TEMAT ZACZĘTY NA POPRZEDNIM WYKŁADZIE, ALE JEST LEPIEJ TAK, JAK JEST ZROBIONE.

RDZEŃ KRĘGOWY

Poniżej pnia mózgu znajduje się rdzeń kręgowy, który przebiega w kanale kręgowym. Odchodzą od niego nerwy rdzeniowe.

Możemy wyróżnić segmenty rdzenia kręgowego: w odcinku szyjnym 8 neurosegmentów, piersiowym 12, lędźwiowym 5, krzyżowym 5 i w guzicznym zwykle 1, czasami nawet do 4.

U osób dorosłych zakończenie rdzenia kręgowego jest na poziomie LI, u płodów LII, a we wcześn. okresach rozwoju nawet do LIV - następuje rzekome wstępowanie rdzenia kręgowego, tj. kość rośnie szybciej, więc rdzeń w stosunku do kręgów kręgosłupa unosi się ku górze. Ma to znaczenie podczas punkcji przestrzeni podpajęczynówkowej gdy chcemy uzyskać próbkę płynu rdzeniowego.

U osoby dorosłej poza punkcją diagnostyczną wykonuje się znieczulenia przewodowe - środek znieczulający wstrzykiwany jest do płynu mózgowo - rdzeniowego (nakłucie kręgosłupa powinno być poniżej LI, aby nie uszkodzić końcowej części rdzenia kręgowego - stożka rdzeniowego, od którego odchodzą korzenie krzyżowe i i guziczne wytwarzające ogon koński - cauda equina).

Nić końcowa zrasta się z kręgami guzicznymi jako więzadło guziczne. Jeżeli wbilibyśmy igłę w rdzeń kręgowy, moglibyśmy spowodować bardzo rzadko powikłania np. porażenie kończyn w wyniku uczulenia pacjenta na środek znieczulający co można też łączyć z mechanicznym uszkodzeniem.

Rdzeń kręgowy położony jest wewnątrz kanału kręgowego i zawieszony w płynie mózgowo - rdzeniowym w przestrzeni podpajęczynówkowej pomiędzy oponą miękką pokrywającą rdzeń kręgowy a oponą pajęczą. Rdzeń kręgowy posiada przymocowanie - więzadła ząbkowate łączące oponę miękką z oponą twardą, są symetryczne.

Nerwy rdzeniowe

Nerw rdzeniowy I szyjny i nerw guziczny nie mają gałęzi grzbietowych = korzeni czuciowych, więc nie przypisujemy im dermatomów.

I nerw szyjny przebiega pomiędzy kręgiem szczytowym a kością potyliczną, zaś II pomiędzy kręgiem szczytowym a kręgiem obrotowym. Nerwy rdzeniowe za wyjątkiem I opuszczają kanał kręgowy przez otwory kręgowe lub otwory krzyżowe w kości krzyżowej.

Odpowiednie segmenty rdzenia kręgowego możemy przypisać poziomom wyrostków kolczystych.

Dermatomy mają połączenie z polami Heada.

Rodzaje włókien w nerwach rdzeniowych:

- włókna czuciowe - general somatic afferent fibers - GSA, przewodzą czucie z zakresu skóry, mięśni i stawów

- włókna czuciowe - general visceral afferent fibers - GVA, przewodzą czucie z zakresu narządów wewnętrznych

- włókna ruchowe - general somatic efferent fibers - GSE, włókna somatyczne - zaopatrują mięśnie poprzecznie prążkowane, rozpoczynają się w rogu przednim rdzenia kręgowego

- włókna ruchowe - general visceral efferent fibers - GVE, przewodzą bodźce ruchowe autonomiczne (włókna współczulne), rozpoczynają się w jądrze pośrednio - bocznym w rogach bocznych rdzenia kręgowego

Możemy wyróżnić odruchy własne sprawdzane w normalnym badaniu neurologicznym odbywające się w obrębie rdzenia kręgowego - nie muszą przebiegać w stronę mózgowia i nie muszą informować kory mózgowej, lub następuje to później. Mogą być normalne, leniwe, nieobecne lub wzmożone.

odruch rzepkowy - jeżeli uderzymy czymś twardszym więzadło rzepkowe, nastąpi uniesienie goleni odruch ścięgna Achillesa - zgięcie podeszwowe stopy,

odruch mięśnia dźwigacza jądra - jeżeli uderzymy w powierzchnię przyśrodkową uda

odruch podeszwowy - jeżeli przeciągniemy czymś po podeszwie nastąpi zgięcie palców, jeżeli ktoś ma zaburzenia neurologiczne następuje odruch Babińskiego - paluch odgina się grzbietowo, a pozostałe palce zginają się podeszwowo.

odruch z zakresu mięśnia dwugłowego lub trójgłowego.

Szczeliny i bruzdy:

Szczelina pośrodkowa przednia = brzuszna (ventral medial fissure) oddzielająca od siebie część prawą i lewą rdzenia kręgowego, bruzda brzuszna boczna, bruzda boczna tylna, bruzda pośrodkowa tylna. Pomiędzy dwiema ostatnimi występuje jeszcze bruzda grzbietowa pośrednia, która w części górnej rdzenia kręgowego oddziela od siebie pęczek smukły i klinowaty.

W bruzdach brzusznych grzbietowej i bocznej występuje również pole korzeniowe przednie i pole korzeniowe tylne gdzie korzenie nerwów rdzeniowych wchodzą albo wychodzą do lub z rdzenia.

Na przekroju poprzecznym rdzenia istota szara znajduje się w środku a istota biała na obwodzie. Kształt istoty szarej jest różny w obrębie rdzenia kręgowego na przekroju. W części szyjnej i części lędźwiowo - krzyżowej wyróżniamy: zgrubienie szyjne i zgrubienie lędźwiowe - neuronów musi być tam więcej, gdyż występują tam nerwy, które unerwiają kończyny.

Możemy wyróżnić rogi: przedni, boczny i tylny w obrębie istoty szarej.

W obrębie istoty białej wyróżniamy sznury: przedni, boczny i tylny.

Istotę szarą możemy podzielić na 9 pól w obrębie części bocznej i 10-te wokół kanału środkowego - są to blaszki Rexeda, numerowanie blaszek rozpoczyna się od rogu tylnego - jądra obwodowego (nucleus marginalis), substantia gelatinosa, jądro właściwe (nucleus proprius).

Pierwsze trzy blaszki Rexeda mają związek z czuciem powierzchownym: dotyku, bólu i temperatury, kończą się w strukturach w miejscu, gdzie następuje przejście na 2. neuron.

W obrębie nucleus proprius, tj blaszki 4. struktury odpowiadają za przewodzenie częściowo związane z czuciem głębokim, lecz zasadnicza część czucia głębokiego nie dochodzi do rogów tylnych rdzenia kręgowego, lecz podąża w obrębie istoty białej.

Blaszka 7. odpowiada rogowi bocznemu rdzenia kręgowego, w jej obrębie znajduje się jądro pośrednio - boczne przebiegające w odcinku piersiowym i lędźwiowym rdzenia kręgowego związane z układem współczulnym. Jądro pośrednio - przyśrodkowe przebiega w odcinku krzyżowym rdzenia kręgowego, gdyż w obrębie segmentów krzyżowych jest początek dla włókien przywspółcz.

Blaszki Rexeda 8 i 9 związane są z rogiem przednim, gdzie występują jądra ruchowe. Możemy w nich wyróżnić neurony przebiegające dla mięśni zginaczy lub prostowników (nieco do przodu). W obrębie rogu przedniego możemy wyróżnić kilka jader łącznie z jądrem dla nerwu przeponowego. Jądro przednio - boczne (anterolateral) jest jądrem ruchowym, z którego biorą początek neurony dochodzące bezpośrednio do mięśni poprzecznie prążkowanych. Jądra zmieniają się wraz z przekrojem, jednak substantia gelatinosa, oraz nucleus proprius pozostają cały czas takie same.

Sznury w istocie białej:

Przedni jest zawarty pomiędzy szczeliną pośrodkową przednią a bruzdą brzuszną boczną,

Boczny pomiędzy bruzdą brzuszną boczną i grzbietową boczną,

Tylny pomiędzy bruzdą grzbietową boczną a bruzdą pośrodkową tylną, w jego obrębie wyróżniamy bruzdę pośrednią rozdzielającą go na pęczek smukły i pęczek klinowaty.

W części przedniej w istocie białej są drogi wstępujące - czucia powierzchownego i zstępujące - ruchowe, zaś w części grzbietowej gdzie jest pęczek smukły i klinowaty przebiegają drogi czucia głębokiego.

:

DROGI RDZENIOWE:

Drogi mózgowo - rdzeniowe = zstępujące = ruchowe:

- korowo - rdzeniowe = piramidowe:

drogę piramidową boczną położoną w obrębie sznurów bocznych, zajmują dużą powierzchnię.

drogę piramidową przednią położoną najbardziej przyśrodkowo w obrębie sznurów przednich

Nazwa ich nie pochodzi od tego, że przebiegają przez piramidy rdzenia przedłużonego lecz od kształtu komórek piramidalnych położonych w ośrodku korowym - zakręcie przedśrodkowym.

Biegną z ośrodków korowych (człowieczka ruchowego) przez istotę białą (wieniec promienisty), odnogę tylną torebki wewnętrznej, następnie wkraczają do pnia mózgu przez odnogi mózgu w śródmózgowiu, przechodzą do przedniej części mostu, następnie wnikają do piramid (większość włókien przechodzi na stronę przeciwległą w podstawie piramid tworząc skrzyżowanie piramid i mają połączenie przed wstąpieniem do rdzenia z jądrami początkowymi nerwów czaszkowych, wkraczają do sznurów bocznych i tworzą drogę korowo - rdzeniową boczną wkraczając do rdzenia kręgowego). Nie taka sama liczna włókien przebiega w drodze korowo - rdzeniową boczną i przednią, większość (90%) przebiega na stronę przeciwległą, tylko 10% włókien piramidowych tworzy drogę korowo - rdzeniową przednią.

Przebiegając przez rdzeń kręgowy droga korowo - rdzeniowa boczna jest drogą skrzyżowaną, natomiast korowo - rdzeniowa przednia drogą nieskrzyżowaną do momentu dojścia do odpowiedniego poziomu rdzenia kręgowego, gdzie przechodzi na stronę przeciwległą.

Drogi korowo - rdzeniowe boczne wnikają na odpowiednim poziomie rdzenia kręgowego do istoty szarej i kończą się w obrębie rogu przedniego rdzenia kręgowego gdzie występuje jądro ruchowe i następuje przełączenie na następny, obwodowy neuron dochodzący do mięśni poprzecznie prążkowanych.

Drogi korowo - rdzeniowe przednie na odpowiednim poziomie, gdy ma nastąpić przełączenie neuronu ośrodkowego na obwodowy przechodzą na stronę przeciwległą i krzyżuje się na poziomie, gdzie z rdzenia kręgowego odchodzi neuron obwodowy.

Gdy nastąpi uszkodzenie rdzenia kręgowego po stronie bocznej, następuje poniżej tego uszkodzenia częściowy niedowład mięśni, ale jeżeli weźmiemy pod uwagę włókna przebiegające w drogach korowo - rdzeniowych przednich jest możliwość rehabilitacji i zmniejszenia niedowładu.

W rzeczywistości poza częścią piersiową rdzenia kręgowego w obrębie zgrubień schemat, że włókno ośrodkowe przełącza się na odpowiednim poziomie na włókno obwodowe jest zaburzony, gdyż włókna mogą odchodzić z różnych neuromerów i łączyć się między sobą tworząc korzenie brzuszne i potem mieszać się ze sobą tworząc sploty, z których dopiero odchodzą włókna tworzące nerwy rdzeniowe - mięśnie mogą być wiec unerwiane przez włókna odchodzące z różnych neuromerów.

- pozapiramidowe biegną w tworze siatkowatym, blaszce pokrywy, jądrach przedsionkowych.

czerwienno - rdzeniowa

czworaczo - rdzeniowa

przedsionkowo- rdzeniowa

siatkowo - rdzeniowa

oliwkowo - rdzeniowa

Rozmieszczone są głównie w obrębie rogu przedniego. Łączą np. jądro oliwki, jądra czerwienne, jądra przedpokrywowe.

- układu autonomicznego (drogi przedsionkowo - rdzeniowe, drogi czerwienno - rdzeniowe, drogi pokrywowo - rdzeniowe)

Drogi te występują w obrębie sznurów przednich i sznurów bocznych, biorą początek w jądrze pośrednio - bocznym.

Drogi rdzeniowo - mózgowe = wstępujące = czuciowe:

- drogi sznurów tylnych

Biegną drogą pęczka smukłego i klinowatego w sznurach tylnych, przewodzą czucie głębokie (informują w jakim położeniu znajdują się nasze kończyny i jakie jest napięcie mięśniowe, drogi mają znaczenie poprzez połączenia z innymi ośrodkami w utrzymywaniu postawy pionowej).

Rozpoczynają się w zwoju rdzeniowym, gdzie akson ciał komórkowych zwoju rdzeniowego wnika również do rdzenia kręgowego, ale nie do rogu tylnego, lecz do sznurów tylnych. Przebiega nimi ku górze w kierunku rdzenia przedłużonego. W obrębie rdzenia kręgowego drogi wstępujące sznurów tylnych składają się z aksonów 1. neuronu drogi wstępującej sznurów tylnych. W obrębie rdzenia przedłużonego, gdzie znajdują się jądra pęczka smukłego i klinowatego są ciała komórek nerwowych następnego neuronu, na które te aksony się przełączają. Stąd odchodzą aksony 2 neuronu drogi czuciowej dochodzącej do wzgórza, gdzie występuje 3. neuron dla dróg czucia powierzchownego i czucia głębokiego - jądro brzuszne tylno - boczne (nucleus ventral posterolateral). Odcinek pomiędzy jądrami klinowatym i podstawnym a wzgórzem nazywamy wstęgą przyśrodka. Powinno tam nastąpić skrzyżowanie wstęg. Drogi wstępujące sznurów tylnych kończą się w obrębie jąder wzgórza.

W obrębie rdzenia kręgowego drogi wstępujące sznurów tylnych są nieskrzyżowane. Ma to znaczenie praktyczne, gdyż w zależności od miejsca uszkodzenia rdzenia kręgowego zostają uszkodzone poszczególne rodzaje czucia. Wiedząc, jakie są zaburzenia wiemy w jakiej części rdzenia kręgowego doszło do uszkodzenia włókien.

Przebieg dróg wstępujących sznurów tylnych ma również ułożenie tworzące pęczek smukły i pęczek klinowaty. Odbywa się ono wg prawa Auerbacha-Flataua: najbardziej przyśrodkowo znajdują się włókna pochodzące z najniższych częśći kończyn dolnych i obwodowo przesuwamy się do góry, najbardziej obwodowo i bocznie w sznurach wstępujących sa włókna odnoszące się do kończyny górnej i mięśni szyi.

Jeżeli dojdzie do uszkodzenia dróg ruchowych wystąpi niedowład nazywany paraliżem.

- drogi rdzeniowo - wzgórzowe

Przebiega nimi bodźce czucia powierzchownego. Rozpoczynają się w obrębie zwoju rdzeniowego znajdującego się w obrębie korzenia tylnego nerwu rdzeniowego, dochodzą do rogu tylnego rdzenia kręgowego i w jego obrębie przełączają się na 2. neuron znajdujący się w obrębie rogu tylnego, jego akson przechodzi na stronę przeciwległą rdzenia kręgowego i może tworzyć:

drogi rdzeniowo - wzgórzowe przednie przewodzące bodźce lekkiego dotyku, przebiegają w obrębie sznurów przednich, dochodzą do wzgórza.

drogi rdzeniowo - wzgórzowe boczne przewodzące czucie bólu i temperatury, przebiegają w obrębie sznurów bocznych, dochodzą do wzgórza.

W obrębie mostu drogi rdzeniowo - wzgórzowe przebiegają do tyłu od wstęgi przyśrodkowej krzyżując się ze wstęgą boczną przewodzącą czucie słuchu.

- Drogi rdzeniowo - móżdżkowe: przednia i tylna, położone są w części najbardziej obwodowej sznurów bocznych rdzenia kręgowego. Są określane też jako drogi czucia głębokiego nieświadomego.

Rozpoczynają się w obrębie zwoju rdzeniowego, ale ich przebieg jest potem nieco inny.

Droga rdzeniowo - móżdżkowa przednia przechodzi na przeciwległą stronę rdzenia kręgowego i przebiega w przedniej części sznurów bocznych rdzenia kręgowego - jest drogą skrzyżowaną.

Droga rdzeniowo - móżdżkowa tylna przebiega w obrębie tylnej części sznurów bocznych ale po tej samej stronie rdzenia kręgowego, jest droga nieskrzyżowaną.

Droga rdzeniowo - móżdżkowa przednia wchodzi do móżdżku przez konar górny móżdżku, zaś tylna wchodzi do móżdżku przez konar dolny.

Rozłożenie dróg w obrębie rdzenia kręgowego:

w sznurze przednim:

droga rdzeniowo - wzgórzowa przednia (skrzyżowana)

droga korowo - rdzeniowa przednia (nieskrzyżowana)

droga czworaczo - rdzeniowa

droga przedsionkowo - rdzeniowa przednia (skrzyżowana)

w sznurze bocznym:

rdzeniowo - wzgórzowa boczna (skrzyżowana)

rdzeniowo - móżdżkowa tylna (nieskrzyżowana)

rdzeniowo - móżdżkowa przednia (skrzyżowana)

korowo - rdzeniowa boczna (skrzyżowana)

czerwienno - rdzeniowa (skrzyżowana)

przedsionkowo - rdzeniowa boczna (nieskrzyżowana)

siatkowo - rdzeniowa (połączenia są obustronnie)

w sznurze tylnym:

pęczek smukły

pęczek klinowaty

drogi wstępujące sznurów tylnych

Uszkodzenie dróg piramidowych może nastąpić w obrębie neuronu ośrodkowego lub obwodowego (w podręcznikach zagranicznych określa się to jako neuron górny i neuron dolny).

Uszkodzenie neuronu dolnego obejmującego część pomiędzy jądrem ruchowym a mięśniem poprzecznie prążkowanym:

Objawem będzie wiotki niedowład, atrofia mięśni, hipotonia, brak odruchów, skurcze: fasciculations - gdy mięsień drga i jest to widoczna, fibrillations - nie możemy zobaczyć skurczów gołym okiem, można zbadać to aparatem.

Uszkodzenie neuronu górnego (upper motor neuron) = uszkodzenie piramidalne (może to być uszkodzenie od kory do rdzenia kręgowego):

Wystąpi niedowład mający charakter spastyczny, będzie występowała hyperreflexia, spastyczność typu koła zębatego polegająca na tym że jeżeli chcielibyśmy w sposób czynny wyprostować kończynę to prostowanie byłoby etapowe (najpierw opór jest większy, następnie mniejszy jak przy otwieraniu scyzoryka), claspknife spasticity - występują odcinkowe opory, brak odruchu brzusznego i odruchu mięśnia dźwigacza jadra, występuje objaw Babińskiego - jeżeli podeszwę stopy podrażnimy kanciastym przedmiotem, nastąpi zgięcie palców podeszwowe, a paluch odegnie się w stronę grzbietową.

Jeżeli u człowieka nastąpi całkowite przerwanie rdzenia kręgowego, to zależnie od wysokości:

pomiędzy neuromerami CI a CIII - człowiek umrze, gdyż zaraz po porażeniu nastąpi uszkodzenie ośrodka oddechowego i ośrodka krążenia.

pomiędzy CIV a CV - quadriplegia = paraliż wszystkich kończyn

poniżej TI - paraplegia = paraliż kończyn dolnych

Poniżej uszkodzenia występują:

- paraliż / niedowład spastyczny związany z uszkodzeniem neuronu górnego

- całkowity brak czucia

- nietrzymanie moczu i kału

- brak występowania potu

- naczynia mogą być rozszerzone

- powyżej CV brak automatycznego oddychania (zazwyczaj aparat oddychający to respirator używany podczas zabiegu operacyjnego gdy pacjent jest uśpiony i ma zwiotczone mięśnie - respirator wtłacza powietrze do płuc, człowiek nie mógłby tak przez długi czas żyć). Należy stworzyć pacjentowi komorę z podciśnieniem rozprężającym klatkę piersiową i płuca będzie dłużej żył. Są wtedy problemy z poruszaniem: porażenia i z aparat oddychający.

Najczęstsza przyczyna uszkodzeń rdzenia kręgowego:

- wypadki komunikacyjne - dotyczy najczęściej uszkodzeń poniżej TI

- uderzenie głową w twarde podłoże przy skokach do wody - dotyczy najczęściej uszkodzeń z quadriplegią i problemami z oddychaniem

Uszkodzenie na wysokości 11. segmentu piersiowego wywołuje całkowity paraliż od pępka w dół

Uszkodzenia połowiczne - zespół Brown-Séquarda (mogą go powodować różne czynniki, np. też nowotwory). Objawy przy uszkodzeniu po stronie prawej:

- strona prawa (homolateralna): zaburzenia ruchowe (najpierw wiotkie, następnie spastyczne); zniesienie czucia epikrytycznego = głębokiego (czucie protopatyczne jest zachowane); paraliż/niedowład kończyny prawej.

- strona lewa (kolateralna): zniesienie czucia lekkiego dotyku, a przede wszystkim bólu i temperatury

Zaburzenia czucia najczęściej polegają na uszkodzeniu nerwów rdzeniowych. Najczęściej w odcinku lędźwiowo - krzyżowym - zaburzenie krążka międzykręgowego powodujące uciśnięcie zwoju.

Uszkodzenie na poziomie LIV - zaburzenia w okolicy kolana i górnej części koleni, LV na poziomie dolnej części goleni.

wykład 5 z OUN - 20 kwietnia 2012 PIĄTEK - RDZEŃ KRĘGOWY

5

---