DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA
WYKŁAD PIERWSZY
METODY KLINIMETRYCZNE
W rehabilitacji wielu schorzeń wraz z rozwojem różnych metod leczenia i usprawniania niezwykle ważną kwestią było i jest nadal opracowanie obiektywnych kryteriów postępowania rehabilitacyjnego w ocenie stanu funkcjonalnego pacjentów zarówno podczas leczenia jak i w ich dalszym życiu społecznym i zawodowym.
Konieczne stało się niemal codzienne monitorowanie przebiegu rehabilitacji i przygotowywanie przez rehabilitanta raportów oceniających stan funkcjonalny usprawnianej osoby.
Warto nadmienić, że w systemie rynkowym służby zdrowia ma to także określony wymiar materialny skraca bowiem do niezbędnego minimum pobyt pacjenta w szpitalu lub ośrodku rehabilitacyjnym oraz ułatwia przystosowanie się leczonego do samodzielnego życia.
klinimetria to rozbudowany we współczesnej rehabilitacji system:
testów diagnostycznych
klasyfikacji pacjenta do odpowiedniego usprawniania
prób czynnościowych
Metody stosowane w klinimetrii zależne są oczywiście od:
rodzaju niepełnosprawności,
metod leczenia i rehabilitacji
stopnia upośledzenia funkcji zarówno psychicznych, internistycznych jak i motorycznych.
metody te możemy ująć w grupach schorzeń:
1.motorycznych (schorzeń i urazów kręgosłupa oraz kończyn, schorzeń mięśni i stawów czyli aparatu ruchu.)
2.internistycznych (schorzenia układu krążenia czy układu oddechowego, zaburzenia metaboliczne, termoregulacji, choroby nerek, trzustki, wątroby, zaburzenia hormonalne)
3.psychicznych (wszelkie formy psychoterapii, niedorozwoju umysłowego, zaburzeń psychicznych, metody psychologii klinicznej)
O potrzebie stosowania klinimetrii w praktyce rehabilitacyjnej.
Wykonywanie szerokiego zestawu badań czynnościowych służy następującym celom praktycznym:
informacja uzyskana z badań czynnościowych pozwala opracować właściwy model usprawnienia adekwatny do stanu klinicznego pacjenta i jego możliwości motorycznych i wydolnościowych
prowadzona na bieżąco diagnostyka wskazuje na postęp w usprawnianiu i pozwala na wprowadzanie niezbędnych korekt w programie pracy fizjoterapeuty
wykonane badania stanowią podstawę do podjęcia decyzji o pozostaniu lub wypisaniu ze szpitala oraz określą zakres opieki ambulatoryjnej i środowiskowej danej grupy chorych
określenie możliwości życiowych w skali ADL ma decydujący wpływ na zakres opieki fizjoterapeutycznej w domu pacjenta
zbadanie sprawności i wydolności w skali IADL określi możliwości zawodowe i kierunek ewentualnego przezawodowania bez obawy o nawrót choroby podczas pracy
w trakcie badania szpitalnego fizjoterapeuta może dostarczyć ważnych informacji niezbędnych do właściwego przygotowania pacjenta do skomplikowanego leczenia lub zabiegu operacyjnego
Najbardziej wartościowe są oczywiście badania klinimetryczne, które opisać możemy w formie skal czynnościowych, unikać natomiast należy subiektywnych metod oceny stanu czynnościowego osoby niepełnosprawnej.
W planowaniu badań uwzględnić należy także że na końcowe wyniki tych obserwacji mają wpływ czynniki modyfikujące takie jak:
stan emocjonalny pacjenta,
warunki badań, otoczenie, aparatura
trudności metodyczne w prawidłowym przeprowadzeniu badań.
Metody klinimetryczne zastosowane w ocenie przebiegu usprawnienia należy oczywiście różnicować w zależności od rodzaju schorzenia którego skutki staramy się eliminować w procesie rehabilitacji.
Pozwalają one na ocenę funkcjonalną pracy poszczególnych układów i narządów poddanych procesowi usprawniania.
Metody klinometryczne, które można zastosować przykładowo w ocenie funkcji określonych układów ustroju człowieka:
najważniejszą cechą biologiczną warunkującą skuteczny przebieg rehabilitacji jest wydolność fizyczna obrazująca zintegrowaną funkcję wielu narządów i układów organizmu człowieka.
Niemożliwe jest podejmowanie programu usprawniania fizycznego z pacjentem o bardzo niskiej wydolności bowiem nie będzie on mógł wykonać skutecznie zestawu ćwiczeń z powodu szybko narastającego zmęczenia i niebezpieczeństwa pogarszania się jego stanu zdrowia. Wydolność kształtuje się w bardzo długim okresie czasu natomiast jej utrata przebiega niezwykle szybko na skutek:
hipokinezji,
chorób towarzyszących (głównie układu krążenia i oddychania )
podeszłego wieku większości pacjentów poddanych procesowi rehabilitacji.
Poprawa osobniczej wydolności konieczna jest dla pacjentów wszystkich grup schorzeń i poprzedzać powinna podjęcie specjalistycznej rehabilitacji motorycznej
Powinniśmy zatem w zestawie metod klinimetrycznych stosowanych w diagnostyce czynnościowej rozpocząć od badania wydolności pacjentów i zgodnie z wynikami tych badań zakwalifikować ich do odpowiedniej grupy programu usprawniania.
Pomocnym w takim badaniu będzie liczbowe określenie wydolności w oparciu o wydatek energetyczny danej aktywności ruchowej mierzony zużyciem tlenu i jednostkami metabolicznymi MET (3.5 ml O2/kg/min).
W praktyce polskiej rehabilitacji badania klinimetryczne nie były jak dotąd zbyt szeroko stosowane, bowiem system służby zdrowia nie wymuszał racjonalizacji w tej dziedzinie i poszukiwania jak najskuteczniejszych metod usprawnianie celem skrócenia czasu pobytu chorego na oddziale rehabilitacji szpitalnej. Reforma służby zdrowia, dokładniejsze liczenie kosztów leczenia i rehabilitacji spowoduje, że postępowanie rehabilitacyjne będzie dokładnie kontrolowane i ograniczone do niezbędnej konieczności klinicznej i terapeutycznej. Nie jest możliwe jednak określenie stanu funkcjonalnego pacjenta bez serii specjalistycznych testów i prób czynnościowych. Wykorzystać do tego celu możemy wiele sprawdzonych metod badawczych stosowanych w innych krajach jak i starać się opracować nowe metody pomiarowe i stosować je w naszej praktyce rehabilitacyjnej. Wprowadzenie w polskiej rehabilitacji szerokiego zestawu badań czynnościowych staje się nakazem chwili i skuteczna realizacja tego zamierzenia znacząco poprawi standard opieki rehabilitacyjnej i znacząco obniży koszty tej dziedziny leczenia i opieki społecznej.
KLASYFIKACJA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1980 roku zdefiniowała pojęcie niepełnosprawności w 3 kategoriach:
1.Uszkodzenie organizmu (impairment) - są to zaburzenie funkcji motorycznych, fizjologicznych danego układu lub narządu na skutek urazu lub choroby.
2.Upośledzenie (handicap) - czyli ograniczenie możliwości życiowych osoby niepełnosprawnej, nieprzystosowanie społeczne do pełnienia ról rodzinnych i zawodowych oraz brak mechanizmów adaptacyjnych do danych warunków Środowiskowych.
3.Inwalidztwo (disability) - to uszkodzenie aparatu ruchu ograniczające możliwości ruchowe i wynikające z tego stanu ograniczenia życiowe. Pojęcie najszersze w klasyfikacji niepełnosprawności dotyczy bowiem ograniczenia funkcji całego organizmu i wynikających z tego konsekwencji życiowych.
Przebieg tego procesu w ogólnym schemacie można przedstawić następująco:
uraz => choroba => uszkodzenie => inwalidztwo => niepełnosprawność
Przedstawiony powyżej model eksponuje zbyt silnie biologiczno - medyczną stronę niepełnosprawności bez uwzględnienia innych aspektów wywołujących ten stan. Dlatego też w ostatnich latach zaproponowano nową klasyfikację niepełnosprawności biorącą pod uwagę szerszy udział wielu czynników endogennych i egzogennych. Aby bardziej trwale połączyć aspekty fizyczne (biologiczno - medyczne) niepełnosprawności ze skutkami psychicznymi i socjologicznymi należy uwzględnić następujące fakty:
Człowiek jest jednostką biologiczną funkcjonującą w określonych uwarunkowaniach społecznych , zawodowych i rodzinnych
Człowiek jest organizmem aktywnym działającym w różnych warunkach środowiskowych
Człowiek jest istotą społeczną i włączony jest w szerokim zakresie w różne formy życia społecznego.
Biorąc pod uwagę opisane powyżej uwarunkowania stan zdrowia i powody ewentualnej niepełnosprawności określany być powinien nie tylko na podstawie ograniczenia lub braku pewnych funkcji organicznych spowodowanych uszkodzeniem ciała lecz także bardziej wnikliwie analizować powinniśmy deficyty funkcjonalne oraz możliwości życiowe wynikające z aktualnego stanu zdrowia. Aktywne podejście do zjawiska niepełnosprawności polegać ma na określeniu możliwości wykonania przez daną osobę danych czynności życiowych a nie tylko na opisaniu i scharakteryzowaniu ubytków funkcjonalnych spowodowanych chorobą.
Współczesny podział niepełnosprawności przedstawia się zatem następująco uwzględniając te trzy aspekty pojęciowe:
1. Uszkodzenie (fizyczne, fizjologiczne, sensoryczne)
Opisano 873 najważniejsze funkcje i czynności organizmu, które mogą być uszkodzone przez chorobę powodując niepełnosprawność.
2. Działanie (rodzaj, jakość, trwanie, ograniczenia)
Według różnych skal i testów m.in. ADL i IADL opisano 617 różnych form aktywności, których ograniczenie można zaklasyfikować jako określoną formę niepełnosprawności.
3. Udział (zakres kontaktu, zaangażowanie)
Opisano 106 pewnych form uczestnictwa człowieka w życiu społecznym rodzinnym czy religijnym podczas okresu swojej niepełnosprawności.
Charakteryzując zatem niepełnosprawność danej osoby należy brać pod uwagę te trzy aspekty ograniczania funkcji fizycznych i społecznych przedstawiając zintegrowany obraz upośledzenia możliwości życiowych człowieka.
Do takiej diagnozy dodać należy:
charakterystykę środowiska
warunki rodzinne i zawodowe osoby niepełnosprawnej
zakres opieki medycznej i rehabilitacyjnej której jest poddana.
Wymienione powyżej trzy aspekty niepełnosprawności dysponują odpowiednimi sposobami leczenia, rehabilitacji, prewencji, czy pogarszania się swojego stanu, a co nas szczególnie interesuje odpowiednim zestawem testów i prób czynnościowych i klinicznych pozwalających ocenić postęp usprawniania na każdym etapie jego realizacji.
1. Uszkodzenia - występowaniu uszkodzeń możemy zapobiegać i je leczyć poprzez:
zabiegi operacyjne,
leczenie objawowe,
wspomaganie farmakologiczne.
2. Działanie - prewencja w tym zakresie polega na prawidłowym przeprowadzaniu:
zabiegów rehabilitacyjnych,
zabiegów fizykoterapeutycznych,
terapię zajęciową,
nauki zmiany zawodu poprzez określenie możliwości funkcjonalnych z wykorzystaniem różnych skal i testów diagnostycznych,
dostarczeniu osobie niepełnosprawnej odpowiedniego sprzętu ortopedycznego.
3. Udział - zapobieganie i łagodzenie niepełnosprawności w tym zakresie polega na:
adaptacji środowiskowej,
inspirowaniu aktywności społecznej,
ułatwianiu kontaktów interpersonalnych,
eliminacji barier psychicznych i fizycznych,
integracji społecznej zarówno rodzinnej jak i zawodowej,
wzmacnianie ról społecznych
łagodzenie odmienności życia tych różnych grup społecznych.
Przedstawiony powyżej nowy podział niepełnosprawności oraz sposoby działań prewencyjnych gwarantują bardziej uniwersalne podejście do tego problemu uwzględnia bowiem w charakterystyce osoby niepełnosprawnej jej możliwości biologiczne, społeczne i psychiczne.
KATEGORIE FUNKCJI
Wyróżniamy 4 podstawowe kategorie funkcji, które możliwe są do diagnozowania różnymi metodami klinimetrycznymi. Są to funkcje fizyczne, umysłowe, emocjonalne oraz socjalne.
1. Funkcje fizyczne - dotyczą szeroko pojętych możliwości motorycznych pacjenta i ich wykorzystania do czynności samoobsługi ( mycie, ubieranie, lokomocja samodzielna itp.). Mogą one być badane z wykorzystaniem wielu skal funkcjonalnych (ADL ). W zakresie funkcji fizycznych oceniać także możemy możliwości zawodowe chorego po zakończeniu procesu rehabilitacji.
Znajomość przez rehabilitanta wielu testów i skal funkcjonalnych pozwoli dokonać właściwego przezawodowania i wskazać choremu jakie są jego możliwości zawodowe w przypadku powrotu do pracy po okresie leczenia i czasami długotrwałej rehabilitacji. Dobrze zdiagnozowany stan możliwości ruchowych pacjenta po zakończeniu rehabilitacji bardzo ułatwi jego dalsze życie i zabezpiecza przed nawrotem choroby.
2. Funkcje umysłowe - diagnoza stanu inteligencji pacjenta wprawdzie nie wpływa bezpośrednio na możliwości ruchowe jednak powinna być w procesie rehabilitacji badana przez wyspecjalizowany zespół psychologów klinicznych. Wiele cech inteligencji takich jak: umiejętność koncentracji, inicjatywa, zapamiętywanie zadań ruchowych, motywacja do ćwiczeń, akceptacja trudnej sytuacji pacjenta z pewnością są bardzo pomocne w skutecznym przebiegu procesu rehabilitacji.
Do oceny tych cech wykorzystywany jest zespół testów i kwestionariuszy psychologicznych określających w wymiernych liczbowo wskaźnikach stan umysłowy osoby niepełnosprawnej
3. Funkcje emocjonalne - są bardzo związane z funkcjami umysłowymi, należy je jednak oceniać odmiennymi specyficznymi testami. Mamy tutaj bowiem do czynienia z analizą takich cech jak:
zdolności adaptacyjne, samoocena własnej osoby, poczucie wartości, stany emocjonalne związane z chorobą i urazem, najważniejszą cechą jest stan motywacji do podjęcia długotrwałej i bardzo wyczerpującej fizycznie i psychicznie rehabilitacji. Pacjenci charakteryzujący się silną osobowością uzyskują lepsze wyniki rehabilitacji i pomyślnie rokują na rezultat końcowy usprawnienia ruchowego.
4. Funkcje socjalne - niezwykle ważne w integracji osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem i konieczne do podjęcia życia rodzinnego i zawodowego po okresie czasami długiej rehabilitacji
Choroba (disease) - manifestuje się klinicznie patologicznymi zmianami w organizmie, które objawiają się wg schematu: etiologia => patogeneza => symptomy
Schorzenie - stan w organizmie, który charakteryzuje się zarówno zmianami patologicznymi jak i całym zachowaniem się chorego w stosunku do otoczenia
Zdrowie - stan organizmu charakteryzujący się pełną sprawnością fizyczna, psychiczną i społeczną, brakiem zmian morfologicznych i zaburzeń czynnościowych, pozwalający organizmowi na prawidłowe reagowanie i przystosowanie się do środowiska społecznego
Wydolność fizyczna - zdolność organizmu do wykonywania maksymalnej pracy fizycznej
Zdolność wysiłkowa - zespół właściwości psychofizycznych organizmu, umożliwiający wykonanie określonych czynności związanych z obciążeniem fizycznym
Wytrzymałość wysiłkowa - zdolność organizmu do kontynuowania pracy fizycznej o określonej intensywności
Tolerancja wysiłku - zakres zdolności organizmu do wykonywania pracy fizycznej od momentu wystąpienia objawów dyskomfortu do chwili potrzeby jej przerwania.
Norma fizjologiczna - zakres najczęściej występujących wartości charakteryzujących określoną czynność lub stan organizmu w warunkach spoczynkowych i różnych stanach czynnościowych
Rozgrzewka - wstępny wysiłek mający na celu zwiększenie gotowości organizmu do podjęcia wysiłku głównego
Superkompensacja - stan podwyższonej gotowości funkcji związanych z pokryciem zapotrzebowania wysiłkowego
Tolerancja wysiłku:
miarą tolerancji jest wielkość obciążenia przy którym pojawia się w określonym czasie (5 - 10 minut) zaburzeniem czynności narządu lub układu dotkniętego chorobą
chorzy (zawał, nadciśnienie, cukrzyca) - tolerancja 10 - 30% VO2 max
testy prowokacji wysiłkowej ujawniają ukryte wady ustroju
Przetrenowanie - wynik nadmiernego obciążenia treningiem, przejawiający się obniżeniem potencjalnej zdolności
Przeciążenie - nadmierne obciążenie funkcji układu lub narządu w wyniku działania czynników egzogennych lub endogennych np. narządu słuchu, układu krążenia
Wydolność fizyczna - zdolność do realizowania ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mięśni bez szybkiego narastania zmęczenia i warunkujących jego rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu. Cechę tę warunkują:
sprawność funkcji zaopatrzenia tlenowego i aktywizacja procesów biochemicznych decydujących o wykorzystaniu tlenowych źródeł energii
wielkość zasobów substratów energetycznych w mięśniach i innych tkankach
sprawność procesów wyrównujących zmiany w środowisku wewnętrznych organizmu spowodowane wysiłkiem
skuteczne eliminowanie zmian zmęczeniowych organizmu
Wydolność warunkują następujące czynniki: tempo i rodzaj pracy, trening fizyczny, genetyka, środowisko, motywacja, warunki fizyczne, dostępność tlenu, z wydolnością bezwzględnie związane są krążenie i oddychanie.
Adaptacja - zdolność lub właściwość organizmu rozwijająca jego ogólny dobrobyt i utrzymująca przy życiu dany gatunek w określonym środowisku. Na adaptację mają wpływ: temperatura, NaCl, tlen, ciśnienie, hałas, genetyka, trening, żywienie, stres, psychika.
Adaptacja treningowa:
zmiany adaptacyjne (reakcje trwałe) - HTc, Hb, BV, superkompensacja, kapilarność mięśni, jednostki motoryczne, masa mięśni, enzymy, reakcje odruchowe
zmiany doraźne (reakcje długotrwałe) - SV, HR, BP, pH, VE, VC, RR, siła skurczu mięśni, rekrutacja włókien, metabolizm, zasoby energii, termoregulacja
1