Ćwiczenie 3

Temat: Metody farmakologiczne znoszenia bólu i lęku w gabinecie stomatologicznym.

1. Leki przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

1. Aspiryna (NLPZ)

2. Benzodiazepiny

3. Leki narkotyczne

4. Metronidazol

5. Tetracykliny (przebarwienia zebów)

Unikaj przepisywania jakichkolwiek leków kobietom w ciąży!

2. Leki przeciwwskazane u kobiet karmiących.

1. Leki antyhistaminowe

2. Aspirina

3. Metronidazol

4. Tetracykliny

5. Karbamazepina

6. Benzodiazepiny

Każdy lek ma efekty uboczne. Zawsze dokładny wywiad + pytanie o inne leki również te dostępne bez recepty (OTC). Ważne jest prawidłowe przepisywanie recept ( u dzieci należy pamiętać że dawkę przelicza się na kg/mc)

Charakterystyka poszczególnych leków.

1. Aspiryna- używana w bólu o małym i średnim natężeniu; nie stosować przed 12 rokiem życia- ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Reye'a, u osób z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, u osób stosujących leki przeciwkrzepliwe. Dawka: 600-900 mg co 4 h doustnie

2. Ibuprofen- używany w bólach średniego i dużego nasilenia, dz. przeciwgorączkowe, mniej drażniący na błonę śluzową żołądka. Dawka 400-600mg co 4h doustnie; dla dzieci w postaci czopków

3. Paracetamol- nie wykazuje działania przeciwzapalnego; działanie przeciwgorączkowe; nie drażni błony śluzowej żołądka; nie wpływa również na krzepliwość krwi; jest niebezpieczny-przedawkowanie grozi zatruciem, uszkodzeniem wątroby i może doprowadzić do śmierci. Dawka: 1000 mg co 4 h doustnie.

Antybiotyki

Zasady ogólne stosowania antybiotyków:

1. Pacjent- alergia na lek, problemy z wątrobą lub nerkami, odporność, jaka forma leku- czy może połykać tabletki, przyjmowanie leków np. antykoncepcyjnych ( przy obliczaniu dawki ważny jest wiek i poziom zakażenia)

2. Bakterie- jaka bakteria i na jaki lek jest wrażliwa

3. Lek-interakcje, wchłanianie, skutki ubocznej, rozwój potencjalnej oporności.

Amoksycyklina (Augmentin)- antybiotyk β-laktamowy, o szerokim spektrum działania, osiąga wysokie stężenie w tkankach; lek z wyboru w profilaktyce zapalenia wsierdzia, zakłóca działanie środków antykoncepcyjnych. 0,375 co 8h, 0,625 co 12h.

Klindamycyna (Dalacin)- antybiotyk linkozamidowy, infekcje zębopochodne, skuteczny w profilaktyce choroby wsierdzia (mniej niż amoksycyklina), zaburzenia żołądkowo-jelitowe; dawka 06-1,8g w 3-4 dawkach.

Metronidazol- lek przeciw bakteriom beztlenowym, chemioterapeutyk, efektywny w ostrych zakażeniach zębopochodnych; groźne powikłania to poważne wymioty i zawroty głowy (w szczególności w połączeniu z alkoholem- reakcja disulfiramowa). Dawka: w zapaleniu przyzębia 200mg 3xdziennie przez 3 dni, w innych 400mg 2-3 razy dziennie- zależne od choroby.

Tetracykliny- szerokie spektrum, leczenie aft, może sprzyjać nadważeniom Candida albicans, odkłada się w kościach i zębach- hipoplazja i przebarwienia. Nie stosować u kobiet w ciąży i dzieci do 12 roku życia. Obniża działanie środków antykoncepcyjnych. 250-500 mg 3-4xdziennie. Mleko hamuje absorpcję leku, przyjmować w czasie między posiłkami.

Znieczulenie miejscowe

Przeciwwskazania:

- niechęć do zastrzyku,

- pacjent niewspółpracujący,

- rozległy stan zapalny,

- pacjent z zaburzeniami krzepnięcia krwi, z układem krążenia,

- rozległe zabiegi chirurgiczne,

- alergia

- astma

- nadczynność tarczycy

- jaskra

- niekontrolowana cukrzyca

- przyjmowanie leków psychotropowych + inhibitory MAO

Wyposażenie: karpule (powinno używać się karpuli, w której istnieje możliwość aspiracji)

Techniki znieczulenia:

1. Przewodowe znieczulenie nerwu (podoczodołowego, nosowo-podniebiennego, bródkowego, zębodołowego górnego dolnego)

2. Powierzchniowe

3. Nasiękowe

4. Dowięzadłowe, domiazgowe, dookostnowe, elektrioanalgezja.

Przyczyny braku skuteczności znieczulenia:

- zła technika

- niewystarczająca ilość środka do znieczulenia

- iniekcja domięśniowa i donaczyniowa

- zbita struktura kości

- połączenie nerwowe z innego pęczka nerwowego

Problemy po podaniu znieczulenia:

ogólne powikłania- alergia, toksyczność, zakażenia, psychogenne, interakcje leków

wczesne powikłania- ból, iniekcja donaczyniowa, porażenie nerwów ruchowych twarzy, porażenie czucia, krwiak

późne powikłania- uraz policzków i warg, owrzodzenia błony śluzowej, szczękościsk, zakażenie

Metody znieczulenia i sedacji

Metody znieczulenia: znieczulenie miejscowe, elektroanalgezja, hipnoza i metody relaksacyjne

Sedacja: uspokojenie przy użyciu leków (hydroksyzyna, benzodiazepiny), sedacja wziewna przy użyciu N₂O, sedacja dożylna (IV), znieczulenie ogólne;

Benzodiazepiny- są lekami uspokajającymi- używane w sedacji ( nie stosujemy u kobiet w ciąży)

Diazepam (Relanium)- zmniejsza pobudzenie nerwowe i napięcie mięśniowe. Działa przeciwdrgawkowo Dawkowanie: 5mg- noc poprzedzająca wizytę, 5mg- ranek przed zabiegiem, i 5 lub 10-15 mg ( w zależności od wagi 1h bezpośrednio przed zabiegiem.

Midazolam (Dormicum)- wykazuje działanie uspokajające i nasenne, przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie. Doraźne leczenie ciężkiej bezsenności. Stosowany w premedykacji przed zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi. Dorośli: zazwyczaj 7,5-15 mg; u osób w podeszłym wieku oraz osób osłabionych zalecana dawka wynosi 7,5 mg. Iv: ampułki 2 i 5 ml/ 10 mg (wlew 1mg)

Po zastosowaniu sedacji potrzebuje czasu na odzyskanie pełnej świadomości (30 min-1h). Powinien być odwieziony do domu przez ,,osoby trzecie”, nie wolnemu prowadzić samochodu przez następne 24h.

Uspokojenie wziewne

Mieszanina podtlenku azotu (60-70%) i tlenu, metoda półhipnotyczna. Cel: zrelaksowany, uspokojony, ale nadal przytomny pacjent, który może otwierać usta i nie utracił odruchu kaszlowego.

Efekty uboczne: pacjent jest w podobnym stanie jak w lekkim upojeniu alkoholowym, może mieć fantazje- szczególnie seksualne.

Podtlenek azotu:

- gaz, który nie przenika do metabolizmu

- maksymalne nasycenie osiąga po 5 minutach od podania, eliminacja całkowita z krwi następuje po 10 minutach

Wskazania:

- u pobudzonych pacjentów

- udzieci, u których inne metody są niewskazane lub niemożliwe do zastosowania

Przeciwwskazania:

- choroby układu oddechowego (również nieżyt nosa)

- poważne zaburzenia ogólnomedyczne

- niedobór witaminy B₁₂

Zatrucie:

- kumulacja dawki prowadzi do niedoborów B₁₂ i zespołu demielizacji włókien nerwowych

- niebezpieczny dla kobiet w ciąży

Znieczulenie ogólne-

całkowite zniesienie świadomości + odruchów ( w tym odruchu kaszlowego)

Wskazania:

- potrzeba wysokiej jakości zabiegu u pacjenta współpracującego i spokojnego

- zniwelowanie strachu i pobudzenia oraz nauczenie niewspółpracującego pacjenta akceptacji regularnego leczenia stomatologicznego

- u pacjentów małoletnich ze skomplikowanymi i dużymi potrzebami leczniczymi, z bólem ostrym lub po urazie

- u dzieci niepełnosprawnych umysłowo lub fizycznie

- u bardzo małych dzieci ( w wieku do 3 lat) i u tych z ograniczonymi zdolnościami porozumienia się i komunikacji

- u dzieci, u których lepiej jest zastosować dłuższe leczenie jednorazowe i przez to ograniczyć liczbę koniecznych wizyt

- kiedy znieczulenie miejscowe lub metody sedacji są nieskuteczne lub niewskazane

Przeciwwskazania:

- obecność pokarmu lub płynu w żołądku

W warunkach szpitalnych należy wykonać zabieg u pacjenta z:

- chorobami serca i układu krążenia

- niewyrównaną anemią

- ciężkim upośledzeniem czynności nerek lub wątroby

- niekontrolowaną nad- lub niedoczynnością tarczycy

- w innych poważnych chorobach ogólnoustrojowych

Znieczulenie ogólne:

- krótkotrwałe dożylne- leki przeciwbólowe i dożylne środki znieczulające, sen następuje po około 30-50 sekundach. Chory oddycha sam, po pojedynczej dawce chory śpi 5-7min, następnie dawkę można powtórzyć. Zabiegi krótkie.

- ogólne dotchawicze- podanie leków przeciwbólowych, nasennych i zwiotczających mięśnie. Konieczna jest intubacja pacjenta i podłączenie do respiratora.

ZNIECZULENIE OGÓLNE

Uspokojenie wziewne: Halotan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran.

Środki zwiotczające mięśnie (zniesienie odruchów, pacjent nie oddycha- musi być intubowany): Suksametonium, Pancuronium, Vecuronium.

Dożylne: Metoheksital, Tiopental, Propofol, Etamidat, Ketamina.

Ćwiczenie 4

Temat: Analiza przyczyn lęku stomatologicznego. Metody oceny lęku i bólu.

Lęk- występuje przed bezpośrednim zetknięciem z czynnikiem uszkadzającym.

Ból- reakcja na działanie czynnika uszkadzającego, indywidualna wrażliwość organizmu (lęk obniża próg bólu).

Lęk obiektywny- strach- jest emocją powstającą w wyniku zagrożenia bezpośredniego, obiektywnie istniejące.

Lęk subiektywny- reakcja na wyobrażenie, źródło wewnątrz jednostki wywołane poprzez bodziec naturalny (sygnał, który przywołuje reakcje na dawne wydarzenia- wspomnienia) lub bodziec wewnętrzny.

Reakcja lękowa:

- objawy w strefie emocjonalnej: subiektywne odczucie lęku, irytacja, rozdrażnienie.

- objawy wegetatywne: rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia krwi, ślinotok, objawy ze strony przewodu pokarmowego, wzmożone napięcie mięśniowe, pocenie się.

- objawy behawioralne: zespół zwężonej świadomości, zachowania retrogresywne- zachowanie na wiek młodszy niż się ma.

Fobie- nadmierny, patologiczny strach, poczucie bezsilności wobec wyimaginowanego niebezpieczeństwa. Źródłem fobii są: silne przeżycia w dzieciństwie, konflikty uczuciowe, wstrząsy, urazy psychiczne.

Fobia- forma lęku która:

- jest wyolbrzymiona w porównaniu do danej sytuacji,

- nie może być wytłumaczona w racjonalny sposób,

- jest poza kontrolą woli,

- prowadzi do unikania sytuacji, której pacjent obawia się,

- prowadzi do zachowań nie adekwatnych do wieku.

Lęk stomatologiczny- 3-21% częstość występowania; zależy od wieku dziecka i przyjętej skali oceny.

Wysoki poziom lęku stomatologicznego utrudnia prowadzenie leczenia, powoduje przesunięcia w czasie lub zaniechania leczenia, co prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia jamy ustnej.

Czynniki predysponujące i wyzwalające lęk stomatologiczny:

- uzasadnione (w odczuciu jednostki) grożące niebezpieczeństwo: lęk dziecka przed gabinetem stomatologicznym jest naturalną reakcją na obce środowisko, nieznane osoby

- czynniki konstytucjonalne: siła reakcji lękowej uzależniona jest od temperamentu dziecka (introwertycy/ekstrawertycy)

- predyspozycje psychofizyczne: poczucie odrzucenia, brak akceptacji, zła kondycja psychiczna lub fizyczna

Czynniki stresogenne związane z leczeniem stomatologicznym:

- bolesność,

- odgłos narzędzi,

- widok sprzętu i narzędzi,

- nieprzyjemny smak i zapach materiałów stomatologicznych,

- uczucie unieruchomienia na fotelu,

- trudności w oddychaniu.

Metody oceny lęku- przy rozpatrywaniu przydatności metody należy wziąć pod uwagę:

- wiarygodność i rzetelność metody w ocenie lęku

- technika oceny musi być odpowiednia dla zastosowania u dzieci

- technika oceny powinna być łatwa do zastosowania w warunkach gabinetu stomatologicznego.

	Oparte na samoocenie (np. skala obrazkowa, VAS, termometr bólu, kwestionariusze)	Skale behawioralne	Metody medyczne (ocena tętna, ciśnienie krwi, EEG)
Niemowlęta i dzieci w okresie przedwerbalnym	Nie możliwe do zastosowania	Kombinacje oceny zachowania i pomiarów medycznych
Dzieci do 3 r. ż i posługujące się mową	Nie możliwe do stosowania	Podstawowe metody oceny	Możliwe do zastosowania, drugorzędne znaczenie
4-5 lat	Podstawowe metody oceny- skala dobrana do rozwoju dziecka np. skale obrazkowe	Podstawowe metody oceny	Możliwe do zastosowania, drugorzędne znaczenie
Dzieci 6 letnie i starsze	Podstawowe metody oceny	Drugorzędne znaczenie	Drugorzędne znaczenie

Środki stosowane w znieczuleniu miejscowym:

- lignokaina

- prylokaina

- bupiwakaina

- artykaina

Czynniki predysponujące i wyzwalające lęk stomatologiczny

1. Wzorce przyjęte od rodziców, rodzeństwa, rówieśników.

2. Świadome lub nieświadome przezywanie dziecku negatywnych emocji.

3. Straszenie dziecka.

4. Zbyt późne zgłoszenie się do stomatologa.

5. Wcześniejsze negatywne ,,przeżycie stomatologiczne” lub związane z leczeniem przez lekarzy innych specjalizacji.

6. Błędy popełnione w czasie leczenia stomatologicznego:

• okłamywanie dziecka

• niewłaściwa informacja ( brak informacji, niewystarczające informacje, używanie niezrozumiałych określeń)

• uraz wywołany brutalnym zabiegiem (bolesność, inwazyjność)

• błędy diagnostyczne (ból wywołany przez nieodpowiednie zaopatrzenie zęba)

7. Hałas.

8. Nieodpowiedni dobór narzędzi (tępe, zużyte kątnice).

9. Nieodpowiednia atmosfera w gabinecie ( nie skupienie uwagi na pacjencie, nieżyczliwe podejście personelu medycznego).

---