WYKŁAD 5. - WYBRANE ZAGADNIENIA Z SEMIOTYKI

Semiotyka

Przedmiotem semiotyki (symptomatologii) są objawy chorobowe oraz ich interpretacja.

GORĄCZKA

• jeden z częstszych objawów chorobowych u dzieci

• wysokość gorączki nie zawsze jest wykładnikiem ciężkości choroby,

• wzrostowi temperatury ciała mogą towarzyszyć dreszcze lub drgawki

Podwyższona temperatura ciała

• stan podgorączkowy(status subfebrilis) - temp.ciała wyższa od normalnej, ale nie przekraczająca 38°C

• gorączka (febris, pyrexia) - podwyższenie temperatury ciała powyżej 38°C,

• nadmierna gorączka (hyperpyrexia, hyperthermia) - gorączka powyżej 40-41°C

Technika pomiaru temperatury ciała (ten opis jest stary, bo teraz się nie stosuje term.rtęciowych, tylko mierzy się temp. w

uchu(przynajmniej u dzieci;))

• przed zmierzeniem temp. termometr należy oczyścić, wysuszyć i strząsnąć do najniższego punktu

• czas mierzenia temp. nie powinien być krótszy niż 5 min. przy pomiarze pod pachą, 2 minuty przy pomiarze w odbycie,

• pomiaru nie należy dokonywać bezpośrednio po wysiłku fizycznym, po gorącej kąpieli, po nasłonecznieniu, naświetlaniu, po wypiciu gorących płynów

• dobowe wahania temperatury ciała u osób zdrowych nie przekraczają na ogół 0.5°C; najwyższa temp pojawia się najczęściej późnym popołudniem, najniższa około godziny czwartej nad ranem

• u dzieci i młodzieży temperatura ciała jest nieco wyższa niż u dorosłych za względu na zwiększoną pobudliwość ośrodków termoregulacji na bodźce psychiczne lub zmiany hormonalne związane z okresem dojrzewania

Miejsca pomiaru temperatury

• pod pachą ( w granicach 36-37°C, średnio 36,2-36,6°C),

• w odbytnicy lub pochwie (wyższa o 0,5°C niż pod pachą),

• w jamie ustnej (wartości pośrednie pomiędzy temperaturą powierzchniową a głęboką, zazwyczaj 0,2-0,3°C niższe niż w odbytnicy)

KASZEL

• czynność odruchowa lub dowolna,

• obrona i oczyszczanie układu oddechowego ze śluzu i substancji wnikających wraz z wdychanym powietrzem,

• różne nasilenie - od pochrząkiwania, pokasływania do silnych napadów (krztusiec, ciało obce),

• kaszel suchy, bez odpluwania plwociny

• zazwyczaj schorzenia górnych dróg oddechowych

• zapalenie gardła, krtani, tchawicy, opłucnej, wczesny okres zapalenia oskrzeli, astma oskrzelowa

• kaszel krtaniowy, „szczekający”

• odmiana kaszlu suchego, ochrypły podźwięk

• zmiany chorobowe w obrębie krtani

• kaszel wilgotny, z odksztuszaniem wydzieliny

• najczęściej objaw schorzeń dolnych dróg oddechowych,

• mukowiscydoza, zapalenie oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli

• kaszel ostry - do 3 tygodni, przewlekły - powyżej 3 tygodni

DUSZNOŚĆ

Subiektywnie odczuwalny objaw utrudnienia oddychania, z wyraźnym wysiłkiem oddechowym i niepokojem.

Obiektywne cechy duszności:

• odchylenia czynności oddechowej w zakresie częstości, głębokości i rytmu:

• tachypnoe (oddechy szybkie, regularne),

• bradypnoe (oddechy wolne, regularne),

• hiperwentylacja (oddech pogłębiony, mogący prowadzić do zasadowicy oddechowej),

• hipowentylacja (oddech płytki, regularny, może prowadzić do kwasicy oddechowej),

• oddech szlochający (płytki, przerywany głębokimi wdechami),

• oddech o typie łapania powietrza (pojedyncze głębokie wdechy w dużych odstępach, nieregularne, okresowy bezdech),

• oddechy patologiczne typu Biota, Kussmaula, Cheyne - Stokesa

• szmery dodatkowe spowodowane przez prąd powietrza (np. świsty),

• patologiczne ruchy klatki piersiowej lub brzucha (uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych),

• patologiczna czynność serca,

• zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych,

• kaszel,

• objawy autonomiczne (wymioty, biegunka, zlewne poty, wzrost ciśnienia)

Charakter duszności:

• wdechowa

• zwężenie górnych dróg oddechowych

• zwężenie, ciało obce w krtani, tchawicy, kurcz głośni, wrodzona wiotkość krtani, atrezja nozdrzy tylnych

• wydechowa

• zwężenie mniejszych oskrzeli

• obturacyjne zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa

• wdechowo - wydechowa - najczęściej

ZMIANY SKÓRNE

Wykwity skórne należy oceniać poprzez oglądanie i palpację oraz klasyfikować na podstawie charakterystycznych cech:

• morfologia,

• wielkość,

• zabarwienie,

• struktura, spoistość,

• kształt,

• lokalizacja,

• liczebność,

• stosunek do otaczającej skóry ( w poziomie, uwypuklenie, blizny - zaciąganie skóry),

• skłonność do blednięcia pod wpływem ucisku, -( wybroczyny nie giną pod wpływem ucisku)

• skłonność do zlewania się,

• towarzyszące dolegliwości (ból, świąd, pieczenie)

• pierwotne

• wtórnie zmienione przez czynniki infekcyjne, urazy, leczenie

Zmiany skórne pierwotne

• plama (macula) - zmiana zabarwienia skóry, nie wyczuwalna palpacyjnie, w poziomie skóry

• plamy naczyniowe (naczyniaki płaskie), rumieniowe, barwnikowe, krwotoczne, wylewy, podbiegnięcia krwawe, wybroczyny

• grudka (papula) - wyczuwalna palpacyjnie spoista zmiana o średnicy 0,5-1 cm, ponad powierzchnią skóry, histopatologicznie - rozplem

• trądzik młodzieńczy, pieluszkowe zapalenie skóry, choroby alergiczne, kolagenozy

• guzek (nodulus)

• średnica większa od grudki

• guz (tumor)

• pęcherzyk (vesicula) - wykwit wyniosły, wypełniony płynem o średnicy poniżej 0,5 cm

• opryszczka, ospa wietrzna, półpasiec

• pęcherz (bulla) - większy pęcherzyk

• oparzenie II stopnia

• krosta (postula) - wykwit wyniosły, zawierający treść ropną,

• bąble (utrica) - płasko-wyniosłe, wyczuwalne zmiany różnej wielkości związane z nagromadzeniem płynu obrzękowego w skórze, zazwyczaj bledsze w stosunku do otoczenia

• bąble pokrzywkowe, bąble po ukąszeniach owadów

• torbiele (cystes) - ograniczone zmiany o grubych ścianach, umiejscowione głęboko w skórze, pokryte prawidłowym naskórkiem, zawierające płynną lub półpłynną treść

Zmiany skórne wtórne

• łuska (squama) - zbite komórki warstwy rogowej, które pozostały na powierzchni naskórka:

• ciemieniucha

• nadżerka - ubytek naskórka,

• owrzodzenie (ulcus) - ubytek skóry martwiczej lub zmienionej pod wpływem urazu,

• przeczos (excoriatio) - linijny ubytek naskórka, zazwyczaj związany z zadrapaniem,(we świerzbie)

• pęknięcie (fis sura) - przerwanie ciągłości skóry, powstaje głównie w obrębie zmian skórnych,

• strup (crusta) - powstaje w wyniku nagromadzenia krwi, surowicy, ropy i resztek komórek nabłonkowych na powierzchni zmian sączących

• blizna (cicatrix) - złożona z włóknistej tkanki łącznej, jest zmianą ostateczną:

• zanikowa, przerostowa, płaska, sprężysta,

• pooperacyjna (zazwyczaj regularna),

• pourazowa, pooparzeniowa (nieregularna)

• zliszajowacenie (lichenificatio) - zgrubienie skóry ze wzmożonym poletkowaniem, spowodowane przewlekłymi czynnikami drażniącymi

SINICA (cyanosis)

• sinica prawdziwa - niebieskawe lub ciemnoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych związane z obecnością nadmiernej ilości odtlenowanej hemoglobiny w powierzchniowo położonych naczyniach krwionośnych,

Sinica powłok skórnych jest zauważalna przy stężeniu odtlenowanej hemoglobiny rzędu 5 g% (3,1mmol/l),

• sinica rzekoma - związana z odkładaniem się w skórze innych barwników endogennych (hemosyderyna, melanina, kwas homogentyzynowy) lub egzogennych (srebro, złoto)

• sinica centralna (tętnicza) - następstwo hipoksemii (niedostateczne utlenowanie krwi tętniczej):

• wrodzone wady serca (pierwotny przeciek prawo-lewy, późna sinica po odwróceniu przecieku),

• choroby płuc,

• ciężkie zaburzenia oddychania (objaw różnicujący - oddychanie 100% tlenem -> leczenie tlenem pomaga tylko, gdy problemem były płuca)

• sinica obwodowa (żylna) - wynikająca z upośledzenia przepływu krwi przez obwodowe naczynia włosowate:

• obniżenie pojemności minutowej serca,

• upośledzenie krążenia obwodowego

ŻÓŁTACZKA (icterus)

• prawdziwa - zażółcenie powłok skórnych, błon śluzowych i twardówek spowodowane wzrostem stężenia bilirubiny w surowicy krwi, innych płynach ustrojowych oraz tkankach,

• rzekoma - występuje często u niemowląt po 4.m.ż., wywołana nadmierną podażą karotenu - karmione gotowymi obiadkami(żółtaczka karotenowa):

• prawidłowy poziom bilirubiny,

• dłonie i podeszwy wykazują najbardziej żółte zabarwienie,

• twardówki białe

Podział żółtaczek

• przedwątrobowa (hemolityczna) - występująca w stanach wzmożonego wytwarzania bilirubiny:

• wzrost poziomu bilirubiny pośredniej,

• prawidłowy poziom transaminaz

• wątrobowa (miąższowa) - związana z upośledzeniem wychwytu, sprzęgania oraz wydzielania żółci, występuje w zaburzeniach funkcjonowania komórki wątrobowej:

• podwyższony poziom bilirubiny pośredniej, transaminaz, urobilinogenu w moczu

• pozawątrobowa - związana z utrudnionym odpływem bądź zastojem żółci w drogach żółciowych:

• zielonkawy odcień skóry,

• podwyższony poziom bilirubiny bezpośredniej, fosfatazy zasadowej, GGTP, transaminaz

Żółtaczka fizjologiczna noworodków

• obserwowana u 50-70% noworodków urodzonych o czasie,

• u wcześniaków występuje nawet w 80%,

• powstaje na skutek hemolizy erytrocytów i fizjologicznego niedoboru transferazy glukuronylowej,

• pojawia się w 2-3 dobie życia, nigdy nie występuje w 1. dobie życia!!!

• ustępuje samoistnie w 7. dobie życia u noworodków donoszonych, u dzieci przedwcześnie urodzonych powinna ustąpić do 14. doby życia,

• maksymalne stężenie bilirubiny całkowitej nie powinno przekraczać 12mg/dl w 4. dobie życia u noworodków urodzonych o czasie i 15 mg/dl w 7. dobie życia u wcześniaków

WYMIOTY (vomitus, emesis)

• aktywne, odruchowe opróżnianie zawartości żołądka,

• niekiedy poprzedzone nudnościami (u dzieci objawiają się jako bóle głowy)z osłabieniem, złym samopoczuciem, zlewnymi potami, bladością, tachykardią, ślinotokiem, bólami brzucha,

• mogą prowadzić do odwodnienia, zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, acetonemii,

• występują przede wszystkim w chorobach układu pokarmowego i schorzeniach infekcyjnych, mogą oznaczać początek anginy

Rodzaje wydostawania się treści żołądkowej

• odbijania,

• ulewanie (regurgitatio) - niemowlęta, poposiłkowe swobodne wypływanie treści pokarmowej kącikiem ust, do około 30 ml,

• ruminancja - powtórne połykanie pokarmu wcześniej zwróconego do jamy ustnej:

• choroba refleksowa, uszkodzenie OUN

• wymioty atoniczne - bierne usuwanie pokarmu bez większego wysiłku:

• zaburzenia czynności motorycznej przełyku, atonia żołądka

• wymioty chlustające - obfite, często pod dużym ciśnieniem:

• typowe dla przerostowego zwężenia odźwiernika (niemowlęta męskie, 6. tyg. życia)i ostrych zatruć pokarmowych

• wymioty z domieszką śluzu:

• zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenia górnych dróg oddechowych

• wymioty niestrawioną treścią pokarmową:

• w zwężeniach przełyku

• wymioty żółte/zielonkawe, z domieszką żółci:

• w zwężeniach poniżej brodawki większej dwunastnicy

• wymioty wodniste lub kwaśne, czystym sokiem żołądkowym:

• w ostrym zapaleniu trzustki, pęcherzyka żółciowego, otrzewnej

• wymioty o zapachu kału lub z domieszka treści kałowej:

• typowe dla niskiej niedrożności jelit

• wymioty z domieszką spienionej jasnoczerwonej krwi:

• możliwe krwawienie z dróg oddechowych ->ta krew połknięta i zwrócona

• wymioty z krwią barwy brunatnej („fusy od kawy”) - hematemesis:

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego powyżej więzadła wieszadłowego dwunastnicy (przemiana hemoglobiny w hematynę pod wpływem soku żołądkowego)

• wymioty poranne, po przebudzeniu i zmianie pozycji, bez nudności:

• procesy rozrostowe w OUN

• wymioty pieniste:

• po spożyciu detergentów

• wymioty treścią tabletkową, resztkami grzybów:

• w zatruciach lekami, grzybami

• prowokowanie wymiotów (bulimia)

ODWODNIENIE

• częsta konsekwencja wymiotów i luźnych stolców u niemowląt i małych dzieci

• objawami odwodnienia są:

• utrata elastyczności skóry,

• zapadnięte ciemię,

• suche lub podsychające błony sluzowe jamy ustnej,

• gęsta i lepka ślina,

• zapadnięte i podkrążone gałki oczne,

• brak lub zmniejszone wytwarzanie łez,

• utrata masy ciała (szacunkowy ubytek masy ciała pozwala na określenie stopnia odwodnienia),

• zmniejszenie diurezy (skąpomocz, bezmocz, ONN)

• spadek ciśnienia tętniczego,

• wzmożone pragnienie, łapczywe picie, a następnie utrata pragnienia, niezdolność do samodzielnego picia,

• niepokój i pobudzenie, a następnie senność, apatia, wiotkość, utrata przytomności

• leczenie:

• najpierw drogą doustną, ale nie w przypadku wymiotów, później dożylną

STANY NAPADOWE

• drgawki - najczęstszy stan napadowy

• nagłe, przejściowe zaburzenie czynności centralnego układu nerwowego, wywołane nadmiernym wyładowaniem czynności bioelektrycznej komórek nerwowych wskutek ich depolaryzacji,

• manifestuje się wzmożonym napięciem mięśniowym i/lub nieskoordynowanymi ruchami poszczególnych grup mięśniowych lub całego ciała,

• drgawkom towarzyszy utrata przytomności

• trzeba zapytać rodzica czy:

• dziecko straciło przytomność

• czy był ciągły kontakt z dzieckiem,

• czy wyglądało to jak atak padaczki

• (no bo np. dreszcze - podczas wzrastania temperatury ciała z 37 do 40°C, ale dziecko przytomne)

• nietypowe stany napadowe:

• napady bezdechów,

• napady nieobecności,

• nagłe zwiotczenie mięśni całego ciała z równoczasowym brakiem kontaktu z dzieckiem,

• automatyzmy ruchowe (plucie, drapanie, połykanie, mlaskanie, żucie),

• bóle głowy,

• bóle brzucha (ekwiwalent drgawek, np. „padaczka brzuszna”)

Drgawki gorączkowe

Drgawki gorączkowe to napady drgawkowe występujące w czasie gorączki 38°C lub powyżej u dzieci w wieku od 6. miesięcy do 5 lat, u których nie ustalono innej choroby OUN, a zwłaszcza nie rozpoznano zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

• najczęstsze napady przygodne w pediatrii,

• predyspozycja genetyczna,

• pojawiają się zwykle podczas narastania gorączki (zwłaszcza przy szybkim narastaniu),

• zazwyczaj są drgawkami uogólnionymi,

• krótkotrwałe i przeważnie ustępujące samoistnie

OBRZĘKI (oedemata)

• obrzęki miejscowe

• kończyny dolne - obrzęki zastoinowe w chorobach serca (zapalenie mięśnia sercowego, fibroelastoza, miokardiopatia), narastają powoli i przemieszczają się zgodnie z ciśnieniem hydrostatycznym zależnie od pozycji ciała

• okolica kości krzyżowej - obrzęki zastoinowe w marskości wątroby i wysiękowym zapaleniu otrzewnej, mechanizm powstania j.w., u pacjentów leżących

• twarz

• zastój krążenia wywołany przez guz lub zapalenie śródpiersia,

• choroby nerek (powieki, okolice oczodołu),

• choroby alergiczne (obrzęk Quinckego - pojawia się i znika nagle, obejmuje twarz, głównie powieki i wargi, może towarzyszyć obrzęk języka, błony śluzowej jamy ustnej, krtani, a nawet płuc)

• obrzęki uogólnione

• hipoproteinemia

• żywienie ze skrajnym niedoborem białka, obrzęki głodowe, kwashiorkor,

• zespoły złego wchłaniania (ciężka celiakia),

• ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby, choroba Wilsona, galaktozemia)

• straty białkowe

• nerki - zespół nerczycowy, niewydolność nerek, kłębkowe zapalenia nerek,

• jelita - zespół jelitowej utraty białka,

• skóra - oparzenia, rozległy wyprysk

• toksyczne lub alergiczne uszkodzenia naczyń krwionośnych

• zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy - obrzęk śluzowaty)

1

---