........................................, dnia ......................

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a/ ...........................................................................................................,
zamieszkały/a/ w .................................................................................................................,
przy ulicy .............................................................................................................................
Wyrażam zgodę, aby mój syn / moja córka (imię i nazwisko) ...................................................
................................. urodzony/a/ .................................. w ................................................,
zamieszkały/a/ w .................................................................................................................,
przy ulicy .............................................................................................................................
należał/a/ do Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej Ochotniczej Straży Pożarnej w ........................

............................................................................................................................................

........................................................

podpisy czytelne rodziców

---