ZNIECZULENIE
to odwracalne zniesienie czucia bólu w całym ciele lub w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych; w znieczuleniu ogólnym wpływowi anestetyku poddane są wszystkie narządy i tkanki, zaś w z. przewodowym tylko ich część
z. ogólne jest wywołane przez anestetyk dożylny lub lotny depresją OUN charakteryzującą się utratą percepcji i reakcji na szkodliwe bodźce zewnętrzne
efekt działania anestetyków wynika z oddziaływania ich na różne regiony OUN, tj. kora mózgowa, twór siatkowaty, rdzeń kręgowy
anestetyki upośledzają lub przerywają przewodnictwo impulsów nerwowych poprzez:
↓ pobudliwości neuronów przez wpływ na ich potencjał spoczynkowy lub czynnościowy
hamowanie pobudzającej lub wzmacnianie hamującej aktywności synaps
hamowanie w OUN neuronów rozrusznikowych
celem znieczulenia ogólnego jest umożliwienie wykonania zabiegów chirurgicznych
komponenty znieczulenia ogólnego:
wyłączenie świadomości i niepamięć (hypnosis)
analgezja (analgesio)
wyłączenie lub osłabienie fizjologicznych reakcji na szkodliwe bodźce (areflexio)
zwiotczenie mięśni (relaxatio musculorum)
znieczulenie ogólne:
proste - wszystkie komponenty znieczulenia uzyskuje się za pomocą jednego anestetyku
złożone - komponenty anestezji uzyskuje się przy pomocy dwóch lub więcej środków
etapy znieczulenia:
wprowadzenie do znieczulenia (indukcja znieczulenia)
podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)
wyprowadzenie ze znieczulenia (budzenie)
WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA
INDUKCJA WZIEWNA:
najczęściej zarezerwowana dla małych dzieci; ale również stosowana u dorosłych (sewofluran)
cechy idealnego anestetyku wziewnego:
powoduje szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia
ma dobrą sterowność
wystarczająco silnie działa przeciwbólowo
ma szeroki margines bezpieczeństwa
nie ma działania toksycznego w dawkach klinicznych
anestetyki wziewne są jednak zwykle kojarzone z innymi substancjami, gdyż nie spełniają wszystkich wymagań, które są stawiane środkowi znieczulającemu
wziewne środki znieczulenia ogólnego stosowane klinicznie:
podtlenek azotu
halotan
enfluran
izofluran
desfluran
sewofluran
w temperaturze pokojowej anestetyki wziewne są w stanie lotnym, jeżeli temp. wrzenia anestetyku jest niższa od temp. pokojowej (podtlenek azotu) lub w stanie ciekłym, gdy ich temp. wrzenia jest wyższa niż temp. pokojowa (halotan, enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran, eter etylowy)
stężenie parcjalne lub ciśnienie parcjalne anestetyku ma podstawowe znaczenie dla znieczulenia
MAC - minimalne stężenie anestetyku: 1 MAC to takie stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych w warunkach normalnego ciśnienia, które u 50% populacji zapewnia brak reakcji bólowej na nacięcie skóry lub drażnienie prądem elektrycznym
MAC u dorosłych w vol. % |
||
|
z tlenem |
z 70% N2O |
N2O halotan enfluran isofluran sewofluran desfluran |
104 0,77 1,7 1,15 1,71 6,0 |
- 0,29 0,60 0,50 0,66 2,83 |
wielkość MAC zmienia się pod wpływem niektórych czynników:
zmniejsza się pod wpływem leków zastosowanych w premedykacji oraz po dołączeniu podtlenku azotu
zmniejsza się z wiekiem (wyższy u noworodków niż dorosłych)oraz u chorych z niedoczynnością tarczycy
wzrasta u gorączkujących i z nadczynnością tarczycy
PODTLENEK AZOTU (N2O)
najstarszy historycznie anestetyk wziewny
przechowywany w butlach w postaci ciekłej pod ciśnieniem 50 barów
bezbarwny, o słodkiej woni, niedrażniący gaz; niepalny, ale podtrzymujący palenie
ma najniższy współczynnik rozpuszczalności krew-gaz
dobry analgetyk, słaby anestetyk
wartość MAC: 105% dlatego podczas anestezji wymaga wsparcia dodatkowymi anestetykami lub analgetykami opioidowymi
podczas znieczulenia N2O przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych do czasu wyrównania stężeń z N2O zawartym we krwi (jama otrzewnowa, opłucna, światło jelit, ucho wewnętrzne)
podczas wybudzania występuje hipoksja dyfuzyjna
wywiera depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy
powoduje wzrost aktywności współczulnej
HALOTAN
stosowany od 1956r.
stosunkowo niski współczynnik krew/gaz
przy stężeniu > 1 MAC wzrasta przepływ mózgowy krwi
poza OUN halotan obniża narządowe przepływy krwi (wątroba, nerki)
obniża zapotrzebowanie tkanek na tlen
nie drażni dróg oddechowych i nie nasila wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym (chętnie stosowany w indukcji wziewnej u dzieci)
rozluźnia mięśniówkę gładką oskrzeli (astma) - może służyć do przerwania stanu astmatycznego
zmniejsza minutowy rzut serca (zwalnia akcję serca i działa depresyjnie)
poprawia perfuzję w podwsierdziowej warstwie mięśnia sercowego ( 0,5 MAC u chorych z chorobą wieńcową)
ostrożnie stosować u chorych przyjmujących β-blokery
może powodować zaburzenia rytmu w hiperkapnii, hipoksemii, przy stosowaniu katecholamin egzogennych
w okresie okołooperacyjnym predysponuje do dreszczy
nasila działanie środków zwiotczających niedepolaryzujących
powoduje zwiotczenie mięśnia macicy przy stężeniach > 1,0 vol %
ma działanie hepatotoksyczne, szczególnie przy wielokrotnej ekspozycji
ENFLURAN
ciecz o zapachu eterowym
niższy współczynnik rozdziału krew / gaz niż halotan
mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym, ale ma zapach nieakceptowany przez dzieci
powoduje zmniejszenie kurczliwości serca i rzutu serca
obniża systemowy opór obwodowy i RR
mniej niż halotan zwiększa przepływ mózgowy i słabiej działa tokolitycznie
toksycznie działa na wątrobę
ISOFLURAN
drażniący zapach wyklucza przydatność do indukcji wziewnej u dorosłych i dzieci
niski współczynnik krew / gaz
mniej niż halotan i enfluran obniża kurczliwość serca
nie wpływa na przepływ mózgowy
w przebiegu metabolizmu powstają jony fluorowe uszkadzające nerki
SEWOFLURAN
bezbarwny płyn o przyjemnym zapachu
współczynnik rozdziału krew/ gaz 0,65 - szybka indukcja wziewna (po 2-4 głębokich oddechach przy stężeniu 4 MAC
szybkie budzenie
nie drażni dróg oddechowych
w obecności wapna sodowego rozkłada się na pochodne , w tym nefrotoksyczny czynnik A - olefina
obniża RR i rzut serca
przy stężeniu < 1,5 MAC nie zwiększa przepływu mózgowego krwi
DESFLURAN
ma wysoki MAC (6,0) i niski współczynnik rozdziału krew / gaz
ma nieprzujemny zapach
powoduje ślinotok, kaszel, zatrzymanie oddechu, kurcz głośni
powoduje tachykardię i spadek RR
zwiększa przepływ mózgowy
nie działa tokolitycznie
Postępowanie przy wprowadzeniu drogą wziewną:
ułożyć głowę chorego w pozycji wąchania
przez 3 min. podawać przez maskę 100% tlen
następnie podawać 50-70% N2O i rosnące stężenie anestetyku wziewnego; zacząć od 0,25-0,5 vol % i podwyższać stężenie co 3. oddech o 0,5% do dwukrotnej wartości MAC danego anestetyku
maska musi szczelnie przylegać do twarzy chorego
po zaśnięciu pacjenta należy udrożnić drogi oddechowe przez rękoczyn Esmarcha
należy kontrolować głębokość znieczulenia
przy wystąpienia stadium pobudzenia należy pogłębić znieczulenie przez zwiększenie stężenia anestetyku (nie wprowadzać rurki ustno-gardłowej)
przy głębokim znieczuleniu należy założyć rurkę
przy płytkim oddechu włączyć oddech kontrolowany
kolejnym etapem jest intubacja chorego
INDUKCJA DOŻYLNA
najbardziej popularna
stosuje się krótko działające anestetyki dożylne (środki barbituranowe i niebarbituranowe)
wprowadzenie jest szybkie , gładkie, unika się niekorzystnych reakcji związanych z pobudzeniem OUN
zazwyczaj uzupełniona analgezją przy użyciu opioidu
Powikłania pooperacyjne wynikające ze znieczulenia ogólnego:
Powikłania oddechowe |
utrata drożności dróg oddechowych |
|
|
hipowentylacja |
|
|
Hipoksemia |
|
Powikłania krążeniowe |
Hipotensja tętnicza |
|
|
Nadciśnienie tętnicze |
|
|
Zaburzenia rytmu |
|
Inne powikłania |
Zaburzenia diurezy |
|
|
Zaburzenia neurologiczne |
|
|
Nudności i wymioty |
|
|
Zaburzenia regulacji temperatury |
|
ZNIECZULENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE (TIVA)
w znieczuleniu używane są jedynie środki podawane dożylnie t.j.:
hipnotyki ( z wyboru propofol)
opioidy ( z wyboru remifentanyl)
środki zwiotczające
Zalety TIVA w stosunku do znieczulenia wziewnego:
gładkie wprowadzenie bez objawów pobudzenia
szybka zmiana głębokości znieczuleń
szybkie, przewidywalne budzenie ze słabym działaniem resztkowym
przydatne szczególnie w neuro- i kardiochirurgii
brak toksyczności narządowej
uniknięcie wad N2O
nie ma zanieczyszczenia atmosfery
Zalecane dawki hipnotyków i opioidów dla TIVA:
Związek |
Początkowa dawka w bolusie |
Dawka podtrzymująca |
Hipnotyki |
||
Propofol |
1-2mg/kg |
3-12mg/kg/h |
Midazolam |
0,1-0,42mg/kg |
0,125-0,25mg/kg/h |
Ketamina |
0,5-1mg/kg |
1,5-4,5mg/kg/h |
Opioidy |
||
Remifentanyl |
1-3μg/kg |
0,125-0,5μg/kg |
Afentanyl |
10-50μg/kg |
30-120μg/kg |
Fentanyl |
2-4μg/kg |
1,2-5μg/kg |
Sufentanyl |
0,5-1,0μg/kg |
0,3-1,2μg/kg |
ZNIECZULENIE PRZEWODOWE
to odwracalna blokada przewodnictwa impulsów nerwowych w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych lub korzonkach rdzeniowych wywołana przy pomocy środków chemicznych (środków znieczulenia przewodowego)
zalety:
zazwyczaj prostota wykonania
łatwa sterowność znieczulenia
mała toksyczność
w stosunku do znieczulenia wziewnego jest znieczuleniem ekologicznym
może być stosowane u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym
Historia znieczulenia przewodowego:
1884 - C. Koller: znieczulenie kokainą rogówki operowanego oka
1884 - Halsfedt i Hall: blokada nerwu żuchwowego przy pomocy kokainy
1898 - Bier: pierwsze planowe znieczulenie P-P przy użyciu kokainy
1901 - Cathelin: pierwsza zewnątrzoponowa analgezja krzyżowa
1944- Flovers: pierwszy ciągły ZOP
1948 - Gorolh: pierwsze zastosowanie lignokainy w znieczuleniu przewodowym
Techniki znieczulenia miejscowego
blokady obwodowego układu nerwowego:
znieczulenie nasiękowe brzegów rany
znieczulenie pni nerwowych i splotów
wstrzyknięcia dostawowe
znieczulenie śródopłucnowe
ciągła blokada nerwów międzyżebrowych
ciągła blokada splotu ramiennego
ciągłą blokada splotu lędźwiowego
centralne blokady nerwowe - ciągła analgezja zewnątrzoponowa (ZOP) z użyciem opioidów i środków/ leków znieczulenia miejscowego (LZM):
→ zwiększa skuteczność analgezji pooperacyjnej
→ zmniejsza częstość pooperacyjnych powikłań oddechowo-krążeniowych
ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO
blokują odwracalnie przewodnictwo nerwowe poprzez bezpośrednie działanie na błonę komórki nerwowej
są słabymi zasadami
cecha zasadowości umożliwia penetrację przez lipoproteinowe błony komórkowe
w roztworach ulegają dysocjacji do anionu i kationu
forma kationowa odpowiada za blokadę nerwu
blokowanie włókien nerwowych odbywa się w określonej kolejności:
blokada autonomicznych włókien przedzwojowych - rozszerzanie naczyń i spadek RR
blokada cienkich, bezmielinowych włókien przewodzących czucie temperatury i bólu
blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku, czynności ruchowej
Podział środków znieczulenia miejscowego:
ze względu na budowę chemiczną
AMINOESTRY |
AMINOAMIDY |
Prokaina, chloroprokaina, tetrakaina |
Ropivacaina, lignokaina, bupivacaina |
|
|
ze względu na siłę i czas działania
leki o małej sile i krótkim czasie działania: prokaina, chloroprokaina
środki o średniej sile i średniej długości działania: lignokaina, mepivakaina, prilokaina
środki o dużej sile i długim czasie działania: bupivakaina, etydokaina, tetrakaina
Działanie leków znieczulenia miejscowego:
ogólne działanie leków znieczulenia miejscowego wynika z jego wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia do krwi
stopień wchłaniania zależy od:
miejsca wstrzyknięcia - najwyższe stężenie we krwi występuje po: blokadzie międzyżebrowej, ZOP-ie, blokadzie splotu barkowego, znieczuleniu nasiękowym, znieczuleniu podpajęczym
właściwości fizykochemicznych - wolniej wchłaniają się leki dobrze rozpuszczalne w wodzie i silnie wiążące się z białkami → bupivakaina, etydokaina wolniej niż lidokaina i mepivakaina
dawki - im wyższa dawka, tym wyższe jego stężenie w osoczu
liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć
dodatku leku obkurczającego naczynia - leki te przedłużają działanie, zmniejszają wchłanianie; spadek stężenia w osoczu głównie prokainy, lidokainy, prylokainy
Objawy uboczne i toksyczne
środków znieczulenia miejscowego:
Ze str. CUN |
Ze str. układu krążenia |
|
|
|
Najczęściej stosowane środki znieczulenia miejscowego:
LIDOKAINA ( Xylokaina, Lignocainum)
pochodna amidowa o szybkim początku działania
stosuje się we wszystkich sposobach znieczulenia miejscowego
dawka bezpieczna:
4mg/kg bez adrenaliny
7mg/kg z adrenaliną w stężeniu 1: 200 000
BUPIVAKAINA
długo działający środek amidowy
siła i toksyczność jest 4x większa niż lignokainy
jako jedyny środek znieczulenia miejscowego silniej działa na włókna czuciowe niż ruchowe
MEPIVACAINA
właściwości kliniczne podobne do lignokainy
nie nadaje się do znieczulenia powierzchniowego
stężenia skuteczne jak przy lignokainie
ETIDOKAINA
działa szybciej niż lignocaina, a czas działania jak bupivakaina
wcześniej i dłużej utrzymuje blok motoryczny niż czuciowy
toksyczność w przedziale między lignokainą a bupivakainą
PROKAINA
ester kwasu paraaminobenzoesowego
produkty rozpadu mają działanie alergogenne
mała toksyczność
CHLOROPROKAINA
estrowy środek o szybkim i krótkim działaniu
środek znieczulenia miejscowego o najmniejszej toksyczności
stosowany w znieczuleniu nasiękowym, blokadach nerwów obwodowych i ZOP-ach
nie należy stosować w P-P-ach (neurotoksyczność)
TETRAKAINA
4-6x silniejszy niż lidokaina, ale 10x bardziej toksyczna
znieczulenia powierzchowne, P-P, blokady nerwów obwodowych
najbardziej toksyczny analgetyk przewodowy
ROPIVACAINA
występuje w czystej izomerycznie formie S enancjomeru
podobny profil fizyczny i chemiczny do bupivakainy
następca bupivakainy
charakteryzuje się ½ kardiotoksyczności bupivacainy i 2/3 toksycznego oddziaływania na CUN
Sposoby i techniki znieczulenia przewodowego
Ze względu na kryterium anatomiczne wyróżnia się następujące sposoby znieczulenia przewodowego:
znieczulenie powierzchniowe
środki znieczulenia miejscowego - w postaci żelu, kremu, aerozolu, roztworu - stosuje się na powierzchnię błon śluzowych, spojówkę oka lub skórę
preparaty:
lignocainum hydrochloricum 2% żel
lignocainum aerozol 10%, 2%
roztwór wodny lignocainy 2 i 4%
krem Emla 5% (lidokaina i prilokaina 1:1)
znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe)
środki znieczulenia miejscowego podawane są śródskórnie, podskórnie, domięśniowo
odmianą tego rodzaju znieczulenia jest znieczulenie odcinkowe dożylne
blokady nerwów obwodowych
blokada splotu ramiennego
blokada nadgarstkowa
blokada splotu lędźwiowego
blokada nerwu kulszowego
blokada okołokostkowa
blokady centralne
znieczulenie zewnątrzoponowe (Z.ZOP)
przestrzeń zewnątrzoponowa jest zawarta między 2 blaszkami opony twardej
rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego do więzadła krzyżowo-guzicznego na wysokości S2
zawartość przestrzeni zewnątrzoponowej: tkanki łączna i tłuszczowa, naczynia krwionośne i limfatyczne, korzenie nerwów rdzeniowych (pokryte są one w przestrzeni zewnątrzoponowej oponą pajęczą i miękką)
ciśnienie w przestrzeni ZOP jest mniejsze niż atmosferyczne u 90% osób ( w odcinku krzyżowym nie jest ujemne)
dojście do przestrzeni ZOP znajduje się między C3 a C4 do rozworu krzyżowego; najczęściej między L1 a L2
powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego:
nierozpoznane podpajęczynówkowe lub do naczyniowe wstrzyknięcie zewnątrzoponowej dawki środka znieczulenia miejscowego - stan zagrożenia życia
hipotensja - blokada współczulna
przebicie opony twardej powoduje popunkcyjne bóle głowy
zaburzenia czynności pęcherza moczowego
krwiak / ropień przestrzeni ZOP
uraz korzeni nerwowych
zapalenie pajęczynówki i rdzenia
zespół ogona końskiego
znieczulenie podpajęczynówkowe (Z.P-P)
środek znieczulenia miejscowego podaje się do przestrzeni zawartej pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką rdzenia, która zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy
charakterystyka znieczulenia P-P:
prostota wykonania
mała ilość stosowanych leków
dobre zwiotczenie mięśni
szybki początek działania
blokada współczulna sięga 2.- 4.segmentu powyżej blokady czuciowej, zaś ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej
zakres blokady zależy od:
pozycji chorego
wysokości miejsca wkłucia
L2 - L3 |
Zabiegi do Th4 |
L3 - L4 |
Zabiegi na podbrzuszu i kończynach |
L4 - L5 |
Zabiegi na kroczu |
dawki analgetyku
szybkości wstrzyknięcia
ciężaru właściwego leku
Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego:
hipotensja
nudności, wymioty
całkowite znieczulenie P-P
zatrzymanie moczu (blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 - S4)
popunkcyjne bóle głowy
powikłania neurologiczne:
zapalenie pajęczynówki,
zapalenie rdzenia,
ropień przestrzeni podpajęczynówkowej,
zespół ogona końskiego,
aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Przeciwwskazania do wykonania blokad centralnych:
brak zgody chorego
współistniejące choroby neurologiczne
zaburzenia krzepnięcia krwi
hipowolemia, wstrząs - p/wskazane Z.P-P
ciężkie wady serca - p/wskazane Z.P-P
infekcja skóry w okolicy miejsca wkłucia
znieczulenie doopłucnowe
środki znieczulenia miejscowego wstrzykiwany jest do jamy opłucnowej
środek przenika do przestrzeni międzyżebrowych i blokuje przewodnictwo w nerwach międzyżebrowych oraz zwojach współczulnych
zastosowanie
a) analgezja pooperacyjna:
chirurgia brzuszna
torakochirurgia
kardiochirurgia
operacje gruczołu piersiowego
b) leczenie bólu w:
złamaniu wielu żeber,
chorobach nowotworowych
przewlekłym zapaleniu trzustki
kauzalgii półpaścowej
niedokrwieniu kończyn górnych
Przeciwwskazania względne:
miejscowa infekcja skóry
zapalenie opłucnej
wysięk opłucnowy
krwiak opłucnej
przetoka opłucnowo-oskrzelowa
Powikłania:
odma opłucnej
krwiak opłucnej
zakażenie
zespół Hornera
1
29