CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Przez pojęcie przewlekłej niewydolności nerek (pnn.) należy rozumieć chorobę ogólnoustrojową, uwarunkowaną utratą czynnych nefronów, w stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy ogólnoustrojowej. Nasilenie zaburzeń homeostazy zależy od stopnia niewydolności nerek, tj. od liczby czynnych nefronów.

Etiologia. Przyczyną pnn. sa najczęściej: przewlekłe glomerulopatie (> 20%), nefropatia cukrzycowa (> 20%), nefropatie nadciśnieniowe (> 20%), zwyrodnienie torbielowate nerek (< 10 %), rzadziej glomerulopatie w przebiegu chorób układowych (ok. 5%), przewlekłe nefropatie śródmiąższowe (ok. 5%) i inne choroby nerek - wrodzone wady rozwojowe dróg mo­czowych lub wrodzone wady metaboli­czne.

U ok. 10% chorych nie udaje się dokładnie ustalić przyczyny pnn.

Okresy przewlekłej niewydolności ne­rek. Dla celów terapeutycznych ważne jest określenie stopnia niewydolności nerek. W piśmiennictwie nefrologicznym przyjął się podział przewlekłej nie­wydolności nerek na trzy okresy.

Okres I — utajona, przewlekła niewy­dolność nerek, charakteryzuje się upo­śledzeniem wydalniczej czynności nerek o ok. 50%. Stężenie kreatyniny w suro­wicy krwi zwykle nie przekracza 176 μmol/l (2 mg/dl), stężenia mocznika zaś, kwasu moczowego oraz fosforanów nie­organicznych są prawidłowe. W tym okresie stwierdza się nieznaczne upo­śledzenie zagęszczenia moczu.

Okres II — wyrównana, przewlekła niewydolność nerek charakteryzuje się zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego o więcej niż 50%, lecz mniej niż 70%. W tym okresie stwierdza się wzrost kreatyninemii do 520 μmol/l. Stężenie innych parametrów wydalni­czej czynności nerek oraz jonogram su­rowicy wykazują jeszcze wartości prawi­dłowe. W tym okresie stwierdza się zwykle już wyraźne upośledzenie zagę­szczania moczu, objawiające się klinicz­nie wielomoczem.

Okres III (,,okres niewyrównanej re­tencji") to klinicznie i biochemicznie jawna niewydolność nerek (okres ten jest określany jako niewyrównana prze­wlekła niewydolność nerek). Stopień nasilenia objawów biochemicznych (re­tencja ciał azotowych, kwasica metabo­liczna, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej itd.) i klinicznych nie­wydolności nerek (niedokrwistość, osteodystrofia nerkowa, neuropatia i kardiomiopatia mocznicowa itd.) zależy nie tylko od liczby czynnych jeszcze nefronów, ale również od czasu trwania choroby oraz rodzaju leczenia dietetycz­nego i farmakologicznego.

Okres IV charakteryzuje się obrazem klinicznym schyłkowej niewydolności nerek; kończy się śmiercią w razie nierozpoczęcia dializoterapii lub przepro­wadzenia przeszczepienia nerki.

Patogeneza obrazu klinicznego pnn. Jest ona niezwykle złożona i spowodo­wana współdziałaniem przynajmniej trzech zespołów czynników:

a) zmniejszoną liczbą czynnych nefronów warunkującą upośledzoną czyn­ność wydalniczą nerek (co prowadzi do wzrostu stężenia produktów końco­wych przemiany białkowej i purynowej, fosforanów nieorganicznych, „średnich cząsteczek" i innych substancji),

b) upośledzoną czynnością wewnątrzwydzielniczą [biosynteza erytropoetyny, l ,25(OH)₂D, prostaglandyn, czynnika natriuretycznego, kinin itd.] i metaboliczną nerek (zmniejszenie glukoneogenezy),

c) mobilizacją mechanizmów adap­tacyjnych, przeciwdziałających zaburze­niom homeostazy ustrojowej.

Upośledzona czynność wydalnicza jest przyczyną retencji w ustroju ,,jadów mocznicowych", będących głównie pro­duktami biodegradacji białek (np. kwas guanidynooctowy, kwas hipurowy i je­go metabolity, glikowane białka itd.). Jady te mogą być przyczyną różnych zaburzeń metabolicznych (nietolerancja węglowodanów, wzrost lipolizy, hiperlipemia) i klinicznych (brak apetytu, nudności, wymioty, encefalopatia, polineuropatia i miopatia, objawy skazy krwotocznej spowodowane dysfunkcją płytek, wzmożona podatność na zaka­żenia uwarunkowana upośledzoną fun­kcją limfocytów B i T, przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych). Do tych jadów mocznicowych zalicza się rów­nież parathormon, którego sekrecja znacznie wzrasta w wyniku upośledzonego wytwarzania 1,25(OH)₂D w ner­kach i zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, charakteryzującej się hiperfosfatemią i hipokalcemią.

Chociaż wtórna nadczynność przytarczyc w rozpoczynającej się niewydol­ności nerek jest wyrazem mechanizmu kompensacyjnego, mającego przeciw­działać hiperfosfatemii i hipokalcemii, to w zaawansowanej pnn. staje się zna­czącym ogniwem w patogenezie zespołu mocznicowego.

Pa­togeneza najważniejszych zaburzeń me­tabolicznych i objawów klinicznych wy­stępujących w pnn.

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Woda. W miarę zmniejszania się liczby czynnych nefronów stwierdza się postępujące zaburzenie zagęszcza­nia, w dalszej fazie rozcieńczanie moczu. Rozwijająca się poliuria jest spowodo­wana głównie zwiększonym ładunkiem osmotycznym, docierającym do nefro­nów oraz opornością cewek nerkowych na wazopresynę. W fazie wielomoczu jego gęstość względna jest zbliżona do gęstości względnej odbiałczonego oso­cza (izostenuria). Wielomocz występuje wcześniej w nefropatii śródmiąższowej niż w pierwotnej lub wtórnej glomerulopatii.

W miarę postępu choroby i zmniej­szania przesączania kłębuszkowego ilość wydalonego moczu spada poniżej 21 na dobę. W tej fazie nadmierna podaż wody (w celu rzekomego wymuszenia diurezy) może być przyczyną objawów zatrucia wodnego (nudności, wymioty, obrzęk mózgu, hiponatremia), hiperwolemii, niebezpiecznego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

Sód. Przez długi czas u chorych z pnn. mogą nie występować zaburzenia gos­podarki sodowej, pomimo normalnej podaży sodu w diecie. Jest to spowodo­wane uruchomieniem mechanizmów adaptacyjnych (wzmożone wydzielanie atriopeptyny sercowej i innych czyn­ników o działaniu natriuretycznym, wy­twarzanych w innych narządach) zwięk­szających natriurezę. Zwiększona natriureza jest następstwem zahamowania resorpcji zwrotnej sodu w cewkach ner­kowych.

W daleko posuniętej niewydolności nerek, gdy przesączanie kłębuszkowe wynosi zaledwie kilka mililitrów na mi­nutę, nadmierna podaż soli może być przyczyną obrzęków, wzrostu ciśnienia tętniczego trudnego do leczenia farma­kologicznego oraz ostrej lewokomorowej niewydolności serca.

Gospodarka wapniowo-fosforanowa. Upośledzona czynność wydalnicza ne­rek jest przyczyną hiperfosfatemii. Hiperfosfatemia z kolei jest przyczyną zmniejszenia kalcemii. Hipokalcemia jest uwarunkowana nie tylko hiperfosfatemią, ale również upośledzonym wchłanianiem wapnia z przewodu po­karmowego, spowodowanym niedobo­rem 1,25(OH)₂D. Ten ostatni jest także następstwem hiperfosfatemii, która ha­muje biosyntezę 1,25(OH)₂D. Hipokal­cemia w pnn. ma najczęściej charakter umiarkowany i bardzo rzadko jest przy­czyną objawów tężyczki. Hipokalcemia jest główną przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych z pnn. Ta ostatnia z kolei jest ważnym ogniwem w patogenezie osteodystrofii nerkowej.

Gospodarka kwasowo-zasadowa. Kwa­sica metaboliczna należy do osiowych objawów przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek. Jest spowodowa­na głównie upośledzoną amoniogenezą, a w znacznie mniejszym stopniu upo­śledzonym wytwarzaniem kwaśności miareczkowej. U niektórych chorych z pnn. kwasica metaboliczna może być spowodowana upośledzoną resorpcją zwrotną wodorowęglanów przez cewki nerkowe. U takich chorych stwierdza się znaczne zmniejszenie stężenia HCO^-₃ oraz wzrost stężenia H⁺ w surowicy krwi już przy umiarkowanym zmniej­szeniu przesączania kłębuszkowego.

Retencja substancji azotowych. Nale­ży ona do osiowych objawów pnn. Naj­lepszym wskaźnikiem stopnia niewydol­ności nerek jest stężenie kreatyniny we krwi. Klirens nerkowy kreatyniny jest wykorzystywany w praktyce do okreś­lenia wielkości przesączania kłębuszko­wego. Po przekroczeniu stężenia 440 μmol/1 (5 mg/dl) kreatynina jest wydala­na do moczu nie tylko za pomocą prze­sączania kłębuszkowego, ale również wydzielania przez cewki nerkowe. Dla­tego też w przewlekłej niewyrównanej niewydolności nerek klirens kreatyniny nie jest wiernym odzwierciedleniem wiel­kości przesączania kłębuszkowego.

Znacznie gorszym od kreatyninemii wskaźnikiem niewydolności nerek jest stężenie mocznika w surowicy krwi. Jego stężenie w surowicy zależy bowiem nie tylko od wielkości przesączania kłę­buszkowego, ale również od takich czynników, jak zawartość białka i ka­lorii w diecie oraz stopień nasilenia katabolizmu ustrojowego (wzrasta on w stanach gorączkowych, w przebiegu zakażeń, zaburzeń wodno-elektrolitowych, podawania tetracyklin lub glikokortykosteroidów, przy krwawieniach do przewodu pokarmowego itd.).

Przemiana purynowa. Wzrost stężenia kwasu moczowego należy do stałych objawów niewyrównanej pnn. Nasilenie hiperurykemii jest zależne nie tylko od stopnia niewydolności nerek, ale rów­nież od zawartości puryn w diecie oraz od nasilenia katabolizmu ustrojowego. Znaczna hiperurykemia może być przy­czyną ostrego napadu dny.

Przemiana węglowodanowa. W niewyrównanej pnn. stwierdza się często umiarkowanie podwyższoną glikemię oraz objawy nietolerancji węglowoda­nów po doustnym obciążeniu glukozą. Główną przyczyną tych aberracji prze­miany węglowodanowej jest oporność tkanek na insulinę oraz wzmożone wy­dzielanie glukagonu.

Przemiana witaminowa. Niedobór 1,25(OH)₂D należy do klasycznych ob­jawów pnn. Jest spowodowany ubyt­kiem czynnego miąższu nerkowego. Czasami stwierdza się również wzmożo­ne stężenie karotenu w surowicy krwi oraz niedobór kwasu foliowego, wita­miny B₆, B₁₂ i C.

Patogeneza zaburzeń funkcji poszcze­gólnych narządów. W następstwie reten­cji toksycznych substancji końcowej przemiany białkowej, wypadnięcia endokrynnej czynności nerek oraz urucho­mienia mechanizmów kompensacyj­nych dochodzi do uszkodzenia funkcji prawie wszystkich narządów. Patogene­za dysfunkcji tych narządów nie została jeszcze w pełni poznana.

Układ sercowo-naczyniowy. Nadciś­nienie tętnicze jest prawie stałym ob­jawem pnn. Jest spowodowane zarówno hiperwolemią, jak i wzmożonym opo­rem naczyń krwionośnych Hiperwolemia jest spowodowana reten­cją sodu i wody przez niewydolne nerki, nadmierny opór zaś naczyń krwionoś­nych — niedoborem substancji (hor­monów) o działaniu wazodylatacyjnym (prostaglandyna PGI₂, tlenek azotu) lub(i) nadmierną aktywnością hormo­nów o działaniu wazokonstrykcyjnym (endotelina l, leukotrieny, angiotensyna II). W następstwie długotrwałego nadciśnienia tętniczego dochodzi do przerostu lewej komory. Zarówno dłu­gotrwałe nadciśnienie tętnicze, jak i nie­wydolność wieńcowa (spowodowana miażdżycą naczyń wieńcowych, uwa­runkowaną zaburzenia­mi gospodarki tłuszczowej) mogą być przyczyną objawów niewydolności krą­żenia.

Poważnym powikłaniem mocznicy jest suche i wysiękowe zapalenie osier­dzia. Przyczyną wysiękowego zapalenia osierdzia ma być odkładanie się soli wapnia i kwasu moczowego w błonie osierdziowej oraz uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych przez tok­syny mocznicowe.

Układ oddechowy. Obraz „płuc wod­nistych" („fluid lungs") stwierdza się w schyłkowej niewydolności nerek. Zmiany te są spowodowane oddziały­waniem toksyn mocznicowych zarówno na układ naczyniowy płuc, jak i struk­tury pęcherzyków płucnych. W ich pa­togenezie często uczestniczy również przewodnienie chorych oraz niewydol­ność serca.

Układ krwiotwórczy. Niedokrwistość należy do głównych objawów pnn. Jest ona spowodowana upośledzeniem erytropoezy (jako następstwo niedoboru erytropoetyny nerkowej i być może kwasu foliowego), wtórną nadczynnością przytarczyc (wywołującą osteofibrozę), skróceniem okresu przeżycia ery­trocytów (przyczyną skróconego czasu przeżycia erytrocytów ma być uszko­dzenie struktur błonowych i enzyma­tycznych erytrocytów przez toksyny mocznicowe) oraz utratą krwi spo­wodowaną skazą krwotoczną lub krwawiący­mi owrzodzeniami przewodu pokarmo­wego.

Układ hemostazy. Skaza krwotoczna jest stałym objawem zaawansowanej pnn. Jest uwarunkowana defektami pły­tkowymi, naczyniowymi oraz osoczowych czynników krzepnięcia (niedobór czynnika II, VII i X).

Układ trawienny. Nudności i wymioty są częstym objawem zaawansowanej pnn. Są spowodowane podrażnieniem odpowiednich ośrodków w o.u.n. oraz zmianami zapalnymi lub licznymi owrzodzeniami błony śluzowej żołądka i jelit wywołanymi przez toksyny moczni­cowe.

Układ kostny. Do chwili wprowadze­nia przewlekłej dializoterapii bardzo rzadko rozpoznawano osteodystrofię nerkową, chorzy bowiem umierali przed pojawieniem się klinicznych objawów ze strony tego układu. Określenie „osteodystrofia nerkowa" obejmuje zmiany o charakterze osteomalacji, osteofibro-zy, osteosklerozy oraz osteoporozy. W powstawaniu zmian kostnych uczestniczą nie tylko wtórna nadczyn-ność przytarczyc, niedobór 1,25(OH)₂D,zatrucie glinem, ale również takie czynniki, jak kwasica metaboliczna, niedobory pokarmowe ilościowe i jakościowe, unieruchomienie chorych oraz podawanie niektórych le­ków (np. heparyny u osób hemodializowanych i glikokortykosteroidów u osób po transplantacji).

Układ nerwowy. Uszkodzenie osłonki mielinowej nerwów przez toksyny mo­cznicowe może być przyczyną poważ­nych powikłań nerwowych, przede wszystkim polineuropatii (uszkodzenie nerwów obwodowych) i encefalopatii (niezapalne zmiany mózgowe) mocznicowej. Uszkodzeniu ulega rów­nież układ autonomiczny.

Układ wydzielania wewnętrznego. Przewlekła niewydolność nerek charak­teryzuje się zmienioną funkcją wielu narządów wewnętrznego wydzielania. Występuje wtórna nadczynność przytarczyc, hiperinsulinemia oraz niedobór erytropoetyny nerkowej i 1,25(OH)₂D. Należy też wy­mienić hiperprolaktynemię i hiperendo-rfinizm, wzmożoną sekrecję somatotropiny, zwiększoną konwersję T₄ w rT₃ („zespół niskiego T₃"), zwiększone stę­żenie w surowicy krwi kalcytoniny, gastryny i glukagonu, upośledzenie funk­cji endokrynnej gonad (hipogonadyzm).

Układ immunologiczny. W pnn. stwie­rdza się defekt odporności zarówno komórkowozależnej, jak i humoralnej. Ma on być spowodowany toksynami mocznicowymi, działającymi na limfo­cyty T i B. Defekt immunologiczny tłumaczy zwiększoną podatność cho­rych na mocznicę, na różnego rodzaju zakażenia bakteryjne i wirusowe.

Obraz kliniczny pnn. Zależy on od stopnia upośledzenia sprawności wydalniczej nerek, rodzaju i dynamiki patolo­gii nerkowej oraz od ewentualnej obec­ności nadciśnienia tętniczego, zakaże­nia, wymiotów i biegunek. Te czynniki mogą przyspieszyć zanik funkcji wydalniczej nerek. Nie stwierdza się ścisłej równoległości pomiędzy zaawansowaniem zmian meta­bolicznych a obrazem klinicznym pnn. Nierzadko lekarz jest zaskoczony dys­proporcją pomiędzy względnie dobrym stanem klinicznym chorego a wynikami oznaczenia kreatyninemii, wskazują­cymi na daleko zaawansowany zanik miąższu nerkowego. Przyczyny tego zja­wiska dotychczas nie wyjaśniono.

Przebieg kliniczny pnn. kształtuje się bardzo różnie; może trwać od kilku miesięcy do kilku, a nawet kilkunastu lub kilkudziesięciu lat. Po pewnym okresie trwania choroba wchodzi w fazę objawiającą się klinicznie jako mocznica przewlekła (uraemia chronica).

Objawy kliniczne przewlekłej mocznicy (wg A. Manitiusa)

1. Objawy ogólne:

osłabienie, uczucie zmęczenia, cechy niedożywienia lub wyniszczenia, zaburzenia ilości oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz), zaburzenia nawodnienia (obrzęki, odwodnienie), hipotermia

2. Objawy skórne:

suchość, bladość, hiperpigmentacja, świąd, zadrapania, wybroczyny, sińce,

3. Objawy ze strony przewodu pokarmowego:

niesmak w ustach, jadłowstręt, nudności, wymioty, „zapach mocznicowy" z ust, zapalenie błony śluzowej całego przewodu pokarmowego, bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedrożność jelit, zapalenie trzustki

4. Objawy psychiczne:

depresja, niepokój, psychozy

5. Objawy neurologiczne:

bóle głowy, zaburzenia snu, drżenie mięśniowe, trzepotanie metaboliczne, drgawki, śpiączka, polineuropatia obwodowa (parestezje, „zespół niespokojnych nóg", bolesne kurcze mięśniowe, porażenia, osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych), upośledzenie słuchu

6. Objawy oczne:

zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu", oczopląs

7. Objawy ze strony układu krążenia:

nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia lewo- i prawokomorowa, kardiomiopatia, zapalenie osierdzia

8. Objawy ze strony układu oddechowego:

„płuco mocznicowe", zapalenie opłucnej, oddech Kussmaula

9. Objawy hematologiczne:

cechy niedokrwistości, skaza krwotoczna

10. Objawy ze strony układu ruchu:

bóle kostne i stawowe, rzekoma dna, osłabienie i zaniki mięśni

11. Zaburzenia płciowe:

osłabiony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

Progresja choroby zależy od wielu czynników. Wśród czynników przyspie­szających zanik miąższu nerkowego na­leży wymienić nadciśnienie tętnicze, sta­ny hipo- i hiperwolemii, znaczną kwasi­cę metaboliczną, zakażenia, stresy fizy­czne (zabieg operacyjny), leki nefrotoksyczne, zaburzenia metaboliczne (hiperlipemia, hiperurykemia), znaczny biał­komocz oraz podawanie diety bogatobiałkowej.

Zachowanie się wskaźników zabu­rzeń metabolicznych w mocznicy praw­dziwej to: znaczny wzrost stężenia kreatyniny, mocznika, azotu pozabiałkowego, kwa­su moczowego i nieorganicznych fos­foranów w surowicy krwi; hipokalcemia, wzrost aktywności fosfatazy zasa­dowej, zmniejszone stężenie wodorowę­glanów oraz wzrost stężenia jonów wo­dorowych, triglicerydów i frakcji VLDL. Z reguły występuje również zna­czna niedokrwistość, czasem wzrost liczby krwinek białych. Mocz jest wodojasny i wykazuje gęstość względną 1009-1012. W schyłkowej niewydolno­ści nerek osad moczu może wykazać tylko niewielkie zmiany (nikły krwinkomocz, niewielka liczba krwinek białych i wałeczków czerwonokrwinkowych lub ziarnistych). Białkomocz jest zwykle niewielki lub nawet śladowy (z wyjątkiem skrobiawicy nerek).

W badaniu radiograficznym kości stwierdza się zwykle objawy osteodystrofii nerkowej. W zależności od przy­czyny pnn. USG lub TK wykazują nerki małe (w przewlekłych glomerulopatiach lub przewlekłych chorobach śródmiąższowych nerek) lub normalnej wielkości (w skrobiawicy nerek), lub też nerki wielotorbielowate. Urografia przy kreatyninemii wyższej od 3 mg/dl jest przeciwwskazana, ze względu na nefrotoksyczność środków cieniujących.

Diagnostyka różnicowa. Odróżnienie przewlekłej mocznicy od ostrej niewy­dolności nerek jest najczęściej łatwe na podstawie wywiadów, USG nerek (w ostrej niewydolności nerek nie ma ubytku miąższu nerek) oraz obrazu kli­nicznego (brak objawów skórnych, niedokrwistości, objawów przewlekłego nadciśnienia tętniczego w ostrej niewydolności nerek).

Rokowanie w pnn. musi być bardzo ostrożne. Powinno uwzględniać nie tyl­ko rodzaj i aktywność istniejącej patolo­gii nerkowej oraz stan czynnościowy innych narządów. Przebieg choroby za­leży bowiem również od dodatkowych czynników (zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, niewydolność krążenia, nadciśnie­nie tętnicze, zakażenia i inne stany zwię­kszające katabolizm), które w istotnym stopniu pogarszają czynność nerek i tym samym rokowanie.

Rokowanie w przewlekłej wyrównanej niewydolności nerek musi być bardzo ostrożne, natomiast w mocznicy pełnoobjawowej jest zawsze poważne. Dotyczy to szczególnie chorych, którym nie można zaoferować długotrwałej dializoterapii.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Mianem ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) określa się nagłe upośledzenie czynności wydalniczej, homeostatycznej i endokrynnej nerek u cho­rych z uprzednio prawidłową czynnoś­cią tego narządu. Nie określa się jako ostrej niewydolności nerek nagłego po­gorszenia funkcji nerek u chorych z przewlekłymi nefropatiami, chociaż wszystkie mechanizmy prowadzące do ostrej niewydolności nerek mogą być przyczyną takiego pogorszenia. Stąd też uzasadnione wydaje się w takich przy­padkach rozpoznanie o.n.n. nałożonej na niewydolność przewlekłą.

Najczęściej ostra niewydolność nerek objawia się skąpomoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 400 ml) lub bezmoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 100 ml), rzadziej natomiast wielomoczem. Niezależnie od ilości wydalonego moczu w surowicy krwi stwierdza się zawsze wzrost stężenia produktów końcowych przemiany biał­kowej.

Etiologia. Ostra niewydolność nerek może być uwarunkowana czynnikami przednerkowymi (przednerkowa o.n.n.), pierwotnym uszkodzeniem struktur ner­kowych (o.n.n. nerkowa), lub też upo­śledzeniem odpływu moczu w drogach moczowych (o.n.n. ponerkowa).

Przyczyną o.n.n. przednerkowej jest hipoperfuzja nerek, uwarunkowana hipowolemią (krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne, utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, skórę, do tzw. trzeciej przestrzeni lub przez prze­toki zewnętrzne), obniżeniem ciśnienia tętniczego (wstrząs), skurczem naczyń nerkowych (zespół wątrobowo-nerkowy) lub niewydolnością lewej komory serca. Dostatecznie wczesne przywróce­nie normalnej perfuzji nerek może zapo­biec rozwojowi ostrej niezapalnej niewy­dolności nerek.

Przyczyną ostrej niewydolności po­chodzenia nerkowego mogą być:

a) zmiany zapalne kłębuszków ner­kowych,

b) uszkodzenie cewek nerkowych w następstwie długotrwałego niedotle­nienia lub działania toksyn endogen­nych (produkty reakcji immunologicz­nych, hemoliza, rabdomioliza, np. w ze­spole zmiażdżenia, hiperkalcemia) lub egzogennych (leki nefrotoksyczne, tok­syny organiczne i nieorganiczne pocho­dzenia roślinnego lub zwierzęcego o działaniu nefrotoksycznym),

c) zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej,

d) martwica brodawek nerkowych lub kory nerek,

e) choroby naczyń nerkowych (zakrzepica żył nerkowych, zatory tętnic nerkowych, zmiany zapalne naczyń w przebiegu chorób wieloukładowych).

Przyczyną ostrej mocznicy ponerkowej może być zatkanie dróg moczowych złogami (kamienie, skrzepy krwi), ucisk od zewnątrz na moczowody (nowotwo­ry narządów sąsiadujących z drogami moczowymi) lub wylot z pęcherza albo cewkę moczową (nowotwory stercza lub macicy albo pochwy), lub też przerwa­nie ciągłości dróg moczowych (przecię­cie moczowodów) i przeciekanie moczu do jamy otrzewnej, skąd się wchłania do krwi.

Patogeneza. Przednerkowa o. n. n., podobnie jak niedokrwienna o.n.n., sta­nowią jeden z objawów hipoperfuzji nerek, mogącej wystąpić w przebiegu chorób charakteryzujących się zmniej­szoną „efektywną" objętością krwi krą­żącej (np. uwarunkowaną niewydolnoś­cią serca, wazodylatacją spowodowaną jadami bakteryjnymi itd.) lub „praw­dziwą" hipowolemią (krwotoki, utrata płynów ustrojowych przez skórę, prze­wód pokarmowy, przetoki itd.). Po­wstała w ten sposób hipowolemią „efek­tywna" lub „prawdziwa" jest przyczyną aktywacji układu współczulnego, wzmożonej sekrecji AVP i aktywacji układu renina - angiotensyna - aldosteron (R A A), tj. mechanizmów kompen­sacyjnych, przywracających prawidło­wą wolemię. Na poziomie nerek wyra­ża się to oligurią, wydalaniem moczu o gęstości względnej > 1,018 i molalności > 500 mmol/kg H₂O i frakcyj­nym wydalaniem sodu < l %. W moczu stwierdza się wałeczki szkliste. Wszystkie objawy nerkowe są odwracalne w razie szybkiego przywrócenia normalnego ukrwienia nerek. Łatwo wytłumaczyć patomechanizm ostrej nie­wydolności pochodzenia nerkowego, spowodowanej pierwotną patologią kłę-buszkową (upośledzeniu ulega proces przesączania), śródmiąższową (ucisk od zewnątrz na cewki nerkowe jest przy­czyną wzrostu ciśnienia śródcewkowego, przeciwdziałającego przesączaniu kłębuszkowemu) lub naczyniową (zmia­ny naczyniowe są przyczyną zmniejsze­nia perfuzji kłębuszków nerkowych i zmniejszenia GFR). Znacznie trudniej wytłumaczyć patogenezę ostrej, niezapalnej niewydolności nerek. W tej dzie­dzinie ogłoszono wiele teorii opartych głównie na wynikach badań doświad­czalnych.

Niedokrwienie nerek jest głó­wnym ogniwem w patomechanizmie po­wstawania skąpomoczu lub bezmoczu, utrzymującego się tak długo, dopóki nie zostanie przywrócona normalna czyn­ność komórek cewkowych.

Sekwencja zjawisk toczących się w o.n.n.n. może być różna. I tak czyn­nikiem wywołującym o.n.n.n. może być długotrwałe niedokrwienie z wtórnym uszkodzeniem cewek nerkowych i od­wrotnie, o.n.n.n. może być zainicjowana działaniem nefrotoksyn endogennych (mioglobina, hemoglobina) lub egzo­gennych (cisplatyna, antybiotyki aminoglikozydowe, amfoterycyna B) albo obturacją światła kanalików nerkowych przez wytrącone białka (paraproteiny), kryształki kwasu moczowego lub leków (aciklowir), wtórnie prowadzących do niedokrwienia nerek.

Zaburzenia metaboliczne występują­ce w o.n.n. są wynikiem wypadnięcia czynności endokrynnej, homeostatycznej (upośledzenie amoniogenezy i wy­twarzania kwaśności miareczkowej, inaktywacji niektórych hormonów, upo­śledzenie glukoneogenezy), wydalniczej nerek oraz uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających za­burzonej homeostazie ustrojowej. Re­tencja ciał azotowych jest spowodowa­na zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego, zaś kwasica metaboliczna za­równo zmniejszonym GFR, jak i upo­śledzeniem czynności cewek nerkowych, głównie w zakresie amoniogenezy.

W odróżnieniu od pnn. niewydolność ostra charakteryzuje się najczęściej zna­czną hiperkaliemią, będącą wyrazem zarówno niewydolności wydalniczej ne­rek, jak i bardzo wzmożonego katabolizmu ustrojowego. Zaburzenia prze­miany węglowodanowej, tłuszczowej, purynowej, witaminowej i pierwiastków śladowych, jak również czynności po­szczególnych narządów są na ogół po­dobne do występujących u chorych z pnn., różnią się od nich tylko iloś­ciowo. Istotny wpływ na czynność po­szczególnych narządów i nasilenie zmian metabolicznych ma aktualna przyczyna o.n.n.n.

Kliniczne objawy poszczególnych po­staci ostrej niewydolności nerek (o.n.n.). Obraz kliniczny o.n.n. zależy przede wszystkim od przyczyny wywołującej oraz czasu trwania niewydolności wydalniczej. Do objawów wspólnych wszyst­kim postaciom etiologicznym o.n.n. na­leżą: retencja ciał azotowych, wzrost fosfatemii i zmniejszenie kalcemii, kwa­sica metaboliczna oraz hiperkaliemia Ponadto u większości chorych stwierdza się zmniejszenie diurezy, natomiast rza­dziej normalną diurezę lub nawet poliurię. Nasilenie poszczególnych aberracji biochemicznych zależy od etiologii i cza­su trwania o.n.n.

Objawy upośledzonej czynności po­szczególnych narządów (zapalenie osier­dzia, niewydolność krążenia, nadciśnie­nie tętnicze, mocznicowe zapalenie płuc. mocznicowe zapalenie otrzewnej, ostre owrzodzenia i stany zapalne błony ślu­zowej przewodu pokarmowego, objawy skazy krwotocznej i encefalopatii mocz­nicowej, niedokrwistość, upośledzenie odporności humoralnej i komórkowo-zależnej, zaburzenie czynności niektó­rych narządów wewnętrznego wydziela­nia) zależą od czasu trwania mocznicy, czynnika etiologicznego o.n.n. oraz współwystępowania czynników pogar­szających istniejący u tych chorych hiperkatabolizm ustrojowy (np. zakażenie bakteryjne lub wirusowe, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej itd.).

Skąpomocz lub bezmocz spowodowane ostrą niewydolnością nerek. Po wyklu­czeniu p.n.n. jako przyczyny skąpomo­czu lub bezmoczu należy dążyć do okre­ślenia przyczyny ostrej mocznicy. W pie­rwszej kolejności należy wyjaśnić, czy przyczyną o.n.n. nie jest czynnik ponerkowy.

Przeszkodę w odpływie moczu mogą sugerować wywiady (nadużywanie le­ków przeciwbólowych, występowanie w wywiadach bólów w okolicy lędź­wiowej, objawów ostrego zakażenia układu moczowego, cukrzycy, fazy zu­pełnego bezmoczu i wielomoczu, nykturii, przebytych zabiegów chirurgicz­nych na narządach miednicy mniejszej, kamicy nerkowej) oraz wyniki badania przedmiotowego (wyczuwalny rozdęty pęcherz moczowy lub powiększone ne­rki, gruczolak sterczą stwierdzony per rectum lub nowotwór macicy w badaniu per vaginam). Skąpomocz oraz prawid­łowa analiza moczu sugerują zaporową etiologię zmniejszenia diurezy. Ważne jest USG i badania radiograficzne (to­mografia komputerowa) nerek. W razie utrudnionego odpływu moczu stwier­dza się najczęściej poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, lub nawet dalszych odcinków układu moczowego (zależnie od usytuowania przeszkody w odpływie moczu). Zdjęcie przeglądo­we jamy brzusznej może wykazać złogi w drogach moczowych. Czasem pomoc­na może być scyntygrafia nerek.

Po wykluczeniu ponerkowej przyczy­ny o.n.n. należy rozważyć, czy skąpomocz lub bezmocz jest spowodowany czynnikami przednerkowymi. W razie stwierdzenia w wywiadach:

a) epizodów nadmiernej utraty pły­nów przez skórę (nadmierne poty), prze­wód pokarmowy (wymioty, biegunki, utrata soków trawiennych), przez wyso­ko położone przetoki jelitowe lub nerki (nie kontrolowane stosowanie diuretyków),

b) krwotoku,

c) niewydolności krążenia,

d) długotrwałych obniżeń ciśnienia tętniczego spowodowanych chorobą se­rca (zawał m. sercowego), posocznicą, uwięźnięciem płynów w tzw. trzeciej przestrzeni (niedrożność porażenna je­lit, rozległe zmiażdżenia tkanek, oparze­nia skóry itd.) lub nadużywaniem leków hipotensyjnych rozpoznanie przedner-kowej o.n.n. jest wielce prawdopodob­ne. Takie rozpoznanie mogą potwierdzić objawy odwodnienia (skóra „plastelinowa", zapadnięte gałki oczne, przy­spieszenie częstości serca, ortostatyczne obniżenia ciśnienia) oraz miokardiopatii (świeży zawał mięśnia sercowego lub przewlekła niewydolność krążenia), jak również wynik badania moczu. W przednerkowej o.n.n. gęstość względ­na moczu jest zwykle większa od 1,018, molalność moczu większa od 500 mmol/kg H₂O, stosunek stężenia krea­tyniny w moczu do stężenia w surowicy (U_kreat/P_kreat) wyższy od 25, stężenie sodu zaś w moczu mniejsze od 20 mmol/1. Rów­nocześnie u tych chorych wskaźnik nie­wydolności nerek (iloraz stężenia Na w moczu do wartości U_kreat/P_kreat jest niższy od jedności.

W badaniu mikroskopowym moczu nie stwierdza się zmian patologicznych lub też zmiany te są niewielkie.

Znamienny wzrost diurezy po poda­niu uderzeniowej dawki 250-1000 mg furosemidu lub 100-200 ml 20% roz­tworu mannitolu nie pozwala na róż­nicowanie ostrej mocznicy pochodzenia przednerkowego od nerkowego (niezapalnego). Należy pamiętać o tym, że test stymulacji diurezy furosemidem lub mannitolem można wykonać tylko u chorych nie wykazujących hipowolemii.

Za przednerkową etiologią o.n.n. może przemawiać wzrost diurezy po nawodnieniu chorych lub korek­cji albo eliminacji czynników wy­wołujących hipoperfuzję nerek.

Rozpoznanie nerkowej przyczyny o.n.n. jest uzasadnione przy wyklucze­niu przed- i ponerkowej jej przyczyny. Wtedy też należy odpowiedzieć na pyta­nie, czy jest ona spowodowana zmiana­mi zapalnymi, niezapalnymi lub też na­czyniowymi nerek. Przyczyną bezmoczu lub skąpomoczu mogą być ostre zmiany zapalne kłębuszków nerkowych (np. w przebie­gu LED, zespołu Goodpasture'a lub Wegenera) ostre odmiedniczkowe zapa­lenie nerek spowodowane zakażeniem bakteryjnym, ostre niebakteryjne śród-miąższowe zapalenie nerek oraz zmiany zapalne naczyń i nerek w przebiegu chorób układowych.

W rozpoznawaniu wymienionych chorób istotne znaczenie mają wywiady oraz wynik badania moczu (stwierdze­nie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, leukocyturii oraz wałeczkomoczu). W przypadkach diagnostycznie wątpliwych należy wykonać bio­psję nerki.

Wśród przyczyn naczyniowych nerkopochodnego, nagle występującego skąpomoczu lub bezmoczu należy wy­mienić martwicę kory nerek, martwicę brodawek nerkowych, zatory tętnic ner­kowych oraz zakrzepicę żył nerkowych.

Martwica kory nerek jest najczęściej powikłaniem położniczym (septyczne poronienie lub odklejenie łożyska), rza­dziej złośliwego nadciśnienia, posocz­nicy lub innych chorób przebiegających z rozsianym śródnaczyniowym wykrzepianiem (DIC). W obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby pod­stawowej. Rozpoznanie może być bar­dzo trudne w pierwszych 6 tygodniach po wystąpieniu martwicy kory, tj. do chwili pojawienia się zwapnień w ob­rębie nerek (stwierdzalnych radiograficznie lub w USG). Pomocny przy wcześ­niejszym rozpoznaniu może być wynik biopsji i USG nerek. Martwicę kory nerek należy brać pod uwagę szczególnie u oligurycznych cię­żarnych, chorych wykazujących objawy DIC i(lub) posocznicy oraz u chorych z mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną. Martwica brodawek nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu.

Zatory lub zakrzepicę tętnic nerko­wych jako przyczynę skąpomoczu lub bezmoczu spotyka się rzadko. Zatory występują głównie w migotaniu przed­sionków, wadach zastawkowych serca, w aktywnym zapaleniu wsierdzia lub zawale mięśnia sercowego. Zakrzepica tętnic nerkowych może wystąpić w za­awansowanej miażdżycy. W końcu za­mknięcie światła tętnic nerkowych może być spowodowane przez tętniak rozwar­stwiający aorty. W wymienionych przy­padkach choroba zaczyna się nagle. U chorych z zatorem tętnic nerkowych często stwierdza się również zatory w in­nych narządach (opuszki palców, śle­dziona).

Zakrzepica żył nerkowych jest rzadko przyczyną skąpomoczu lub bezmoczu. Jest najczęściej powikłaniem przewlek­łego zespołu nerczycowego. Charakte­ryzuje się nagłym początkiem, bólami okolicy lędźwiowej, krwiomoczem oraz szybko postępującą niewydolnością wydalniczą nerek. Nierzadko stwierdza się również zakrzepicę lub zatory w naczy­niach innych narządów jako przejaw zwiększonej krzepliwości krwi. Rozpoz­nanie musi być poparte wenografią żył nerkowych. W USG stwierdza się znacz­ne powiększenie nerek.

Wykluczenie omówionych przyczyn ostrej mocznicy pozwala rozpoznać ostrą niezapalną niewydolność nerek.

Dla rozpoznania niezapalnej o.n.n. istotne znaczenie ma badanie moczu w fazie oligurii. U chorych tych stężenie sodu w moczu jest zwykle większe niż 40 mmol/1, a frakcyjne wydalanie sodu większe niż 1%. Ponadto stwierdza się wskaźnik niewydolności nerek wyższy od l ,0, gęstość właściwą moczu mniejszą od 1,015, molalność moczu mniejszą od 400 mmol/kg H₂O oraz wskaźnik U_kreat/P_kreat mniejszy od 20. W zależności od przyczyny o.n.n. w moczu mogą wy­stępować kryształki szczawianów (u chorych po zatruciu glikolem etyleno­wym), kwasu moczowego (w nefropatii dnawej) lub wałeczki mioglobinowe (w rabdomiolizie) albo hemoglobinowe po przetoczeniu krwi grupowo niezgod­nej.

Ustalenie przyczyny skąpomoczu lub bezmoczu spowodowanego o.n.n. niezapalną jest najczęściej łatwe na pod­stawie wywiadów (zadziałanie na nerki nefrotoksyn endo- lub egzogennych, długotrwałego niedokrwienia, leków antymitotycznych, wywołujących ostrą hiperurykemię, rozpad mięśni szkieleto­wych spowodowany urazem, zmiażdże­niem lub toksynami, takimi jak np. etanol, przetocze­nie krwi grupowo niezgodnej), wyników badania przedmiotowego oraz badań pracownianych (obraz kliniczny i bio­chemiczny ostrej mocznicy, wzrost ak­tywności kinazy kreatyninowej u cho­rych z rabdomiolizą, wzrost stężenia wolnej hemoglobiny w surowicy u cho­rych z niedokrwistością hemolityczną, hiperurykemia u chorych leczonych an­tybiotykami, hiperkalcemia u chorych na nowotwory itd.). W rzadkich przypa­dkach ustalenie rozpoznania jest moż­liwe dopiero na podstawie wyników biopsji nerek lub na podstawie przebie­gu klinicznego. Czasem nie udaje się ustalić przyczyny o.n.n. pomimo wyko­rzystania wszystkich metod diagnosty­cznych stosowanych w nefrologii.

Zapobieganie. Możliwe jest tylko u chorych z ostrą niewydolnością przednerkową (zwalczanie przyczyn jej po­wstawania, „uderzenie furosemidowe" po uzyskaniu izowolemii) oraz w nieza­palnej o.n.n. (unikanie długotrwałego niedotlenienia nerek, toksyn nefrotoksycznych i leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, cyklosporyna A, takrolimus, amfoterycyna A, anty­biotyki aminoglikozydowe, leki prze-ciwnowotworowe).

Rokowanie. Jest ono najlepsze w ostrej niewydolności przednerkowej, natomiast poważne lub niepewne w po­zostałych postaciach etiologicznych o.n.n. Pomimo ogromnych postępów medycyny ok. 50% chorych umiera naj­częściej nie z powodu ostrej mocznicy, lecz choroby podstawowej.

Leczenie ostrej niewydolności nerek. Jeśli to w ogóle jest możliwe, leczenie o.n.n. powinno być przyczynowe. Le­czenie ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) ma na celu przywrócenie nor­malnej funkcji nerek, jeśli istnieje taka możliwość, lub(i) korektę zaburzonej homeostazy środowiska wewnętrznego przez okres trwania niewydolności wydalniczej tego narządu.

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (GLOMERULONEPHRITIS - GN)

Procesy zapalne w obrębie kłębuszków nerkowych.

Podział GN obejmuje klasyfikację kliniczną, etiologiczną i patofizjologiczną. Klinicz­nie, ze względu na obraz i przebieg, GN dzieli się na: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (GNRP), zespół nerczycowy i prze­wlekłe postępujące kłębuszkowe zapalenie. To ostatnie może przebiegać między innymi pod postacią przewlekłego zapalenia z izolowanym białkomoczem lub okresowym krwio­moczem (choroba Bergera).

Na podstawie etiologii dzieli się GN na pierwotne (o nieznanej przyczynie) i wtórne. Najczęstszą formą wtórnej postaci GN jest ostre popaciorkowcowe zapalenie, wywołane paciorkowcami β-hemolizującymi grupy A (typ 12) po przebytym zakażeniu dróg odde­chowych (angina). Objawy w postaci osłabienia, mikrohematurii, białkomoczu, bólów w okolicy lędźwiowej lub nadciśnienia pojawiają się zwykle 1-2 tygodnie po przebyciu anginy. W surowicy stwierdza się wzrost miana antystreptolizyn, anty DNA-azy B i spa­dek dopełniacza. Ostre poinfekcyjne GN może być spowodowane również posocznicą wy­wołaną innymi bakteriami (Streptococcus, Salmonella, Spirocheta], wirusami (HAV, HBV, HCV, HIV), pasożytami, malarią lub toksoplazmozą.

Ze względów patogenetycznych za przyczynę glomerulopatii przyjmuje się reakcje im­munologiczne zachodzące w kłębuszkach nerkowych. W reakcjach tych biorą udział endo-i egzogenne antygeny, swoiste przeciwciała, krążące kompleksy immunologiczne oraz układ dopełniacza .

Tabela

Czynniki odpowiedzialne za uszkodzenie kłębka

Czynniki wpływające na odkładanie kompleksów immunologicznych

-Odpowiedź immunologiczna ustroju

-Wskaźnik oczyszczania kompleksu -

-Tworzenie kompleksu in situ

-Antygenowość i ładunek

-kompleksu Hemodynamika nerek

Mediatory kłębuszkowego uszkodzenia

Dopełniacz

Neutrofile

Makrofagi

Płytki

Aminy naczyniowe

Fibryna

Limfokiny

Uszkodzenie kłębuszkowe jest skutkiem stymulacji przez kompleksy immunologiczne (Immune Complex - IC) komórek śródbłonka, nabłonka i mezangium, uwolnienia czynni­ków wzrostowych (TGF, PDGF), leukotrienów, PG oraz aktywacji napływających makrofagów będących źródłem cytokin (IŁ-1, TNF, PAF) i wolnych rodników tlenowych.

Krwiomocz lub krwinkomocz. Wydalanie krwinek czerwonych z moczem w liczbie większej niż 2000 na minutę lub 1500 000 w ciągu doby. Odpowiada to występowaniu l -2 eryt­rocytów w osadzie w polu widzenia przy 40-krotnym powiększeniu i przy znor­malizowanym wirowaniu 10 ml moczu przy 3000 obrotów na minutę przez 5 min. Występowanie krwinek czerwo­nych w liczbie zmieniającej zabarwienie moczu określa się jako krwiomocz mak­roskopowy . Mikrohematurię można określić ilościowo oznaczając dobowe (liczba Addisa) lub minutowe (liczba Hamburgera} wydala­nie erytrocytów z moczem.

Określenie kształtu erytrocytów wy­stępujących w moczu ma wartość dla umiejscowienia przyczyn krwiomoczu. Występowanie erytrocytów wyługowanych lub(i) zniekształconych (dysmorficznych, np. akantocytów) sugeruje najczęściej nerkową przyczynę krwio­moczu, erytrocytów świeżych — przy­czynę pozanerkową. Ze względu na za­leżność postaci i kształtu erytrocytów od molalności i pH moczu określenie przyczyny krwiomoczu na podstawie morfologii krwinek czerwonych jest nie­pewne. Większą wartość diagnostyczmą mają zniekształcenia konturów stwier­dzane mikroskopem fazowym lub elek­tronowym; takie erytrocyty przemawia­ją za uszkodzeniem kłębuszków nerko­wych. Uchwytne okiem czerwone zaba­rwienie moczu pojawia się po dodaniu zaledwie 0,2 ml krwi do 500 ml moczu

Występowanie erytrocytów dysmorficznych, wałeczków erytrocytowych i białkomoczu nieselektywnego dowo­dzi nerkowej etiologii krwiomoczu.

W celu umiejscowienia źródła makro­skopowego krwiomoczu wykonuje sac „próbę trzech szklanek". Wykazanie krwinek czerwonych w pierwszej i ostat­niej porcji moczu wskazuje na cewkę moczową jako przyczynę krwiomoczu. Wydalanie moczu krwistego przez cały czas trwania mikcji wskazuje na pę­cherz, bliżej nerek położone odcinki dróg moczowych lub same nerki jako źródła krwawienia. W wątpliwych przy­padkach mocz do badań należy pobrać przez nakłucie nadłonowe.

Przyczyny krwiomoczu:

• choroby miąższu nerkowego, choroby dróg moczowych - o etiologii zapalnej (zakaźnej lub niezakaźnej), kamiczej, nowotworowej, zwyrodnieniowej, urazowej, po większym wysiłku fizycznym (hematuria marszowa), spowodowane anomaliami wrodzonymi, martwica brodawek lub kory nerek

• przyczyny inne niż choroby nerek i dróg moczowych - zaburzenia krzepnięcia krwi i fibrynolizy, gorączka, niewydolność krążenia, choroby miąższu wątrobowego (marskość wątroby)

• krwiomocz rzekomy

• krwiomocz o niejasnej etiologii.

KAMICA MOCZOWA

Określenie. Jako kamicę moczową okre­śla się stwierdzenie w moczu złogów składających się ze składników wystę­pujących w moczu. Kamica moczowa może dotyczyć każdego odcinka dróg moczowych i jest częstą przy­czyną gwałtownych dolegliwości bólowych (kolka nerkowa), krwawień, zakażeń i uropa-tii zaporowej.

Epidemiologia i patogeneza. Kamicę moczową stwierdza się u ok. 5% populacji państw europejskich; wykazuje ona tendencję zwyżkową, związaną najpewniej ze wzra­stającym spożyciem białka. Chorobowość (prewalencja) ta jest większa w kra­jach gorących i bogatych, natomiast zna­miennie mniejsza w krajach ubogich i o łagodnym klimacie.

W patogenezie istotną rolę odgrywają czynniki wywołujące stan przesycenia moczu solami wapnia i szczawianami przy małej objętości moczu, nadmiar substancji promotorowych tworzących tzw. jądra krystalizacji, jak kryształy kwasu moczowego oraz niedo­bór inhibitorów krystalizacji, jak cytryniany, uropontyna, nefrokalcyna czy jony magnezu.

Kamienie różnią się wielkością. Mogą mieć postać mikroskopijnych ognisk krystaliza­cji lub złogów o średnicy kilku centymetrów. Kamień odlewowy (coraliformis) może wy­pełniać cały układ kielichowy nerki. Około 90% kamieni zbudowanych jest z soli wapnia, głównie jego szczawianów, 5% tworzą kamienie z kwasu moczowego, 2% składa się z cystyny, w pozostałych przypadkach stwierdza się fosforany magnezowo-amonowe. Nie­które złogi mają charakterystyczny wygląd, szczególnie barwę. W celu ustalenia typu ka­micy istotna jest analiza składu kamieni lub ich badanie krystalograficzne.

Kamica wapniowa

U większości pacjentów występuje zwiększone wydalanie wapnia z moczem (hiperkalciuria). Do przyczyn zwiększonego wydalania wapnia należą: jego nadmierne wchła­nianie z przewodu pokarmowego, obniżona resorpcja zwrotna w kanalikach nerkowych i nadmierna mobilizacja z kości. Nadmierne wchłanianie wapnia zachodzi przy zwiększo­nej podaży witaminy D, powodując hiperkalcemię i hiperkalciurię. Przy obniżonej jego resorpcji (przeciek nerkowy) poziom wapnia w surowicy jest obniżony. Najczęściej przy­czyną zwiększonej mobilizacji wapnia z kości jest nadczynność przytarczyc. Gruczolak przytarczyc uwalnia PTH, powodując reabsorpcję wapnia z kości. Przyczynami hiperkalcemii i hiperkalciurii mogą być również przewlekłe unieruchomienie i przerzuty nowo­tworowe.

Kamica szczawianowa

Jedno- i dwuwodne szczawiany stanowią większość złogów układu moczowego. Szcza­wiany mogą powstawać w przemianach aminokwasów i puryn lub mogą być w nadmiarze wchłaniane w przewodzie pokarmowym, prowadząc do hiperoksalurii. Ich produkcja en­dogenna wzrasta przy wrodzonych wadach genetycznych. W ciągu pierwszych 30 lat ży­cia rozwija się u tych chorych wapnica nerek (nephrocalcinosis). Wzmożone wchłanianie szczawianów zachodzi w przewlekłych stanach zapalnych jelit, w zespołach krótkiego je­lita. Hiperoksaluria zwiększa dziesięciokrotnie bardziej niż hiperkalciuria częstość powsta­wania złogów. Ograniczenia dietetyczne obejmują herbatę, piwo, kawę, coca-colę, szpi­nak, szczaw, rabarbar i owoce cytrusowe. Niedobory witaminy Bj i B₆ są przyczynami hiperoksalurii.

Kamica moczanowa

Wydalany z moczem kwas moczowy jest produktem metabolizmu puryn. Krystaliza­cja zachodzi w środowisku kwaśnym przy wysokim stężeniu kwasu moczowego (hiperurykozuria). Kamienie nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Kamica moczanowa występuje u chorych z niskim pH moczu, na diecie wysokopurynowej lub przyjmujących leki zwiększające stężenie kwasu moczowego w moczu, jak salicylany i tiazydy. Leczenie obejmuje zwiększenie diurezy do 2 l/dobę, przestrzeganie diety ubogobiałkowej i farma­kologiczną alkalizację moczu do pH 6,5-7,0. Podwyższone wartości kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) występują w chorobach rozrostowych, mieloproliferacyjnych oraz w zespole Lesha-Nyhana (wrodzony niedobór fosforybozolotransferazy).

Kamica cystynowa

Cystynuria jest związana z zaburzeniem genetycznym (recesywnym autosomalnym) zwrotnego wchłaniania cystyny, ornityny, lizyny i argininy (COLA). Prawidłowo dobowe wydalanie cystyny nie przekracza 100 mg/dobę, u chorych wzrasta do 600 mg/dobę. W mo­czu stwierdza się obecność heksagonalnych kryształów cystyny. Do krystalizacji dochodzi w kwaśnym moczu. Leczenie polega na zwiększeniu diurezy i alkalizacji moczu do pH 7,5.

Kamica struwitowa

Fosforan amonowo-magnezowy (struwit) powstaje w zasadowym moczu wskutek za­każenia bakteriami ureazododatnimi, rozkładającymi mocznik do amoniaku. Wysokie pH moczu > 7,2 powoduje precypitację fosforanów. Bakterie ureazododatnie to Proteus, Klebsiella i Pseudomonas. Ich rozwój jest możliwy przy zastoju moczu (np. w pęcherzu neurogennym) lub obecności ciał obcych w drogach moczowych. Profilaktyka wymaga zwięk­szenia diurezy, antybiotykoterapii, usunięcia kamieni i podania żelu aluminiowego, wią­żącego fosforany w przewodzie pokarmowym.

Objawy

W większości przypadków kamica moczowa o charakterze krystalurii (kamica piasko­wa) nie powoduje żadnych objawów. Bóle w okolicy lędźwio­wej lub kolka nerkowa pojawiają się, gdy kamień zatyka kielichy, miedniczkę nerkową czy też moczowód. Kamica pęcherza moczowego może być przyczyną bólów w okolicy nadłonowej. Charakterystycznym objawem dla tego typu kamicy jest występowanie krwio­moczu po intensywnym wysiłku fizycznym. Typowymi objawami kolki nerkowej są w przy­padku przesuwania się złogu niezwykle silne bóle, zazwyczaj rozpoczynające się w okoli­cy lędźwiowej, promieniujące w dół brzucha, najczęściej zaś w kierunku narządów płcio­wych i wewnętrznej powierzchni uda. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, jak nudności, wymioty lub objawy kliniczne niedrożności mogą utrudniać rozpoznanie i są skutkiem odruchowej aktywacji układu autonomicznego (kryzy Dietla). Czasami obserwuje się dreszcze, podwyższenie ciepłoty ciała, krwiomocz i częstomocz, zwłaszcza wówczas, gdy kamień przesuwa się w dół moczowodu. W okresie ostrej kolki spowodowanej kamicą moczowodową nerka może przejściowo nie funkcjonować (uropatia zaporowa). Uropatia tego typu może być spowodowana również czynnikami zewnętrznymi jak guzy przestrzeni zaotrzewnowej, tętniaki, zwłóknienia zaotrzewnowe, także zabiegi operacyjne.

ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH

Określenie. Jako zakażenie dróg mo­czowych określa się stany zapalne spo­wodowane drobnoustrojami, umiejsco­wione proksymalnie od zwieracza we­wnętrznego cewki moczowej.

Epidemiologia. Zakażenia dróg mo­czowych należą do najczęstszych przy­czyn absencji chorobowej wśród kobiet. Co dwudziesta kobieta dorosła wykazu­je występowanie bezobjawowej bakteriurii, przy czym u jednej trzeciej z nich w czasie ciąży rozwija się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Przyczyną tego jest bliskość anatomiczna cewki moczowej w stosunku do odbytnicy i pochwy oraz niewielka jej długość, przez co drobnoustroje łatwo dostają się do pęcherza moczowego. Ryzyko wy­stępowania infekcji dróg moczowych jest znaczne u kobiet w czasie ciąży i połogu, u kobiet prowadzących bardzo aktywne życie seksualne, u mężczyzn w wieku powyżej 55.-60. rż. (przerost stercza jest przyczyną nefropatii zapo­rowej), kobiet i mężczyzn z aktywną kamicą moczową, z zaburzeniami metabolicznymi (cukrzyca, dna itp.) lub nad­używających leków przeciwbólowych oraz u niemowląt płci żeńskiej (sprzyja temu krótka cewka moczowa).

Etiologia i patogeneza. Najczęściej spotykanymi drobnoustrojami będący­mi przyczyną zakażeń dróg moczowych są: E. coli, Klebsiella, Proteus i Pseudomonas, rzadziej Chlamydia, enterokoki, gronkowce lub inne drobnoustroje (grzyby, Trichomonas vaginalis, Mycobacterium tbć). Do zakażenia dochodzi w 98% drogą wstępującą, natomiast wyjątkowo rzadko drogą krwi. Czyn­nikami sprzyjającymi zakażeniom dróg moczowych są przede wszystkim zmia­ny chorobowe utrudniające odpływ mo­czu (nefropatia zaporowa), wste­czny odpływ pęcherzowo-moczowodowy wrodzony lub nabyty, nadużywanie niesteroidowych leków przeciwbólo­wych (fenacetyna, kwas acetylosalicylo­wy), zaburzenia metaboliczne (cukrzy­ca, skaza dnawa, hiperkalcemia, hipokaliemia), ciąża, cewnikowanie dróg moczowych oraz stosowanie leków immunosupresyjnych (np. cyklofosfamid). Prowadzi to też do powstawania krwo­tocznego zapalenia pęcherza moczo­wego.

Zmiany patomorfologiczne. W zależ­ności od przyczyny i czasu trwania cho­roby zmiany chorobowe w drogach mo­czowych mogą się charakteryzować obrzękiem i przekrwieniem błony śluzo­wej, wybroczynami krwistymi lub zmia­nami ropnymi, lub nawet owrzodzeniami.

Obraz kliniczny. Zależy od lokaliza­cji, rodzaju i nasilenia zmian chorobo­wych w drogach moczowych. Zakażenie dróg moczowych może przebiegać zupeł­nie bezobjawowo (wówczas mówimy o bakteriurii bezobjawowej) lub manife­stować się objawami zapalenia pęcherza moczowego lub ostrego albo przewlek­łego odmiedniczkowego zapalenia ne­rek.

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

Ostre zapalenie pęcherza moczowego charakteryzuje się klinicznie dyzurią, potrzebą częstego oddawania moczu w małych ilościach i bóla­mi w okolicy nadłonowej. Jeśli zakaże­nie przenosi się na górne odcinki dróg moczowych, mogą wystąpić objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek. W moczu wykrywa się leukocyturię o różnym nasileniu, a czasem również makroskopowy krwiomocz (np. u cho­rych leczonych cyklofosfamidem).

Rozpoznanie ostrego zapalenia pęche­rza moczowego wymaga identyfikacji drobnoustroju wywołującego stan zapa­lny. Stwierdzenie jałowego ropomoczu może sugerować gruźlicze zapalenie pę­cherza moczowego. Czasami jedynie za pomocą cystoskopii udaje się rozpoznać przyczynę choroby. Należy pamiętać o możliwości krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego u chorych leczo­nych cyklofosfamidem.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie choroby pęcherza mo­czowego, jak nowotwór, kamicę lub obecność ciała obcego oraz choroby narządów sąsiadujących z pęcherzem moczowym (zapalenie pochwy i przydatków u kobiet, zapalenie stercza u mężczyzn, choroby jelit).

ZAPALENIE STERCZA

Zapalenie stercza może być spowodo­wane bakteriami lub nie. Stąd wyróżnia się bakteryjne i bezbakteryjne zapalenie stercza, które może mieć charakter ostry lub przewlekły.

Ostre bakteryjne zapalenie stercza jest spowodowane najczęściej zawleczeniem drobnoustrojów z tylnej części cewki moczowej w czasie cewnikowania pę­cherza moczowego. Objawia się ono gorączką, dreszczami, bólami krocza, pachwin, krzyża i okolicy nadłonowej oraz bolesnym częstomoczem. Bada­niem palpacyjnym stwierdza się stercz miękki, bardzo tkliwy na ucisk. We krwi znajduje się wzmożoną liczbę granulocytów, a w eksprymacie ze stercza zwięk­szoną liczbę leukocytów i drobnoust­roje, najczęściej Gram-ujemne.

W przewlekłym zapaleniu stercza brak jest ogólnych objawów zakażenia, nato­miast wydzielina wygnieciona palcem ze stercza zawiera krwinki białe i bakterie. Stercz jest tkliwy na ucisk, czasem o konsystencji twardej lub guzowatej. Chory podaje zwykle bóle krocza, pro­mieniujące do okolicy nadłonowej, pa­chwin, jąder lub wewnętrznych powierz­chni ud.

Powikłaniem zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia stercza może być zapalenie najądrza i jąder, pęcherza moczowego i odmiedniczkowe zapale­nie nerek oraz zaburzenia seksualne (niepełny wzwód, przedwczesny lub bo­lesny wytrysk).

Niebakteryjne zapalenie stercza ma być odczynem na zakażenie zarazkami Chlamydia trachomatis lub Ureaplasma urealyticum. W eksprymacie ze stercza stwierdza się zwiększone stężenie immunoglobulin klasy IgM i IgA, brak natomiast leukospermii.

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ

Urethritis

Określenie. Jako zapalenie cewki mo­czowej określa się stany zapalne umiej­scowione dystalnie od zwieracza we­wnętrznego cewki.

Etiologia. Wyróżnia się dwa rodzaje zapalenia cewki moczowej: rzeżączkowe i nierzeżączkowe. Przyczyną nierzeżączkowego zapalenia jest najczęściej zaka­żenie takimi drobnoustrojami, jak Chla­mydia trachomatis, Ureaplasma urealyt-cum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis i wirusy Herpes typu II, rza­dziej typu I. Do zakażenia dochodzi najczęściej w czasie stosunku płciowego.

Objawy. Choroba objawia się wycie­kiem z cewki moczowej o charakterze śluzowym lub ropnym, świądem, pale­niem i bólami w cewce moczowej w cza­sie mikcji.

Stan zapalny cewki moczowej może być przyczyną zapalenia sterczą, najądrzy i jąder, a czasem i pęcherza moczo­wego. Rzadko jest jednym z objawów choroby Reitera, charakteryzującej się zapaleniem reumatoidalnym stawów, zapaleniem spojówek oka i cewki mo­czowej. Rozprzestrzenienie się stanu za­palnego na najądrza i jądra może być przyczyną niepłodności.

Rozpoznanie wymaga identyfikacji czynnika zakaźnego.

Leczenie. W zakażeniach spowodo­wanych przez Chlamydia, Ureaplasma i Mycoplasma należy podawać doksycyklinę (2 x 200 mg przez 2 tygodnie) lub antybiotyki chinolonowe fluoryzowane. Rzęsistkowicę należy zwalczać metronidazolem, a dwoinkę rzeżączki zgodnie z antybiogramem. Takie samo leczenie obowiązuje partnera seksualnego.

1

---