ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej znany jest na świecie od ponad 140 lat. W Polsce zespół ten interesował psychologów i psychiatrów dziecięcych już od lat 60tych, jednak publikacje były dość nieliczne i adresowane głównie do profesjonalistów (lekarzy i psychologów).

W Polsce w ciągu ostatnich kilkunastu lat używano m.in. takich terminów jak:

• zespół nadpobudliwości psychoruchowej;

• zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi;

• zespół nadruchliwości;

• zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego;

• zespół minimalnego uszkodzenia mózgu;

• zespół minimalnej dysfunkcji mózgu;

• niespokojne dzieci;

• ZDUN - zespół deficytu uwagi i nadruchliwości.

Obecnie w piśmiennictwie światowym używane są oficjalnie dwie nazwy:

• popularna i powszechnie używana Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) proponuje nazwę Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi.

• Światowa Organizacja Zdrowia w międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) proponuje termin Hyperkinetic Disorder, czyli zespół hiperkinetyczny lub zaburzenia hiperkinetyczne.

• Można używać również popularnego w języku polskim określenia „zespół nadpobudliwości psychoruchowej” lub „zespół hiperkinetyczny”.

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ADHD

• Występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach. Jego częstość wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym ocenia się na 3-10%.

• W polskich podręcznikach wymienia się nieco inne wartości (10-15%), co oznacza, że średnio u około 27 dzieci w dużej szkole podstawowej w Polsce można rozpoznać cechy ADHD.

• Zespół nadpobudliwości częściej rozpoznaje się u chłopców niż dziewcząt.

• ADHD może trwać latami. Utrzymuje się u około 70% dzieci w okresie dojrzewania i 30-50% w życiu dorosłym.

• Z badań wiadomo, że chłopcy częściej wyrastają z ADHD niż dziewczęta. Wraz z wiekiem liczba nadruchliwych chłopców maleje nawet o 20% rocznie, zaś wśród dziewcząt utrzymuje się na bardziej stałym poziomie.

TRZY GRUPY OBJAWÓW CHARAKTERYSTYCZNE DLA ADHD

• nasilone zaburzenia uwagi (niemożność koncentracji),

• nadmierna impulsywność,

• nadmierna ruchliwość.

Ponieważ tworzą one pewien STAŁY WZÓR ZACHOWANIA DZIECKA są obecne (choć w różnym nasileniu) przez cały czas.

Klasyfikacja wg DSM-IV

A.

1. Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju (niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka).

ZABURZENIA KONCENTRACJI UWAGI

• dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności. Popełnia błędy wynikające z niedbałości;

• często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach;

• często wydaje się nie słuchać tego co się do niego mówi;

• często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawienia się lub niezrozumienia instrukcji;

• często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć;

• nie lubi, ociąga się lub unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych;

• często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć, np. zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia;

• łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców;

• często zapomina o różnych codziennych sprawach.

NADRUCHLIWOŚĆ

• dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu;

• wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia;

• często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe - w szkole, w pracy, w domu;

• często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem;

• często jest w ruchu, „biega jak nakręcone”;

• często jest nadmiernie gadatliwe.

IMPULSYWNOŚĆ

• często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowane w całości;

• często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej;

• często przerywa lub przeszkadza (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

B. Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej (nadruchliwości, impulsywności) ujawniły się przed 7 rokiem życia dziecka (nie później niż w wieku 7 lat).

C. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole i w domu).

D. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie edukacji).

E. Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej osobowości).

OBJAWY ADHD

• WZMOŻONE POBUDZENIE RUCHOWE

Nadmierna niczym nieuzasadniona aktywność ruchowa, ruchy nieskoordynowane, niepewne, częsta zmiana postawy, drobne przyruchy, obgryzanie paznokci, poprawianie garderoby, manipulowanie przedmiotami, preferowanie zabaw ruchowych

• NADMIERNA REAKTYWNOŚĆ EMOCJONALNA

Wybuchy złości, obraźliwość, gwałtowność, częste wybuchy gniewu, skłonność do kłótni, bójek, zaczepek, niewytrwałość w działaniu, niezdyscyplinowanie, zmienność nastrojów, infantylizm uczuciowy (duży upór, łatwość ulegania wpływom), mała odporność na sytuacje trudne, zaburzenia snu, lęki nocne, moczenie nocne, czasem bóle i zawroty głowy, jąkanie, obgryzanie paznokci, tiki, niecierpliwość

• SPECYFICZNE ZABURZENIA FUNKCJI POZNAWCZYCH

Trudności w koncentracji uwagi, duża przerzutność i chwiejność uwagi, brak wybiórczości (nie potrafią z dochodzących bodźców wybrać najważniejszego), zapominanie, chaotyczność, wzmożony odruch orientacyjny, zaburzenia językowe (trudności w budowaniu spójnych wypowiedzi, częste odbieganie od tematu, zbyt szybkie i zbyt głośne mówienie, nieprzestrzeganie zasad prowadzenia rozmowy, trudności w posługiwaniu się przyimkami określającymi położenie),dysleksja, dysgrafia, dysortografia, dyskalkulia,.

Jak wykazały badania dzieci z ADHD nie różnią się ilorazem inteligencji od innych dzieci.

PRZYCZYNY ADHD (UJĘCIE HISTORYCZNE)

• W latach 50 i 60-tych bardzo popularny był pogląd, że przyczyną ADHD są mikrouszkodzenia o.u.n., powstające w okresie okołoporodowym. Jednak w późniejszych badaniach wykazano, że u wielu dzieci z ADHD nie stwierdza się mikrouszkodzeń OUN, można natomiast stwierdzić ich występowanie u ogromnej liczby zdrowych dzieci. Obecnie wielu naukowców uważa, że nie można tylko mikrouszkodzeń OUN „obarczać winą”. Rozpoznanie to jest prawdziwe jedynie dla małej grupy dzieci z ADHD, u których mikrouszkodzenia dotyczą głównie tych obszarów mózgu, które związane są czynnościowo z uwagą czy kontrolą impulsywności (np. płaty czołowe).

• ADHD wywołany jest przewlekłym zatruciem ołowiem. Okazało się to prawdziwe jedynie dla małej grupy dzieci.

• Obecność w spożywanych przez dzieci pokarmach kolorowych barwników, konserwantów czy naturalnych salicylanów.

• Szkodliwe działanie rafinowanego cukru. Wykazano jednak, że eliminacja tego składnika z jadłospisu dziecka nie zmniejsza objawów.

• Nieprawidłowa sytuacja domowa lub błędy wychowawcze. Można jedynie stwierdzić, że trudna sytuacja domowa, brak stałych norm, zasad oraz niekonsekwencja, a także znaczna impulsywność rodziców mogą nasilać objawy (natomiast nie stanowi ich pierwotnej przyczyny).

NAJNOWSZE BADANIA

• Wysunięto hipotezę, że ADHD jest zaburzeniem przekazywanym z pokolenia na pokolenie, czyli uwarunkowanym genetycznie.

• Wykazano, że ryzyko wystąpienia zespołu wzrasta nawet do 50%, gdy jedno z rodziców miało lub ma ADHD. Okazało się, że jeśli u kogoś z bliższych lub dalszych krewnych stwierdzono lub stwierdza się nadpobudliwość to ryzyko ponownego wystąpienia u kolejnego jej członka jest 5-7 razy większa niż u dzieci z rodzin, w których ten problem nie występuje.

• W badaniach, których wyniki opublikowano w latach 90-tych stwierdzono, że osoby z ADHD mają zaburzoną równowagę pomiędzy dwoma podstawowymi przekaźnikami - noradrenaliną i dopaminą. Zaburzenia systemu dopaminy w mózgu wydają się być najważniejszą cechą osób z zespołem hiperkinetycznym.

• Właściwy poziom dopaminy odpowiada za stan gotowości do odbioru i przetwarzania danej informacji, a także za ciągłą zdolność naszego umysłu do koncentrowania się na jednym wybranym bodźcu. Właściwy poziom dopaminy pozwala więc odrzucić nieważne informacje i utrzymać uwagę na zadaniu.

• Rola noradrenaliny w zespole nadpobudliwości jest poznana dużo mniej dokładnie. Wydaje się, że odpowiada ona za reakcję „walki lub ucieczki”. Pozwala na szybkie rozpoznanie bodźca, który może być zagrożeniem i mobilizuje organizm do działania, pomaga skupić się na wszystkim, co jest nowe i niezwykłe. Obecnie naukowcy uważają, że niedobór N. może powodować niedocenienie zagrożenia, zaś nadmiar sprawia, że organizm pozostaje w stanie ciągłego pobudzenia. Obydwie te sytuacje mogą zachodzić u dziecka z ADHD.

• Poza tym u osób impulsywnych stwierdza się często niedobór serotoniny odpowiedzialnej za regulację naszego nastroju - zadowolenie, prawidłowy rytm snu, pozytywne myślenie, dotrzymywanie terminów, kontrolę zachowań.

• Statystki pokazują, że około 40% dzieci z ADHD ma rodziców z przetrwałym (w dorosłe życie) zespołem nadpobudliwości.

• U 35% dzieci to samo zaburzenie występuje u ich rodzeństwa.

• Za czynnik ryzyka powstania ADHD uważa się nadużywanie przez matkę w czasie ciąży alkoholu, narkotyków, leków i nikotyny.

PODTYPY ADHD

PODTYP Z PRZEWAGĄ ZABURZEŃ KONCENTRACJI UWAGI - dziecko nie może skupić się na tym, co mówi nauczycielka, zapomina o czym przed chwilą rozmawiało, a w czasie odrabiania lekcji interesuje się wszystkim dookoła, tylko nie pracą (nie potrafi skupić uwagi). Zwykle jednak nie biega w kółko (potrafi pozostać w bezruchu, jeżeli wymaga tego sytuacja).

Takie dzieci są często odbierane jako mniej zdolne lub nie radzące sobie z nauką. Zwykle w miarę spokojnie siedzą w ławce czy przy stole, nie wzbudzając swoim zachowaniem niepokoju dorosłych. Jednak to, że po kilku minutach wpatrywania się w zeszyty zaczynają zajmować się czym innym, na klasówkach popełniają błędy - źle przepisują cyfry lub znaki działań arytmetycznych, nie rozwiązują zadań, bo nie są w stanie przeczytać ich treści do końca - powoduje, że nie wykorzystują swoich potencjalnych możliwości. Często kończą swoją karierę zbyt wcześnie lub z gorszymi wynikami.

PODTYP Z PRZEWAGĄ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ - dziecko biega w kółko, ogląda telewizję skacząc po wersalce i zmieniając nieustannie kanały. Jego zachowanie w czasie przerw przyczyniło się do określenia „mały perszing”. Najprzyjemniejszą rozrywką jest wszystko to, co kojarzy się z ruchem i szybkością. Odpowiednio zmotywowane potrafią odrobić całą pracę domową od początku do końca. W szkole nie mają kłopotów z przyswojeniem materiału, ale szybko się nudzą i wstają z ławki. odpowiadają na każde pytanie, nawet jeżeli ie było skierowane do nich. W opinii szkoły te dzieci to zdolne wiercipięty, kiepsko dogadujące się z nauczycielem i reszta klasy.

PODTYP MIESZANY - czyli „dwa w jednym”. U dziecka występują zarówno nasilone objawy niepokoju ruchowego, słaba kontrola impulsów oraz objawy zaburzeń koncentracji uwagi. Typ ten występuje najczęściej.

• Z wielu badań wynika jednak, że u każdego dziecka można rozpoznać w kolejnych, przeprowadzanych co kilka lub kilkanaście miesięcy badaniach inny podtyp tego zaburzenia.

• Wynika to najprawdopodobniej z tego, że w różnym wieku bardziej są nasilone i widoczne odmienne problemy (np. u małego dziecka nadruchliwość u starszego problemy z koncentracją uwagi).

• Także płeć warunkuje różny podtyp. U chłopców częściej występuje podtyp mieszany lub z przewagą nadpobudliwości; u dziewczynek zaś podtyp z zaburzeniami koncentracji uwagi.

STANY, KTÓRE MOGĄ BYĆ MYLONE Z ADHD

• Choroby somatyczne: zapalenie ucha, migreny, alergia, nadczynność tarczycy, astma, choroby reumatyczne, wątroby, wady serca, choroby pasożytnicze (np. owsiki), niedożywienie, anemia, uszkodzenia słuchu, wady wzroku, zapalenie mózgu ... - choroby te powodują problemy z koncentracją uwagi, nadmierna ruchliwość ...Dzieci z padaczką maja także często objawy nadpobudliwości psychoruchowej, będące następstwem tego samego uszkodzenia mózgu, które spowodowało wystąpienie napadów. Często zaburzenia uwagi w ADHD (zamyślenie się, niesłuchanie) bywa błędnie interpretowane jako typowe dla małych napadów epilepsji. W czasie ich trwania dziecko nieruchomieje, nie odpowiada, a po napadzie nie pamięta, że cokolwiek się z nim działo - trwa to zwykle bardzo krótko.

• Zaburzenia psychiczne - objawy zaburzeń koncentracji uwagi są częste u dzieci z niskim ilorazem inteligencji (upośledzonych umysłowo), w stanach silnego lęku, zaburzeniach zachowania, autyzmie, depresji, manii. Często u nastolatków zaburzenia koncentracji uwagi często mogą być objawem depresji, a nie ADHD. Także dzieci, które martwią się z jakiegoś powodu np. rozwodu rodziców mogą prezentować zaburzenia koncentracji uwagi lub inne problemy z zachowanie.

• Czynniki środowiskowe - dziecko nadmiernie zdolne (o wybitnej inteligencji często nudzi się w szkole, wszystko rozumie i zaczyna zajmować się swoimi sprawami - może przeszkadzać w prowadzeniu lekcji. Niepokój i niemożność skupienia uwagi są częste u dzieci narażonych na silny stres, maltretowanych fizycznie, wykorzystywanych seksualnie, u dzieci pochodzących z domów, w których jest chaos i brak jasno określonych reguł.

POWIKŁANIA

• Zwiększone w porównaniu ze swoimi rówieśnikami ryzyko rozwoju zaburzeń psychicznych;

• słabsze osiągnięcia szkolne, osiągnięcie niższego wykształcenia;

• osobowość antyspołeczna;

• uzależnienia od alkoholu, narkotyków, papierosów;

• kłopoty z utrzymaniem się w szkole z powodu łamaniu panujących tam norm i zasad;

• zaburzenia zachowania, depresja, możliwość popełnienia samobójstwa,

• nieudane związki (rozwód).

JAK ZMIENIA SIĘ OBRAZ NADPOBUDLIWOŚCI DZIECKA?

• ADHD rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Wg definicji przed 7, zazwyczaj przed 5, a tak naprawdę bardzo często przed 2 rokiem życia. Cechy zespołu mogą być widoczne u dziecka już w chwili narodzin w postaci wzmożonej drażliwości (łatwo zaczynają płakać), mniejszego zapotrzebowania na sen, zaburzeń łaknienia.

• Nadmierna ruchliwość może być dostrzeżona przez rodziców w momencie, kiedy dziecko zaczyna chodzić. Jednak w tym wieku trudno jest jeszcze rozpoznać ADHD, tym bardziej, że u dzieci do lat 3 duża ruchliwość i zmienność uczuciowa jest cechą naturalną.

• Dzieci w wieku przedszkolnym mogą prezentować typowe cechy nadruchliwości, natomiast objawy zaburzeń koncentracji jeszcze nie są u nich obserwowane.

• Przedszkolaki z ADHD (część autorów uważa, że można rozpoznać pełno objawowe ADHD już od 4 r.ż.) sprawiają swoim rodzicom wiele kłopotów. Codzienne czynności zdarza im się wykonywać kilkakrotnie dłużej, drobne niepowodzenia wzbudzają wybuchy gniewu, w zabawach przeważa element ruchowy, angażują się w niebezpieczne przedsięwzięcia, często doznają skaleczeń.

• W szkole dzieci te odbierane są jako gorsze, nieposłuszne, niegrzeczne. Nauczyciel mając w klasie około 30 uczniów nie zastanawia się dlaczego zachowuje się tak a nie inaczej. Informuje na zebraniu rodziców, że ich dziecko jest niegrzeczne i ma lekceważący stosunek do nauki i nauczyciela.

• Na problemy związane z ADHD w okresie dojrzewania nakładają się typowe problemy związane z tym okresem (bunt przeciwko normom i autorytetom, pierwsze uczucia ...). Wiele dzieci w okresie dojrzewania nadal ma społeczne, szkolne i emocjonalne problemy. Poważnym problemem w tym okresie jest brak akceptacji ze strony rówieśników, co może prowadzić do rozwoju depresji, uzależnienia czy osobowości aspołecznej.

TERAPIA

• Przyjmuje się obecnie, że najbardziej skuteczna jest wielokierunkowa pomoc (tzw. multimodalna), która obejmuje oddziaływania psychospołeczne, psychoterapię i leczenie farmakologiczne.

ODDZIAŁYWANIA PSYCHOSPOŁECZNE

PSYCHOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

Oddziaływania psychospołeczne obejmują np.:

• wyjaśnienie rodzicom członkom rodziny istoty objawów, jego przebiegu i rokowania.

• Poradnictwo w zakresie metod wychowawczych.

• Wyjaśnienie dziecku istoty zaburzenia, nakłanianie do obserwacji swojego zachowania.

• Wyjaśnienie nauczycielom istoty zaburzenia, współpraca ze szkołą i poradnią psychologiczno-pedagogiczna.

Psychoterapia obejmuje:

• terapia indywidualna lub grupowa dziecka. Przeciwdziała ona niskiej samoocenie, pomaga rozwiązywać konflikty interpersonalne np. z rówieśnikami.

• Trening umiejętności społecznych i terapia zaburzeń uwagi.

• Terapia rodzin - jeżeli rodzina jako całość ma znaczne problemy w funkcjonowaniu.

Pomoc udzielana dziecku powinna być wielokierunkowa. Ideałem byłoby, gdyby w zespole terapeutycznych znaleźli się: lekarz psychiatra dziecięcy

JAK MOŻNA ROZPOZNAĆ ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ

• Obserwacja dziecka

• Wywiad z rodzicami.

• Informacje od nauczyciela znającego dziecko dłużej niż pół roku, a najlepiej od wychowawcy. Ma on możliwość obserwowania dziecka w różnych sytuacjach i porównywania z zachowaniem rówieśników.

• Obserwacja zachowania dziecka przez lekarza (jednak zachowanie dziecka w gabinecie może być bardzo spokojne i nie odzwierciedlać jego rzeczywistych problemów).

• Różne metody pomiaru ruchliwości dziecka np. aktometria (pomiar ruchliwości kończyny górnej). Na przegub dłoni dziecka przymocowuje się aparat wielkości zegarka rejestrujący ilość i zakres ruchów.

• Pomiar uwagi dziecka. Można to zrobić np. za pomocą komputerowego testu uwagi ciągłej, w którym dziecko ma nacisnąć na przycisk np. gdy na ekranie ukaże się dwa razy pod rząd ta sama figura. Nie jest to badanie zbyt pomocne w rozpoznaniu samego ADHD, natomiast bardzo dobrze ocenia korzyści płynące z leczenia. Porównuje się dwa kolejne badania i ilość popełnianych przez dziecko błędów.

• Skale i kwestionariusze diagnostyczne. Do najbardziej popularnych i polecanych należą Kwestionariusze Connersa dla nauczycieli i rodziców (istnieją także ich polskie wersje).

• Testy psychologiczne, które mają za zadanie potwierdzić lub wykluczyć inne zaburzenia OUN. bada się np. iloraz inteligencji dziecka.

• Także badanie pediatryczne i neurologiczne ma na celu diagnozę ewentualnych uszkodzeń c.u.n. Badania te mają wykluczyć np. zatrucie ołowiem lub nadczynność tarczycy. Konieczne wydaje się badanie słuchu i ostrości wzroku.

Kwestionariusz Connersa dla rodziców i nauczycieli

• o przeczytaniu każdego stwierdzenia proszę otoczyć kółkiem tę odpowiedź, która jest najbardziej zgodna z Pani postępowaniem wobec swojego dziecka (dzieci).

• 0 nigdy
  1 rzadko
  2 często
  3 zawsze

• 1 jest niespokojne, nerwowe

• 2 wydaje z siebie pomruki lub inne dziwne dźwięki

• 3 jest pobudliwe, impulsywne

• 4 jest nieuważne, łatwo się rozprasza

• 5 nie kończy raz rozpoczętych czynności, na krótko się koncentruje 6 jest kłótliwe

• 7 bywa zuchwałe

• 8 wybucha złością, bywa gwałtowne, jego zachowania nie można przewidzieć

• 9 stawia opór, jest nieposłuszne

• 10 nie współpracuje (trudno z nim coś wspólnie robić)

ZASADY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM Z ADHD

• WYZNACZAĆ NIEZBYT ODLEGŁY CEL, KTÓRY DZIECKO JEST W STANIE W KRÓTKIM CZASIE OSIĄGNĄĆ

• NIE POWIERZAĆ DZIECKU ZBYT WIELU I ZBYT TRUDNYCH OBOWIĄZKÓW JEDNOCZEŚNIE.

• NALEŻY STOPNIOWAĆ TRUDNOŚCI I W MIARĘ MOŻLIWOŚCI NIE DOPUSZCZAĆ DO NIEPOWODZEŃ.

• ZWRACAĆ SIĘ DO DZIECKA TONEM SPOKOJNYM, WYCISZONYM, ALE STANOWCZYM. WSZYSTKIE WSKAZÓWKI, UWAGI POWINNY BYĆ KRÓTKIE, ZWIĘZŁE, JASNE I KONKRETNE.

• KOLEJNE POLECENIA WYDAWAĆ DOPIERO WTEDY, GDY DZIECKO SKOŃCZY WYKONYWAC POPRZEDNIE.

• KIEDY DZIECKO NIE SŁUCHA, GDY DO NIEGO MÓWIMY:

• Powiedz „posłuchaj, powiem ci coś bardzo ważnego”, „spójrz na mnie”)

• Dziecko powinno widzieć usta, kiedy do niego mówimy;

• Staramy się patrzeć dziecku w oczy;

• Komunikaty powinny być krótkie i jednoznaczne.

Masz ciągle w pokoju bałagan, mógłbyś posprzątać ten bałagan z podłogi, posłać łóżko, które od wczoraj wygląda jakby to był barłóg.	Pościel łóżko. Pozbieraj rzeczy z podłogi.	Łóżko, podłoga
Zawsze jak wracasz do domu rozwalasz swoje rzeczy po całym przedpokoju, nie powiesisz kurtki, nie postawisz równo i porządnie swoich butów.	Pozbieraj swoje rzeczy. Ustaw buty. powieś kurtkę.	Kurtka. Worek. Buty.
Znowu nie wyniosłeś śmieci. To jest twój jedyny obowiązek, a nie potrafisz się z niego wywiązać. Wczoraj także ojciec musiał to za ciebie zrobić.	Proszę wynieś śmieci.	Śmieci.

• UPORZĄDKOWAĆ PLAN DNIA. ZADANIA I OBOWIĄZKI POWINNY BYĆ ZAPLANOWANE I MOŻLIWIE PRZEBIEGAĆ W PODOBNY SPOSÓB

• POSTĘPOWAĆ Z DZIECKIEM POWOLI, SPOKOJNIE, NIEMALŻE FLEGMATYCZNIE, WYHAMOWUJĄC W TEN SPOSÓB JEGO REAKCJE.

• KONSEKWENTNIE PRZYZWYCZAJAĆ I WDRAŻAĆ DZIECKO DO FINALIZOWANIA KAŻDEJ ROZPOCZĘTEJ CZYNNOŚCI; (czasami trzeba nawet jakiś fragment pracy wykonać za dziecko, żeby mogło się nią zaciekawić i dalej kontynuować samodzielnie)

• NIE HAMOWAĆ NADMIERNEJ AKTYWNOŚCI DZIECKA, TYLKO JĄ UKIERUNKOWYWAĆ.

• ZAPROPONOWAĆ ZAJĘCIA, KTÓRE POZWOLĄ DZIECKU W SPOSÓB KONTROLOWANY SPOŻYTKOWAĆ NADMIAR ENERGII.

• UMIEJĘTNIE WYPEŁNIAĆ CZAS WOLNY. WKRACZAĆ WTEDY, GDY ZABAWA JEST CHAOTYCZNA, BEZMYSLANA, NADMIERNIE EKSYCTUJĄCA - PODSUWAĆ WTEDY ZAJĘCIA WYCISZAJĄCE.

• PRZEPLATAĆ ZABAWY AKTYWNE ZABAWAMI BIERNYMI, WYCISZAJCYMI.

• PROPONOWAĆ ZAJĘCIA USPRAWNIAJĄCE MOTORYKĘ RĄK I UTRWALAJĄCE PRAWIDŁOWY AUTOMATYZM RUCHOWY (MAJSTERKOWANIE, RYSOWANIE, WYCINANIE)

• STALE (DYSKRETNIE) KONTROLOWAĆ I PRZYPOMINAĆ O OBOWIĄZKACH.

• NA KAŻDYM KROKU PRZYPOMINAĆ O ZASADACH (gdy przewidujemy, że może się coś złego stać np. wbiegnięcie na ulicę, skok z murku, wylanie wrzątku ...) OD RAZU I ZA KAŻDYM RAZEM PRZYPOMINAĆ.

• ISTNIEJĄCY KONFLIKT W MIARĘ SZYBKO ZAŻEGNAĆ (NAWET ZBAGATELIZOWAĆ).

• ZE WZGLĘDU NA MNIEJSZĄ ODPORNOŚC EMOCJONALNĄ UNIKAĆ KAR FIZYCZNYCH, IZOLACJI, AGRESJI, KRZYKÓW, AWANTUR.

• OGRANICZAĆ DOCHODZĄCE BODŹCE.

• DZIECI W DOMU POWINNY PRACOWAĆ W SPOKOJNYCH WARUNKACH ZAPEWNIAJĄCYCH MOŻLIWOŚĆ MAKSYMALNEJ MOBILIZACJI I SKUPIENIA UWAGI.

• LEKCJE POWINNY BYĆ ODRABIANE W DOMU O TEJ SAMEJ PORZE, W SPOKOJU, PRZY UPORZĄDKOWANYM BIURKU STOJĄCYM DALEKO OD OKNA. W POKOJU DZIECKA MAŁO BODŹCÓW ROZPRASZAJĄCYH UWAGĘ (KOLORY, ZABAWKI, HAŁAS, GOŚNA MUZYKA ...)

• ZADBAĆ O SPOKOJNY SEN I RELAKS.

• ODLEGŁOŚĆ CELÓW JAK I ZAKRES POWIERZONYCH OBOWIĄZKÓW ORAZ SYSTEM KONTROLI MUSZĄ ZMIENIAĆ SIĘ WRAZ Z WIEKIEM I BYĆ DOSTOSOWANE DO MOŻLIWOŚCI I POZIOMU ROZWOJU DZIECKA (w przypadku dzieci z ADHD rozluźnienie kontroli, rozszerzenie obowiązków i ich terminów musi następować wolniej, gdyż prawidłowe nawyki wytwarzają się u nich później).

POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM NADPOBUDLIWYM W SZKOLE

• W OCENIE UCZNIA BRAĆ POD UWAGĘ JEGO OBIKTYWNE TRUDNOŚCI.

• PRZY ODPYTYWANIU DAĆ CZAS DO NAMYSŁU, A NAWET POINFORMOWAĆ O CZYM AKTUALNIE SIĘ MÓWI NA LEKCJI.

• NIE "WYRYWAĆ" DO ODPOWIEDZI, LECZ PRZYGOTOWYWAĆ DZIECKO DO NIEJ POPRZEZ NAPROWADZANIE NA OKREŚLONY TEMAT I ZASYGNALIZOWANIE CHĘCI ZADANIA PYTANIA.

• MÓWIĆ TAK, ABY SŁYSZAŁO.

• JASNO OKREŚLIĆ, CO DZIECKO MA W DANEJ CHWILI WYKONAĆ. JEŚLI NIE SŁYSZAŁO - POWTÓRZYĆ POLECENIE.

• MÓWIĆ PROSTYMI ZDANIAMI.

• WYDAWAĆ JEDNO POLECENIE.

• POCZĄTEK KAŻDEJ UPORZĄDKOWANEJ DZIAŁALNOŚCI JASNO I WYRAŹNIE ZAAKCENTOWAĆ (np. „Uwaga, zaczynamy pisać”).

• ZANIM WYDA SIĘ POLECENIE ZAWSZE WARTO UPEWNIĆ SIĘ, CZY DZIECKO NAS SŁUCHA.

• UDZIELAĆ STAŁEJ ZACHĘTY, MOTYWOWAĆ DO PRACY.

• ZAUWAŻAĆ TE RZADKIE ZACHOWANIA, KIEDY DZIECKO SIEDZI SPOKOJNIE I PRACUJE. POCHWAŁA DODA MU SIŁ I ZMOBILIZUJE DO DALSZEGO WYSIŁKU.

• OSTROŻNIE STOSOWAĆ KARY I NAGANY (INTENSYFIKACJA KAR POWODUJE BARDZIEJ NIESPOKOJNE ZACHOWANIE I W REZULATCIE JEST NIECELOWA).

• NIE NAKŁADAĆ NA UCZNIA OBOWIĄZKÓW PRZEKRACZAJĄCYCH JEGO MOŻLIWOŚCI.

• UPORZĄDKOWAĆ DZIEŃ. DZIECKO POWINNO ZNAĆ PLAN LEKCJI, BY WIEDZIEĆ, CO ZA CHWILĘ NASTAPI.

• SPRAWDZAĆ I DĄŻYĆ DO TEGO, ABY KAŻDE ZADANIE ZOSTAŁO DOPROWADZONE DO KOŃCA.

• Wzmożona kontrola działań ze strony nauczyciela, częste podchodzenie i sprawdzanie czy dziecko pracuje, czy wie co ma robić

• Skłanianie dziecka do finalizowania rozpoczętych działań, w tym także dyskretna pomoc pozwalająca na osiągniecie celu i zakończenie zadania

• UAKTYWNIAĆ UCZNIA W CZASIE LEKCJI

• częściej pytać;

• powierzać dodatkowe obowiązki (np.. zmycie tablicy);

• wykorzystywać zasoby energii dziecka w pracach na rzecz szkoły i klasy (np. włączanie ucznia do zajęć grupowych i kolektywnej pracy);

• skłaniać do uczestnictwa w zorganizowanych zajęciach ruchowych takich jak: taniec, wycieczki czy gimnastyka;

• organizować gimnastykę śródlekcyjną.

• ZADBAĆ O BARDZIEJ ASCETYCZNY WYSTRÓJ KLASY LEKCYJNEJ.

• ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIE MIEJSCE W KLASIE (W PIERWSZYCH ŁAWKACH, ZE SPOKOJNYM UCZNIEM) W CELU OGRANICZENIA LICZBY BODŹCÓ DZIAŁAJĄCYCH NA DZIECKO.

• ŚCIŚLE WSPÓŁPRACOWAĆ Z RODZICAMI (ZAMIAST OSKARŻAĆ RODZICÓW, UZNAĆ, ŻE JEST TO WSPÓLNY PROBLEM DOMU I SZKOŁY).

---