od krzyżowego przedniego i rzadziej ulega zerwaniu

• Mechanizm do zwykle przesunięcie goleni względem uda przy zgiętym stawie kolanowym - wypadki motocyklowe

• Objawy kliniczne: ból i ograniczenie ruchomości w stawie. W badaniu wylew krwawy w dole podkolanowym i objaw szufladowy tylny.

• Badania dodatkowe jak przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego.

• Leczenie jest zwykle zachowawcze - wzmocnienie mięśnia czworogowego.

• Leczenie operacyjne wskazane jest przy uszkodzeniach III stopnia oraz złamania awulsyjne przyczepów więzadła.

• Częstym następstwem są zmiany zwyrodnieniowe - zwłaszcza stawu rzepkowo-udowego i przedziału przyśrodkowego.

USZKDZENIA ŁĄKOTEK

Łąkotki- menisci ( z greckiego-meniskos-od mene-„księżyc”) to półksiężycowate twory znajdujące się w centrum stawu pomiędzy kością udową a piszczelową, dzielą staw kolanowy na dwa piętra. Początkowo traktowane jako twory szczątkowe, obecnie uważane są za integralny składnik kolana zapewniający jego poprawne funkcjonowanie

Łąkotka boczna i przyśrodkowa różnią się nieznacznie co do wielkości i kształtu. Łąkotka boczna jest nieco krótsza, silniej zakrzywiona, bardziej pierścieniowata, podczas gdy łąkotka przyśrodkowa jest dłuższa, szersza, słabiej zakrzywiona i bardziej sierpowata

Łąkotki spoczywają na kłykciach kości piszczelowej- nie są jednak sztywno związane z kością piszczelową, lecz ulegają przemieszczeniom podczas każdego ruchu w stawie kolanowym. Przemieszczenia te w przypadku łąkotki bocznej dochodzą do 9-11 mm w płaszczyźnie przednio tylnej (AP). Łąkotka przyśrodkowa jest znacznie mniej mobilna ( jej translacja AP to jedynie 2-5 mm), co ma odbicie kliniczne w znacznie większej częstości uszkodzeń łękotki przyśrodkowej niż bocznej

FUNKCJE LAKOTKI:

- * Przenoszenie obciążeń pomiędzy kłykciami kości udowej a plato piszczeli

-  * amortyzacja wstrząsów i uderzeń („shock absorbsion”)

-  * swego rodzaju oliwienie stawu i asystowanie w ruchach toczenia i ślizgania powierzchni stawowych stawu kolanowego

-  *   stabilizacja stawu kolanowego( szczególnie w stawach z uszkodzonym ACL)

-  *  ryglowanie stawu kolanowego w pełnym wyproście

Unaczynienie łękotek

* jedynie 20-30% obwodu łękotki przyśrodkowej i 10-25% obwodu łękotki bocznej posiada unaczynienie ( gałęzie od tętnic kolana górnej, dolnej i bocznej)- jest to tzw strefa czerwona (czyt. unaczyniona).

* Wewnętrzna 1/3 powierzchni łąkotki nie posiada unaczynienia, czerpiąc substancje odżywcze jedynie z płynu stawowego- jest to tzw. strefa biała ( czyt. nie unaczyniona).

* Przyjmuje się, że unaczynienie 1/3 środkowej łąkotki jest zmienne ( może mieć pewne unaczynienie, ale w znacznym stopniu jest odżywania przez płyn stawowy)- jest to tzw. strefa biało-czerwona

Patomechanizm i morfologia uszkodzeń łękotek stawu kolanowego

 

Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić mechanizm uszkodzenia łękotek. Bez względu na różnice zdań oraz zmienność czynników mających wpływ na uszkodzenie, większość autorów jest zgodna, co do urazowej etiologii uszkodzenia. Mówiąc o urazie mamy na myśli pojedyńczy uraz o znacznym nasileniu lub powtarzające się mikrourazy, które w mechanizmie sumowania stanowią o uszkodzeniu. Niektórzy twierdzą, że prawidłowa łąkotka nigdy nie ulega uszkodzeniu, a zmiany zwyrodnieniowe stanowią warunek „ sine qua non” i zawsze towarzyszą jej rozerwaniu. Ogromna większość uszkodzeń u ludzi młodych, zdrowych zdaje się przeczyć tej teorii

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne kolana powinno obejmować ocenę wzrokiem (zatarcie obrysów stawu , obrzęk), dotykiem ( uwypuklenie, tkliwość palpacyjna na wysokości szpary stawowej po jej stronie przyśrodkowej lub bocznej, balotowanie rzepki sugerujące zwiększenie przestrzeni płynowej), oraz specyficzne testy ukierunkowane na uszkodzenie łąkotek ( tzw testy łąkotkowe).

Apleya ( Grinding test), test McMurraya, Payra, Childresa, Steinmana, Merke'a, Cabota, Tunera, czy Andersona.. Bez wdawania się w detale przeprowadzania poszczególnych testów chcemy jedynie wspomnieć, że wszystkie one oparte są na odruchu bólowym wynikającym z kompresji uszkodzonej łąkotki. Istotne jest również, aby badając staw kolanowy pamiętać, iż dodatni wynik testu nie upoważnia nas do rezygnacji z pozostałych elementów badania jak: ocena rzepki, wydolności aparatu torebkowo więzadłowego czy stanu struktur pozastawowych

Badania obrazowe stawu kolanowego

 USG

Ultrasonografia jako metoda wykrywania uszkodzeń łąkotek stawu kolanowego stopniowo wypierana jest przez nowsze techniki rezonansu magnetycznego. Jest to związane w dużej mierze z ograniczeniami tej metody, która z jednej strony może wykrywać jedynie zmiany duże i położone obwodowo z drugie zaś strony jej czułośc ( ok. 60 %) i swoistość (ok. 20%) są zdecydowanie gorsze od pozostałych technik obrazowania.

MRI

Badanie rezonansem magnetycznym przyjęto uważać za procedurę scryningową przed wykonaniem artroskopii z powodu podejrzenia uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego.

Artroskopia jest uważana za najbardziej wiarygodny i godny polecenia standard w ocenie wewnętrznych uszkodzeń stawu kolanowego. Umożliwia ona bowiem nie tylko bezpośredni wgląd w staw, ale zapewnia szansę jednoczasowego działania terapeutycznego ( usunięcie ciał wolnych, uszkodzonych fragmentów łakotek, szew łąkotki itd.). Pamiętając o dobrodziejstwach badania artroskopowego należy też mieć świadomośc stosunkowo wysokich kosztów ( w porównaniu do MRI) tego badania oraz wszystkich komplikacji towarzyszących procedurze inwazyjnej.

Artroskopowa naprawa uszkodzonych łękotek może być dokonana poprzez :

1 założenie szwów materacowych prowadzonych od wewnątrz stawu na zewnątrz torebki stawowej ( inside out)

2 założenie szwów materacowych prowadzonych od zewnątrz stawu do wnętrz stawu poprzez uszkodzoną łękotkę ( outside in)

3 wewnętrzne techniki fiksacji uszkodzenia przy pomocy wiązanych artroskopowo szwów, czy wykorzystanie różnych wchłanianych fiksatorów ( strzałki zszywki, klamry)- „all inside”.

ZŁAMANIA ŚRÓDSTAWOWE

Zwichnięcie stawu kolanowego

• Cieżkie uszkodzenie stawu powstające w nastepstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego, w wyniku czego przerwane zostają więzadła

• uszkodzenia wyniosłości międzykłykciowej,

• Uszkodzenia łakotek

• Powierzchni stawowych

• Uszkodzenie tętnicy podkolanowej

• Nerwu strzałkoweego i piszczelowego.

Podział:

• Częściowe, całkowite

• Tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe

• Zamknięte, otwarte

Objawy:

• Jak przy zwichnięciu

• Konieczne badanie ukrwienia i unerwienia

• Rtg a-p , boczne,

• Wskazane bad. Usg.

• Czasami wskazane bad. MRI

Leczenie

• Jak najszybsze nastawienie

• Unieruchomienie w podłuzniku gipsowym na 1-2 tyg. ( kontrola ukrwienia)

• Unieruchomienie w pełnym opatrunku gipsowym przez dalsze 4 tyg.

• Czasami leczenie czynnosciowe,

• Leczenie operacyjne - brak mozliwosci nastawienia, zwichniecia otwarte, uszk. naczyn I nerwow.

Uszkodzenia lakotek

• Przeważnie osoby młode

• Uraz bespośredni lub pośredni ( rotacja I obciążenie kolana)

• Cześciej dotycza łąkotki przyśrodkowej

• Powstaja jednoczasowo lub w wyniku sumowania się mikrourazów (górnicy, posadzkarze)

• Często towarzyszą im uszkodzenia chrząstki i więzadeł.

Podział

• Topograficzny- rogu przedniego, tylnego, trzonu

• Morfologiczny- poprzeczne, podłużne, horyzontalne, w kształcie rączki od wiadra, dziobu papugi, języka,

Objawy

• Ból - zwykle na wysokości szpary stawowej

• Obrzęk , wysięk.

• Uczucie przeskakiwania

• Zablokowanie stawu

• Objaw ustepowania kolana

• Zanik m. czworogłowego

• Testy łąkotkowe

• Rtg a-p i boczne

• Usg

• MRI

• Badanie artroskopowe

Różnicowanie

• Skręcenie

• Ograniczenie ruchomości z powodów psychologicznych

• Uszkodzenie więzadeł pobocznych i torebki

• Osteochondrosis dissecans

• Zmiany zwyrodnieniowe

• Torbiel łąkotki

• Zespoły uciskowe ( n. saphenus, kanału przywodzicieli)

Leczenie

Przy niepewnym rozpoznaniu:

• unieruchomienie na okres 2 tyg. W podłużniku lub tutorze gipsowym

• Usunięcie krwiaka

• Ćwiczenia m. czworogłowego

• Kinezy I fizykoterapie

• L. p-bólowe, p-zapalne,

• Odciążenie stawu

• Artroskopia- optymalne postepowanie w przypadku kazdego krwiaka stawu kolanowego.

• Nie nastawiamy zablokowanej łąkotki.

Leczenie operacyjne: artrotomia (zadko) lub artroskopia

• Subtotalne usunięcie ( tylko cześć uszkodzoną)

• Czasami szycie łąkotki-osoby młode , w cześci przytorebkowej.

Rokowanie

• Dolegliwości bólowe

• Zanik m. czworogłowego

• Pooperacyjna niestabilność(subkliniczna)

• Póżne zmiany zwyrodnieniowe

Powiklania:

• Nietabilnosc stawu

• Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcąjace

Niestabilność stawu kolanowego

• W wyniku uszkodzeń wiezadeł dochodzi do ostrych bądź przewlekłych niestabilności stawu kolanowego

Podział niestabilności

• Jednopłaszczyznowe lub proste (przednia,tylna, boczna, przyśrodkowa)

• Rotacyjna (przenio- boczna, przednio-prześrodkowa, tylno-boczna, tylno-prześrodkowa)

• Złożone (kombinacje niestabilności rotacyjnych)

Objawy

- Jak przy skręceniu i zwichnięciu

- Niestabilność stawu kolanowego

- badamy w wyproście i zgięciu 30 st.

- badamy obustronnie dla wykluczenia fizjologicznej wiotkości więzadeł.

- testy kliniczne

• Konieczna ocena ukrwienia i unerwienia k.dolnej.

• Rtg ( dodatkowo czynnosciowe)

• artroskopia

Różnicowanie

• Złamania

• Uszkodzenie łąkotek

Leczenie

• Leczenie zależy od: rodzaju i wielkości uszkodzenia, aktywności ruchowej, wyk. pracy, współpracy chorego, stanu ogólnego.

• Nieoperacyjne

• Operacyjne - szew , przeszczep, protezy

• Szybkie usprawnianie stawu, długotrwała rehabilitacja

Powikłania

• Zanik mięśnia czworogłowego

• Przykurcze

• Nawroty niestabilności

• Zmiany zwyrodnieniowe

Pourazowe zapalenie błony maziowej

• Może występić po urazach ostrych i przewlekłych

Objawy

• Wysięk

• Obrzęk

• Ograniczenie ruchów stawu

• Podwyższona ciepłota skóry w okolicy stawu

• Wskazane usg.

Leczenie

• Usunięcie wysięku

• Unieruchomienie stawu w opatrunku uciskowym (około 2 tyg)

• Następnie usprawnianie, fizyko-, balneoterapia,

• W razie nawrotów dostawowe podawanie steroidów

• Wycięcie błony maziowej (rzadko)

3

---