Zastawki serca
Cechy idealnej zastawki
- Trwała
- Nietrombogenna
- Chemicznie obojętna
- Hemodynamicznie odpowiadająca naturalnej zastawce
- Łatwa do implantacji
- Komfortowa dla pacjenta
- Łatwo dostępna
- O małym ryzyku zakażenia
Dla kogo zastawka mechaniczna
Wiek <60 lat
Niewydolność nerek
Oczekiwane długie przeżycie
Pacjent lecz środkami p/krzepliwymi
Inne zastawki mechaniczne
Migotanie przedsionków
Zator mózgu w przeszłości
Szybkie zwyrodnienie wcześniejszej bioprotezy
Dla kogo zastawka biologiczna
P/wskazania leczenia krzepliwego
Wysokie ryzyko krwawienia
Wiek > 65 lat
Oczekiwany krótki czas przeżycia
Możliwość zajścia w ciąże
Zakrzep na poprzedniej zastawce mechanicznej
Homografty
Jest doskonała hemodynamicznie
Nie ma doniesień o wczesnym zwyrodnieniu
Trudne technicznie operacje
Zastawka biologiczna wykonana jest z tkanek zwierzęcych umocowanych na metalowym szkielecie-zastawka stentowa, lub bez szkieletu tzw. zastawka bezstentowa.
Rodzaje zastawek
1.Biologiczne- z tkanek zwierzęcych, czasem ludzkich, z osierdzia wołu,
Zastawki allogeniczne (homografty)- pochodzą ze zwłok ludzkich, po pobraniu są przechowywane w niskiej temperaturze, wysterylizowane antybiotykiem, wszczepiane zwykle w pozycje aortalną
Zastawki ksenogeniczne (ksenografty) - pobrane ze zwierząt, ze świni lub osierdzia wołowego
2.Mechaniczne-obecnie z ceramiki, stopów metali, węgla, pyrolitu, karbonu i tytanu.
Zastawka mechaniczna
Zalety
- Niezniszczalna
- Działa przez lata
Wady
- słychać klik podczas pracy
- leki przeciwkrzepliwe
Zastawka biologiczna
Zalety
- Zbudowana podobnie jak ludzka
- Nie słychać jej pracy
- Nie trzeba zażywać leków p/krzepliwych
Wady
- Ulega powolnym zmianom
- Po kilkunastu latach konieczna wymiana
Wybór protezy zastawkowej
Decyzja należy do chorego, który podejmuje ją wspólnie z kardiochirur po omówieniu wad i zalet każdej z nich. rozważyć ryzyko przyszłej reoperacji w przypadku protezy biol oraz ryzyko powikłań przewlekłego leczenia p/zakrzepowego po wszczepieniu zastawki mech.
Czasem za wyborem przemawiają względy medyczne. W większości przypadków o wyborze rodzaju protezy decyduje jednak tryb życia i preferencje pacjenta.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
Jest to wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia klp (drożny przewód Botalla, przetoki tętniczo-żylne, zwężoną cieśn. aorty) oraz obcy materiał znajdujący się w jamach serca (np. protezy zastawkowe, elektrody rozrusznika lub ICD, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)
Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu. Grupa osób narażonych na infekcyjne zapalenie wsierdzia stale rośnie. Wynika to ze: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych oraz chorych przewlekle dializowanych i przewlekle leczonych dożylnie.
Zapalenie wsierdzia dzieli się na:
-zapalenie na zastawce naturalnej
-wszczepionej.
Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej może dotyczyć chorych bez i z wcześniejszą wadą serca.
IZW może być lecz zach lub oper.
Wyniki leczenia chirur zależą od:
- stanu hemodynamicznego chorego,
- zmian anatom, typu infekcyjne zapalenie wsierdzia (czy dotyczą zastawki naturalnej czy sztucznej),
- drobnoustrojów
- rodzaju zabiegu operacyjnego.
Etiologia
Paciorkowce 60-70%
Gronkowce -20%
Enterokoki-10-15%
HACEK * i inne GRAM(-) -5%
Grzyby (Candida, Aspergillus) -<1%
Zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi -5-10%
Wrota zakażenia
Leczenie stomatologiczne < 15%
Układ moczowo-płciowy -4%
Żołądek lub jelita- 4%
Układ oddechowy -3%
Skóra -3%
Zabieg kardiochirurgiczny -3%
Inne zabiegi operacyjne- 3%
Nadużywanie leków- 1%
Ciąża < 1%
Złamania <1%
Nieznane- 64%!
Objawy
- Objawy podmiotowe
dreszcze
złe samopoczucie
jadłowstręt
utrata masy ciała
nadmierne pocenie się
duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna
objawy związane z zatorowością obwodową
gorączka >90%,
tachykardia
objawy sercowe: szmery sercowe, objawy niewydoli serca (obrzęki, duszność)
objawy skórne: kolor „kawa z mlekiem-cafe aulait” wybroczyny, plamy Janewaya na dłoniach i podeszwach, „drzazgi za paznokciami”, guzki Oslerana palcach i wzdłuż ścięgien, palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie pałeczek od zegarka
- Inne objawy
mikrozatory bakteryjne: zatory mózgu -niedowłady, porażenia,
mikrozat w siatk -plamki Rotha
nerki: objawy KZN
krew: niedokrwi, skaza krwotoczna
Splenomegalia
Rozpoznanie
Objawy podmiotowe, przedmiotowe
objawy w bad lab (posiewy krwi !!!)
objawy echokardiograficzne: wegetacje bakteryjne na zastawkach, obecność niedomykalności zastawek, pęknięcie struny ścięgnistej, tworzenie ropnia, perforacja płatka zastawki, obecność nieprawidłowych połączeń (przeciek okołozastawk), ocena hemodynamiczna
Echokardiografia przezprzełykowa - większa czułość i swoistość
IZW - Profilaktyka
Kogo zabezpieczać?
Wrodzone i nabyte wady serca
Protezy zastawkowe
IZW w wywiadzie
Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu
Kiedy zabezpieczać? Zab stomatol, wycięcie migdałków, zabiegi na przełyku, chirur brzuszna, zab urol
Jak zabezpieczać?
Zabi stomat -amoksycylina 2,0 g p.o 1 h przed zab, uczuleni klindamycyna lub azytromycyna
Zabiegi gastroenterologicznei urol -amoksycylina 2,0 g iv 1 h przed zab i 6 h po 1 g ew. + gentamycyna, uczuleni na penicyliny -wankomycyna1,0 g iv + ew. gentamycyna
Tętniaki aorty
Tętniak jest miejscowym poszerzeniem światła naczynia tętniczego o 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem tętnicy znajdującym się powyżej. Jest to stosunkowo częsta choroba, szczególnie u ludzi starszych. Większość przypadków jest bezobjawowa. Proces poszerzania tętnicy postępuje jednak stopniowo, prowadząc w konsekwencji do pęknięcia tętniaka, co najczęściej kończy się zgonem pacjenta.
Tętniak aorty piersiowej jest to zwiększenie śr aorty piers> 3,5 cm występujące w jej części wstępującej, zstępującej lub łuku aorty.
Przyczyny tętniaków jako skutek
- procesów miażdżycowych,
- urazów,
- nadciśnienia tętniczego,
- gwałtownego i dużego wysiłku,
- jako powikłanie procesu zapalnego.
- dawniej były charakt dla przeb kiły.
Tętniakiem prawdziwym nazywamy ograniczone uwypuklenie wszystkich zmian chorob zmien ściany tętnicy.
Podział tętniaków
- wrodzone, związane z uwarunk genetycznie zespołami chorobowymi
- nabyte, związane z ch warstwy środkowej aorty o najczęściej nieznanym pochodzeniu.
Ch zazwyczaj jest bezobjawowa i rozpoznaje się ją przypadkowo podczas wykonywania badań takich jak USG, RTG czy TK
U pacjentów z tętniakiem kluczową kwestią jest utrzymywanie prawid wartości RR. Zwiększenie średnicy aorty powyżej 5 cm jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.
Rozwarstwienie aorty
Szczególnym przypadkiem tętniaka aorty piersiowej
Rozwarstwienie aorty jest ostro przebiegającą chorobą występującą z częstością od 5 do 10 przypadków na milion chorych. M:K wynosi 2:1. obserwowane między 5. i 7. dekadą.
Objawy rozwarstwienia aorty
- ból w klp określany jako: nagły, rozdzierający, rwący, przeszywający, intensywny i silny.
- ból lokalizuje się za mostkiem lub między łopatkami. Promieniuje on do szyi i ramion lub ku przodowi, przemieszcza się zgodnie z kierunkiem rozwarstwienia odcinka dalszego aorty wraz z objawami niedokrwienia kolejnych obszarów tętniczych, ukrwionych przez tętnice mózgowe, brzucha, serca lub kończyn
- duszność, chrypkę,
- krwioplucie, niedowidzenie,
- smoliste stolce, niedowład kończyn
- zaburzenia świadomości
- obfite poty, bladość, duszność,
- uczucie lęku, wymioty, omdlenie
- poszerzenie i przepeł żył szyjnych.
Kolejno rozwijają się objawy ostrej niewydolności serca, aż do wystąpienia wstrząsu.
Zasady postęp z ch z podejrz rozwarstwienia aorty, niezależnie od stanu hemodynam, wymagają:- powiadomienia ośrodka kardiochirur o zamiarze przewiezienia
- monitora tętna, ciśnienia i diurezy;
- zapewnienia 2 dostępów do żył;
- zniesienia bólu (morfina);
- utrzymania RR na 100-120/60-75
Typy tętniaków
tętniak prawdziwy
tętniak rozwarstwiający
Podział ze względu na kształt
tętniaki workowate
tętniaki wrzecionowate
Ze względu na miejsce występowania
tętniak aorty piersiowej
tętniak aorty brzusznej
tętniaki piersiowo-brzuszne
Klinicznie rozróżniamy trzy fazy
- tętniak bezobjawowy
- tętniak objawowy
- tętniak pęknięty
podział wg De Bakeya
typ I - obejmuje całą aortę piersiową
typ II - część wstępującą aorty
typ III - część zstępującą aorty
podział Stanford
typ A - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej
typ B - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej
Objawy
Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości; rozpozna jest w trakcie rutynowych bad diagno(np. USG) lub w trakcie diagnostyki innych chorób.
Tętniak objawowy aorty brzusznej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza. W przypadku dużych tętniaków może dołączyć się pojawienie charakt, wyczuwalnego przez powłoki, tętniącego guza w jamie brzusznej.
W przypadku tętniaka aorty piersiowej jedynym objawem może być narastający ból w klp, krwioplucie i chrypka
DIAGNOSTYKA
- ECHO PRZEZPRZEŁYKOWE
- USG
- REZONAZNS MAGNETYCZNY
- TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
- RTG KLATKI PIERSIOWEJ
- AORTOGRAFIA
Powikłania
- pęknięcie, które może doprowadzić do dużej utraty krwi i zgonu. Pęknięciu towarzyszy silny ból brzucha lub klp.
WSKAZANIA DO OPERACJI
TĘT AORTY WSTĘP Śr > 5,5 cm
TĘT AORTY PIERS
Utrzymujący się silny ból w klp
Obecność krwi w jamie opłucnowej
Krwioplucie z wyraźnym poszerzeniem śródpiersia
Średnica >10 cm
Szybkie powiększ się rozm tętniaka
Tętniaki aorty wstępującej -rodzaje operacji:
sposobem Bentalla (wszczepienie konduitu zastawkowego),
sposobem Davida (oszczędzająca własną zastawkę chorego),
wszczepienie protezy aorty wstępującej w sposób nadwieńcowy.
Chirur lecz ch wieńcowej
Choroby serca są główną przyczyną zgonów na świecie, w tym również w Polsce. Chirurg leczenie choroby wieńcowej serca jest obecnie najczęściej wykonywanym zab w kardioch. Operacja wszczepienia pomostów aortalno - wieńcowych (by-pass) jest metodą bardzo bezpieczną i stanowi alternatywę dla przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI), czyli implantacji „stentów”.
Różnicowanie
Choroba niedokrwienna - niedostateczne ukrwienie mięśnia sercowego,
Choroba wieńcowa - dotyczy naczyń wieńcowych (zatykają się tętnice), w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych
Choroba niedokrwienna ≠ choroba wieńcowa
Diagnostyka
- Wywiad: obecność czynn ryzyka
- Metody nieinwaz: ekg, test wysiłkowy, ECHO serca, TK64 rz.
- Metody inwazyjne: koronarografia, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa,
- Badania chemiczne krwi: morfologia, grupa krwi, antygen Hb, próba krzyżowa, wymazy z nosa i gardła, elektrolity, poziom cukru, poziom kreatyniny, układ krzepnięcia, poziom troponiny
2