PATOFIZJOLOGIA 14.12.2009

WYKŁAD 11

„NOWOTWORY, ZAPALENIA”

STANY PRZEDRAKOWE

1. miejscowe zmiany patomorfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka

2. raki mogą się rozwijać z tkanek uprzednio nie wykazujących zmian

PRZYKŁADY:

1. ogniska rogowacenia białego (leukoplakia) nabłonki błon śluzowych

2. brodawczaki pęcherza moczowego

3. niegojące się nadżerki lub często się powtarzające (w częście pochwowej szyjki macicy) (CIN II, III)

4. polipowate gruczolaki jelita grubego

5. przewlekłe owrzodzenia żylakowa skóry podudzi

6. Epithelioplasia, adenosis sclerosans w sutku

7. rogowacenie arsenowe, starcze (w okolicach głowy), róg skórny (okolice twarzy)

8. blizny wokół nie gojących się i niepoddających się leczeniu przetok

RAKI SKÓRY:

1. rak skóry jest u ludzi rasy białej jednym z najczęściej występujących nowotworów (około 30% złośliwych)

2. większość rozwija się w obrębie odsłoniętych części ciała u osób pracujących na wolnym powietrzu (rybacy, marynarze, rolnicy), u ludzi często opalających się

3. może on również występować na skórze osłoniętej w okolicy narządów płciowych i kończyn dolnych

rasa biała - melanocyty tylko w warstwie podstawnej

1. rak podstawnokomórkowy (c. basocellulare, krompecheri) 3x częściej

2. rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy skóry (c.planoepitheliale spinocellulare cutis)

ETIOLOGIA:

1. ekspozycja na słońce, promienie UV

2. narażenie na działanie czynników chemicznych np. As, węglowodory, herbicydy, środki grzybobójcze, pochodne ropy naftowej, syntetyczne środki przeciwmalaryczne

3. palenie tytoniu (rak wargi)

4. skóra pergaminowa

5. przewlekłe miejscowe drażnienie skóry (przetoki), owrzodzenia żylakowe skóry podudzi

6. rogowacenie arsenowe, starcze, róg skórny

7. promieniowanie jonizujące RTG

8. zakażenie wirusem HPV

9. blizny po oparzeniach termicznych/chemicznych

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY:

Nowotwór miejscowo złośliwy, przy czym naciekając miejscowo tkanki może być przyczyną rozległych zniszczeń. (z przydatków skóry)

LOKALIZACJA:

1. skóra twarzy powyżej linii łączącej kąt ust z uchem (90%)

2. szyja

3. grzbiet dłoni

OBJAWY:

1. małe, twarde, połyskliwe, przeświecające guzki o barwie kości słoniowej

2. po upływie kilku miesięcy zmiany zaawansowane mogą ulegać owrzodzeniu

RAK PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY SKÓRY:

1. drugi co do częstości występowania rak skóry

2. wywodzi się z komórek warstwy kolczystej naskórka

3. może powstawać na skórze niezmienionej w obrębie wcześniej istniejących ognisk rogowacenia słonecznego

rogowacenie -> łuszczenie -> owrzodzenie

KLASYFIKACJA TNM (tumor/nodus/metastasis)

T₁ < 2cm

T₂ > 2-5cm

T₃ >5cm

T₄ - naciekanie chrząstki, mięśni szkieletowych, kości

N1 - przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

LOKALIZACJA (w większości przypadków):

1. skóra głowy, szyi, tułowia

2. skóra kończyn

3. skóra narządów płciowych

OBRAZ KLINICZNY

1. zróżnicowany, zależy od umiejscowienia

2. najczęściej czerwona grudka lub tarczka złuszczająca się, rogowaciejąca, pokryta strupami

3. później może zmieniać się w guzka o brodawkującej powierzchni

4. świąd, krwawienie, ból

5. może dawać przerzuty regionalne do węzłów chłonnych lub odległe: do kości, mózgu, płuc

LECZENIE:

1. chirurgiczne usunięcie guza (postać wczesna/zaawansowana)

2. kriochirurgia z użyciem ciekłego azotu (także do zmian przedrukowych!)

3. w przypadku przerzutów do węzłów chłonnych - wycięcie zajętych węzłów

4. w przypadku dynamicznie rozwijających się raków oraz nieresekcyjnych (<- nie do leczenia) przerzutów do węzłów chłonnych leczeniem w wyboru jest radio- i chemioterapia

ROKOWANIE:

1. podstawnokomórkowy - 100% wyleczeń, bo nie daje przerzutów

2. kolczystokom. - 5 letnie przeżycie 90% (stopień zaawansowania/skuteczność leczenia)

3. gdy doszło do przerzutów regionalnych 70%

4. odległych 30%

CZERNIAK ZŁOŚLIWY (melanoma malignum)

1. osoby o białej skórze, rudowłose, ekspozycja na ultrafiolet

2. płeć - kobiety

3. od hormonów płciowych (ciąża, antykoncepcja)

4. w 70% z istniejących wcześniej znamion barwnikowych

OBJAWY

1. zmiany w znamieniu (powiększenie, swędzenie, zmiana barwy, krwawienie)

2. jako zmiana pierwotna zwykle czarna lub brązowa

LOKALIZACJA

1. kończyny dolne

2. twarz

3. tułów

4. błony śluzowe

5. oko (plamka na naczyniówce, ubytek w polu widzenia)

postać młodzieńcza - u młodych chłopców, wygląd czerniaka, ale bez złośliwości

POSTACIE:

1. powierzchowna (plamka na skórze wcześniej prawidłowej, różnorodność zabarwienia, może ulegać owrzodzeniu, łatwo krwawi) (superficial spreading)

2. u starszych (lentigo maligna melanoma) na skroniach i czole, wcześniej intensywna pigmentacja [13%]

3. guzkowata (nodular melanoma) u młodych głębokie naciekanie, ostre odgraniczenie, czarno-niebieski 35%

4. melanoma acnolentiainosa (?), opuszki palców, palce, dłonie, stopy, związany z przebytym urazem 6%

DIAGNOSTYKA:

1. ocena barwy, odgraniczenia, obecność czerwonej obwódki, twardość

2. ocena węzłów chłonnych

3. biopsja - wycięcie zmiany z marginesem lub BAC (histopato. lub histochemiczna - gdy nie ma barwnika na obecność melanosomów)

4. wycięcie węzłów lub BAC

5. badanie radiologiczne klatki piersiowej, CT wątroby, USG, CT czaszki, scyntygrafia kości

POZIOMY NACIEKANIA WEDŁUG CLARKA

I - ograniczony do naskórka

II < 0,75mm

III > 0,75 do 1,5mm (w.brodawkowa skóry)

IV 1,5-4mm (w.siateczkowata skóry)

V > 4mm lub zmiany satelitarne (tkanka podskórna)

N1 - węzły chłonne regionalne < 3cm

N2 - węzły chłonne regionalne > 3cm

LECZENIE:

1. chirurgiczne usunięcie zmiany i węzłów

2. plastyka - przeszczep, amputacja (paliczki, palce)

3. radioterapia - przed- i pooperacyjna

4. chemioterapia, immunoterapia - ograniczone znaczenie

5. regionalna perfuzja cytostatykami (melfalan - kończyny, czerniaki dłoni i stóp)

6. cytostatyki: dakarbazyna, alkaloidy vinca, sole Pt, nitromocznik

7. immunoterapia - nieswoista szczepionka BCG, interferon

8. Biopsja wycięciowa - zmiana wycinana z marginesem.

Radioterapia tylko w niektórych przypadkach - nie wszystkie postacie są niepromienioczułe.

ZAPALENIE (inflammatio)

Miejscowa reakcja na zadziałanie czynników szkodliwych.

Komórki biorące udział w zapaleniu: granulocyty, monocyty, leukocyty, bazofile, neutrofile, makrofagi itd.

Zejście zapalenia:

[mediatory - przewlekła

uszkodzenie infekcja lub działanie

mediatory toksyn, choroby

z autoimmunizacji]

zapalenie ostre zapalenie przewlekłe

powrót do formowanie zdrowienie poprzez

normy ropnia włóknienie i tworzenie

blizny

Główne mediatory zapalenia:

Z komórek, zawarte w ziarnistościach: histamina, serotonina, enzymy lizosomalne

Utworzone na świeżo: prostaglandyny, leukotrieny, tlenek azotu

Czynniki szkodliwe:

1. zewnątrzpochodne

2. wewnątrzpochodne

Zewnątrzpochodne:

1. biologiczne

• bakterie: gronkowce, paciorkowce, przecinkowce, laseczki, pałeczki

• wirusy: hepatotropowe, grypy, zapalenia mózgu

• pierwotniaki: toksoplazmoza, rzęsistkowica

• grzyby chorobotwórcze: zapalenia kropidlakowe, drożdżyca pochwy

• pasożyty zwierzęce: włośnica, glistnica, tasiemczyca

fizyczne

• wysoka i niska temperatura

• promienie UV, RTG

• promienie jonizujące

• ciała obce

• kolce

• opiłki, druty

• urazy mechaniczne

• rany

• stłuczenia

• czynniki chemiczne

• stężone kwasy, zasady

• związki żrące

• związki toksyczne

Wewnątrzpochodne:

1. choroby z autoagresji - autoantygeny reagujące z przeciwciałami, wadliwe działanie mechanizmów odpowiedzi komórkowej lub humoralnej, zapalne uszkodzenia tkanek spowodowane przez przeciwciała i komórki immunologicznie kompetentne

2. tkanka zawałowa

3. kwasy żółciowe

4. mocznik

5. nowotwory

Ognisko zapalne - są to zmiany rozwijające się w miejscu zadziałania czynnika:

1. w krążeniu

2. wsteczne

3. postępowe

Podział I:

1. wysiękowe (inflamatio exudativa) - przewaga zaburzeń w krążeniu

2. uszkadzające (i.alterativa) - przewaga wstecznych

3. wytwórcze (i.productiva) - przewaga postępowych

Podział II:

1. ostre - obrzęk, ból, wysoka temperatura (przewaga zmian wysiękowych lub uszkadzających, trwa krótko)

2. podostre - objawy miejscowe i ogólne, mniej nasilone niż w zapaleniach ostrych (pojawiają się także zmiany rozplemowi, trwanie do kilku miesięcy)

3. przewlekłe - kilka lat, przeważają procesy wytwórcze, nikłe objawy, prowadzą do włóknienia

ZAPALENIA WYSIĘKOWE:

1. surowicze (i.serosa)

2. nieżytowe (i.catarrhalis)

3. włóknikowe (i.fibrinosa)

4. ropne (i.purulenta) - liczne leukocyty obojętnochłonne

5. krwotoczne (i.haemorrhagica) - erytrocyty w wysięku płuc

6. zgorzelinowe (i.gangraenosa) - bakterie beztlenowe np. pęcherz żółciowy

ZAPALENIA USZKADZAJĄCE (i.alterativa = parenchymatosa)

Zmiany wsteczne > rozplemowi i zaburzenia w krążeniu

1. przyćmienie miąższowe

2. zwyrodnienie wodniczkowi, tłuszczowe

3. obumieranie tkanek

4. martwica komórkowa

Dotyczą: wątroby, nerek, mięśnia sercowego

Dotyczą komórek miąższu, prowadzą do włóknienia, bliznowacenia (wytwórcze) lub narząd ulega regeneracji (wątroba)

Przykłady:

1. wirusowe zapalenie wątroby

2. choroba heinego-medina

3. zapalenie wirusowe mózgu

4. błonicze zapalenie mięśnia sercowego

ZAPALENIA WYTWÓRCZE: Rozplemowe - przewaga, przewlekły przebieg

Są następstwem ostrych zapaleń wysiękowych i uszkadzających lub są pierwotnym zapaleniem.

1. ostre - rozrost k-k immunologicznych w węzłach chłonnych, śledzionie, kom. śródbłonka, tularemia, bruceloza (w kłębuszkach)

2. przewlekłe - w śródmiąższowej tkance łącznej (zrębie) zwłóknienia = zapalenia śródmiąższowe (i.interstitalis)

1. zwykłe

2. ziarninujące

1. nieswoiste

2. swoiste

64

---