Nefrotoksyczność leków

Każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny

Nerki - podstawowa droga eliminacji leków

Podatność nerek na uszkodzenie:

-duży przepływ krwi -1/4 rzutu minutowego

-wysoka aktywność metaboliczna

-złożona funkcja

Zespoły kliniczne przebiegające z uszkodzeniem nerek

-zespół nerczycowy

-ostra niewydolność nerek.

-przewlekła niewydolność nerek.

Mechanizmy toksycznego oddziaływania leków.

-bezpośrednie uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych

-zaburzenie ukrwienia nerek

-upośledzenie drożności cewek nerkowych (mioglobunuria, hemoglobinuria,krystaluria)

-odczyny zapalne - śródmiąższowe polekowe zapalenia nerek

Stopień upośledzenia funkcji nerek w wyniku działania leku zależy od:

-czynności nerek przed stosowaniem leku

-wieku chorego

-rodzaju leku, budowy chemicznej,stopnia kumulacji leku w korze lub rdzeniu nerki, dawki leku, drogi podania, stosowania innych leków.

Niektóre toksyczne przyczyny ostrej niewydolności nerek

1.antybiotyki:(aminoglikozydy,cefalosporyny,tetracykliny,amfoterycyna B, pentamidyna)

2. ACE -inhibitory

3. NLPZ

4.Radiologiczne środki cieniujące.

5.Leki przeciwnowotworowe(cisplatyna,metotrexat,mitomycyna)

6.Leki immunosupresyjne (cyklosporyna)

7. Diuretyki

8.Rozpuszczalniki organiczne i metale ciężkie

Aminoglikozydy:

-ATN między 3-5 dniem podawania leku(uszkodzenie nabłonka cewek bliższych do martwicy włącznie)

-w niektórych przypadkach o.n.n. pod koniec lub po zakończeniu leczenia.

-są one wydzielane w postaci niezmetabolizowanej do moczu na drodze filtracji kłębuszkowej a następnie wchłaniane zwrotnie w cewce proksymalnej.

-uszkodzenie nabłonka cewek-uszkodzenie lizosomów-rozpad komórek

-O.N.N. przebiega z prawidłową diurezą lub wielomoczem

-najbardziej toksyczna jest gentamycyna,najmniej netylmycyna i tobramycyna.

Aminoglikozydy nefrotoksyczność:

-stosowanie dużych dawek leku i długi czas leczenia.

-brak modyfikacji dawki leku w stosunku do aktualnej funkcji nerek

• jednoczesne stosowanie aminoglikozydów oraz cefalosporyn i leków moczopędnych

Markery uszkodzenia cewek

1.Enzymy brzeżka szczoteczkowego cewek: ↑aktywności w moczu: gamma-glutamylotranspeptydazy

• 2.Enzymy lizosomalne komórek nabłonka cewek :N-acetylo-beta-D-glukozamidaza (NAG);beta-glukuronidaza

Zapobieganie uszkodzeniu nerek po aminoglikozydach

1. Stosowanie jak najmniej nefrotoksycznych preparatów

2.Podawanie aminoglikozydów w jednej dawce dobowej.

3.Monitorowanie stężenia leku w surowicy.

4.Dbałość o właściwe nawodnienie pacjenta.

Antybiotyki beta-laktamowe.

1. Toksyczne są cefalosporyny i karbapenemy.

2. Kumulacja leku w komórkach cewek i uszkodzenie błon mitochondrialnych komórek→spadek syntezy ATP→smierć komórki

3. Klinicznie ATN ale również ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

Sulfonamidy

-krystalizują w cewkach -niewydolność nerek wskutek niedrożności cewek.

-ostre sródmiąższowe zapalenia nerek.

NLPZ

niedobór prostaglandyn→ostra niewydolność nerek przednerkowa, retencja sodu i wody, nadciśnienie z opornością na leczenie; nefropatia poanalgetyczna

Inhibitory ACE

-ostra niewydolność nerek u chorych z obustronnym lub jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującym jedyną nerkę.

-z reguły między 1 a 14 dniem od wprowadzenia leku

-ustępuje po odstawieniu leku

-problem dotyczy również antagonistów AT I

-ostrożnie u chorych w wieku podeszłym

-monitorowanie czynności nerek w czasie terapii

Radiologiczne środki cieniujące

-mechanizm działania nefrotoksycznego związany zarówno z niedokrwieniem w wyniku skurczu naczyń nerkowych jak i bezpośredniego toksycznego dzialania na cewki.

-nowoczesne środki kontrastowe:niskoosmolarne, niejonowe→ mniej nefrotoksyczne.

-niewydolność nerek zwykle w ciągu 48 godzin po podaniu środka kontrastowego

-zwiększona nefrotoksyczność w : p.n.n.,cukrzycy, szpiczaku mnogim, niewydolności serca, odwodnieniu

Profilaktyka ostrej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem środków kontastowych (kreatynina w surowicy >2,4mg%)

Dzień przed badaniem.

-podanie ACC 2 x 600mg doustnie

-podanie 0,45% NaCl 1ml/kg/h przez 12 godzin dożylnie

Pacjent o wadze 70kg-840ml 0,45% NaCl IV.

W dniu badania

-2 x 600mg ACC doustnie

-podanie 0,45% NaCl dożylnie po badaniu radiologicznym

Kontrola kreatyniny dwa dni po badaniu!!!

Diuretyki pętlowe i tiazydowe

-ostra niewydolność nerek przednerkowa w wyniku zmniejszenia objętości płynowej zewnątrzkomórkowej

-alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek.

Diuretyki oszczędzajace potas

-przeciwwskazane.

Leki immunosupresyjne i przeciwnowotworowe.

Zespół lizy nowotworu (tumor lysis syndrome)

-ostra niewydoność nerek, hiperkalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hiperurikemia

Zapobieganie;

-nawodnienie + podanie allopurynolu co najmniej 24h przed rozpoczęciem leczenia.

Cyklosporyna

Nefrotoksyczność:

-uszkodzenie cewek proksymalnych (białkomocz, utrata elektrolitów i wodorowęglanów)

-spadek GFR

-rozlane włóknienie sródmiąższu zanikiem cewek

-przebudowa błony wewnętrznej tętniczek.

-nadciśnienie tętnicze(50-70% chorych:↑aktywności układu współczulnego,uszkodzenie sródbłonka-↑ET

Statyny`Fibraty

uszkodzenie mięśni-rhabdomioliza

ONN

---