Seminarium 8 - ROPNE CHOROBY SKÓRY, CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH, ŁYSIENIE, ZMIANY PAZNOKCIOWE

CHOROBY ROPNE SKÓRY

Czynniki decydujące o zakażeniach ropnych:

• zetkniecie się z bakteriami chorobotwórczymi

• odporność osobnicza

Czynniki predysponujące:

• obniżenie odporności komórkowej

• obniżenie odporności humoralnej

• współistnienie chorób ogólnoustrojowych

• wzmożona wilgotność skóry

• przerwanie ciągłości skóry

Główne czynniki obronne:

• białka tzw. defenzyny

• nienasycone kwasy tłuszczowe

• kwaśny odczyn skóry

Rozwój zakażenia zależy zarówno od właściwości patogennych bakterii jak i obrony ustroju

Podział zakażeń ropnych w skórze:

a) zakażenia gronkowcowe

b) zakażenia paciorkowcowe

c) zakażenia mieszane

a) Zakażenia gronkowcowe:

Zakażenia mieszka włosowego (Folliculitis):

• zapalenie ujscia mieszka włosowego (ostiofolliculitis)

• zapalenie całego mieszka włosowego (folliculitis)

Figówka gronkowcowa (Sycosis staphylogenes) - różnicować z grzybicą! Ropne zapalenie mieszków włosowych owłosionej skóry twarzy

Odmiany:

• Folliculitis sclerotisans nuchae

• Folliculitis capitis abscedens et suffodiens

Czyrak (Furunculus):

Ropne zapalenie okołomieszkowe z wytworzeniem czopa martwiczego. Czyraki w okolicy wargi górnej, oczodołu i skroni mogą dawać powikłania w postaci zakażenia zatok jamistych i opon mózgowych.

Czyraczność (Furunculosis):

Mnogie czyraki powikłane częstym powiększeniem węzłów chłonnych, rzadziej ropowica.

Czyrak gromadny (Carbunculus):

Skupienie licznych czopów martwiczych w nacieczonym ognisku.

Liszajec pecherzowy noworodków (Impetigo bullosa neonatorum):

Zmiany pęcherzowo-ropne w pierwszych tygodniach życia.

Zapalenie pecherzowe i złuszczajace skóry noworodków pochodzenia gronkowcowego

(Staphylococcal scalded skin syndrome) 4× S:

Poronne pęcherze i spełzania naskórka głównie w pierwszych miesiącach życia - egzotoksyna wytwarzana przez gronkowiec złocisty powoduje epidermolize.

b)Zakażenia paciorkowcowe:

Róża (Erysipelas):

Ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej odgraniczony od otoczenia, przebiegający z wysoka gorączką.

Przyczyny zakażenia paciorkowcowego:

• urazy mechaniczne

• upośledzenie krążenia żylnego i chłonnego

• wewnątrzustrojowe ogniska zakaźne

Odmiany róży:

• róża pęcherzowa (Erysipelas bullosum)

• róża krwotoczna (Erysipelas haemorrhagicum)

• róża zgorzelinowa (Erysipelas gangraenosum)

• róża nawrotowa (Erysipelas recidivans)

Powikłania:

• Ropowica (Phlegmona)

• Zapalenie naczyń chłonnych i żylnych (Lymphangitis et thrombophlebitis)

• Słoniowacizna (Elephantiasis)

Różnicowanie:

• zakrzepowe zapalenie żył

- stwardnienie

- bolesność w przebiegu żyły

• rumień guzowaty

- wykwity liczne z mniej nasilonymi objawami ogólnymi

• narządowy toczeń rumieniowaty

- po ostrym nasłonecznieniu może przypominać różę

- brak innych objawów SLE

• ostre kontaktowe zapalenie skóry

- brak wysokiej temperatury

• róża nowotworowa

- wyraźny związek z naczyniami chłonnymi

- bez objawów ogólnych

c) Mieszane zakażenia paciorkowcowo—gronkowcowe:

Liszajec zakaźny (Impetigo contagiosa):

Zakażenie może być:

• zewnatrzpochodne

• wewnatrzpochodne

Po przerwaniu wiotkich pęcherzy powstają miodowe strupy głównie na twarzy, w okolicy otworów naturalnych i wokół paznokci.

Niesztowica (Ecthyma):

Wiotki pęcherz ulega rozpadowi i powstaje owrzodzenie pokryte uwarstwionym strupem.

Lokalizacja:

• kończyny dolne

• tułów

• pośladki

Czynniki usposabiające:

• zaniedbania higieniczne

• swędzące choroby

• wyniszczenie

Pioderma przewlekła bujająca i wrzodziejąca (Pyoderma chronica vegetans et exulcerans):

Przewlekłe ropne zakażenie skóry z owrzodzeniami, przetokami i bujająca ziarnina.

Lokalizacja:

• kończyny dolne

• pośladki

INNE CHOROBY BAKTERYJNE:

Różyca (Erysipeloid):

Włosowiec różycy (Erysipelothrix rhusiopathiae) wnika w miejscu skaleczenia powodując na grzbietowej powierzchni ręki ostro odgraniczony rumień.

Łupież rumieniowy (Erythrasma): Ogniska rumieniowo—złuszczające, głównie w pachwinach - wywołuje maczugowiec - Propionibacterium minutissimum.

Promienica (Actinomycosis): Guzowate, deskowato twarde nacieki ze skłonnością do rozmiękania i tworzenia przetok wywołuje promieniowiec - Actinomyces israeli.(bakteria - nie grzyb!)

• najczęściej stwierdza się promienice twarzowo-szyjna, rzadziej w obrębie klatki piersiowej

• w wydzielinie z przetok stwierdza się charakterystyczne żółte ziarenka, przetoki nie przekształcają się w owrzodzenia, nie są zajęte węzły chłonne

Borelioza: W naszej szerokości geograficznej przeważają postacie skórne schorzenia. Chorobę wywołuje krętek Bonelia burgdorferi przenoszony przez kleszcze (Ixodes ricinus)

Diagnostyka:

• badania serologiczne za pomocą pośredniej metody immunofluorescencyjnej, Westernblotu i ELISA (przeciwciała IgM i IgG pojawiają się w 3—6 tygodniu od zakażenia)

• wykazanie krętków w tkankach za pomocą impregnacji srebrem

• test reakcji łańcuchowej polimerazy - PCR (polimerase chain reaction)

• badanie przy użyciu monoklonalnych przeciwciał przeciw antygenom powierzchniowym Borrelia

Borelioze dzielimy na 3 okresy:

• I okres - zmiany skórne w miejscu ukąszenia przez kleszcza typu erytema chronicum migrans, rzadko lymphocytoma

• II okres - zmiany rozsiane na skórze z możliwością zajęcia różnych narządów

• III okres - zmiany typu acrodermatitis atropicans, morphea i lichen sclerosus et atrophicus

Rumień przewlekły pełzający (Erythema chronicum migrans): Rumień powstający nagle i szerzący się obwodowo w miejscu ukłucia kleszcza.

Lymphocytoma (Lymphadenitis benigna cutis): Sino-czerwony guzek, nie ulegający rozpadowi, w miejscu ukłucia kleszcza.

Zanikowe zapalenie skóry kończyn (Acrodermatitis chronica atrophicans): Początkowo nacieczone, czerwone plamy na kończynach, następnie skóra w tych okolicach ulega znacznemu scieńczeniu i pomarszczeniu z prześwitująca siecią naczyń

Twardzina ograniczona (Morphea. Sklerodermia circumscripta):

• stwardniałe

• wyraźnie odgraniczone woskowożółte lub porcelanowe ogniska

• w okresie czynnym otoczone sinofioletowa obwódka

• w okresie ustępowania przebarwione lub odbarwione i zanikowe

CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH:

Łojotok (Seborrhoea): Nasilone wydzielanie łoju, zwłaszcza na owłosionej skórze głowy i czole oraz na nosie, w fałdach nosowo-policzkowych, w okolicach zausznych, w okolicy mostka i miedzyłopatkowej.

Czynniki usposabiające:

• wrodzona skłonność osobnicza

• nadmierne rogowacenie mieszków włosowych

• hiperandrogenizm

• nadmierne wydzielanie progesteronu u kobiet

• zaburzenia w obrębie układu nerwowego

Prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym łojotoku są grzyby drożdżopodobne, zwłaszcza Pityrosporum ovale

Objawy kliniczne:

• skóra lśniąca

• skóra tłusta

• z rozszerzonymi i wypełnionymi masami łojowo—rogowymi ujściami gruczołów łojowych

Łojotokowe zapalenie skóry (Dermatitis seborrhoica): Rumieniowo-złuszczające, często pokryte miodowymi strupami i wysiękowe zmiany skórne w okolicach łojotokowych i drażnionych. Czynnikiem etiologicznym może być Pityrosporum ovale. Na głowie obserwuje się częste przerzedzenie włosów.

Różnicowanie:

• łuszczyca

- mniejsze objawy wysiękowe

- nie ma przerzedzenia włosów

• grzybica

- zmiany nasilone na obrzeżach ognisk

- zmiany we włosach

• wyprzenie

- nie zajmuje ognisk łojotokowych

Wyprysk łojotokowy noworodków (Egzema seborrhoicum neonatorum): Rumieniowo-wysiękowe i złuszczające, pokryte miodowymi strupami zmiany głównie na głowie owłosionej, w fałdach skórnych zmiany wyprzeniowe.

Zmiany powstają pod wpływem androgenów matki i zakażeń drożdżakowych.

Trądzik pospolity (Acne vulgaris): Schorzenie ludzi młodych cechujące się obecnością zaskórników, wykwitów grudkowo-krostkowych i ropnych torbieli głównie na twarzy, plecach i klatce piersiowej, co związane jest z nadczynnością gruczołów łojowych i rogowaceniem ujść mieszków włosowych.

Czynniki usposabiające:

• uwarunkowanie genetyczne

• beztlenowe bakterie Propionibacterium acne hydrolizujące trójglicerydy łoju

• rola androgenów

Wykwitem pierwotnym jest zaskórnik (comedo):

• zamkniety lub

• otwarty

Odmiany trądziku pospolitego:

• trądzik młodzieńczy (Acne juvenilis)

• trądzik ropowiczy (Acne pklegmonosa)

• trądzik skupiony (Acne conglobata)

• trądzik bliznowcowy (Acne keloidem)

• trądzik z objawami ogólnymi (Acna fulminans)

• trądzik odwrócony (Acne inversa)

Odmiany trądziku wywołanego:

• trądzik zawodowy:

- Chloracne

- Acne oleosa

- Acne picea

• trądzik polekowy(po steroidach)

• trądzik kosmetyczny - po kosmetykach gdzie za dużo substancji ropopochodnych

• trądzik niemowlęcy - Malassesia furfur

Trądzik cechuje się występowaniem zaskórników grudkowo-krostkowych. Wykwitem pierwotnym jest zaskórnik (comedo) - zamknięty lub otwarty.

Trądzikowa zmiana chorobowa

Zmiany chorobowe bez stanu zapalnego Zmiany chorobowe ze stanem zapalnym

zaskórniki otwarte zaskórniki zamknięte grudka

krosty

guzki

Trądzik odwrócony(Acne inversa) - stara nazwa = Ropnie mnogie pach---> gruczoły apokrynowe--> praprzyczyna ---też mieszki włosowe i łojotok.

Leczenie:

• antybiotyk zewnętrznie(klindamycyna)+ nadtlenek benzoidu --> połaczenie

• zewnętrznie retinoidy (Adebelen, Tazelotan)

• doustnie - tetracykliny lub azytromycyna(makrolid)

• zakażenia ciężkie - doustne retinoidy (Izotretionina), Isotec = Roacutan(nie na parę pryszczy;), bo działania uboczne

- działanie teratogenne(badanie -próba ciążowa przed leczeniem + oświadczenie że nie zajdzie

- wysychanie błon śluzowych i złuszczanie czerwieni wargowej

- objawy pseudoguza mózgu - silne bóle głowy (zwłaszcza jeśli dodamy tetracykliny --> bóle nasilają się i wit.A --> uszkodzenie nerek!)

- ważne monitorowanie: cholesterolu, TG i poziomu witaminy A

- dawkowanie retinoidów: 0,5-1,0mg/kg m.c./dobę

120-150mg—na kurację(4-6 m-cy kuracji)

-Neotigason (retinoid np. w łuszczycy)

Trądzik różowaty (Rosacea): Schorzenie występujące na twarzy w postaci wykwitów rumieniowych i grudkowo-krostkowych na podłożu łojotoku i zaburzeń naczynioruchowych

Czynniki usposabiające:

• zaburzenia naczynioruchowe

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• zaburzenia wewnątrzwydzielnicze

• współistnienie zakażenia Demodex folliculorum i Pityrosporum ovale(Malassesia furfur)

Przebieg schorzenia:

• okres rumieniowy

• okres grudkowo-krostkowy

• rzadko występują zmiany guzowate w obrębie nosa (rhinophyma)

Częste są powikłania oczne:

• zapalenie spojówek (Conjuctivitis)

• zapalenie brzegów powiek (Blepharitis)

• zapalenie rogówki (Keratitis)

Zmiany przypominające trądzik różowaty jako zapalenie wokółustne (dermatitis perioralis) mogą powstawać pod wpływem stosowania miejscowego fluorowanych steroidów.

Różnicowanie:

• toczeń rumieniowaty (DLE) - postać skórna

• trądzik pospolity (Acne vulgaris)

• lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (Lipoid miliaris disseminatus faciei)

Łysienie

Łysienie androgenowe męskie (Alopecja maskulina androgenetica): Występuje w różnym stopniu u większości mężczyzn po 40 roku życia.

Czynniki decydujące o łysieniu:

• genetyczne

• dihydroergosteron - stymulujący mieszki włosowe na twarzy i w okolicy narządów płciowych, a hamujący wzrost włosów na głowie

• występowanie łojotoku lub łupieżu tłustego

Następuje wzrost liczby włosów telogenowych, spadek anagenowych proporcjonalnie do nasilenia wypadania włosów.

Leczenie:

• przeciwłojotokowe i przeciwbakteryjne

• minoksydil (pochodna piperydyny) w 2—5% roztworach

• finasteryd (hamuje 5-α-reduktaze, zmniejszając stężenie dihydroergosteronu)

• przeszczepianie włosów

Łysienie androgenowe kobiet (Alopecia androgenetica feminina):

Jest to łysienie typu męskiego i dotyczy kobiet powyżej 30 roku życia.

Czynniki predysponujące:

• genetyczne

• stosowanie androgenów lub syntetycznych progesteronu

• detergenty w szamponach, farby i lakiery do włosów

• podatność na stresy

Leczenie:

• przeciwłojotokowe i przeciwbakteryjne

• minoksydil (pochodna piperydyny) w 2—5% roztworach

• środki antykoncepcyjne o działaniu estrogenowym lub antyandrogenowym (Cyproterone acetale, Diane)

Łysienie plackowate (Alopecia areata): Jest łysieniem przejściowym lub trwałym o charakterze zapalnym w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk.

Cechy charakterystyczne:

• nacieki wokół mieszków włosowych złożone głównie z limfocytów Th1

• mieszki włosowe wykazują wzmożoną ekspresje cząstek adhezyjnych ICAM-1 i HLA-DR

• w skórze ognisk wyłysienia stwierdza się wzmożona ekspresje cytokin TFN-α , Il—2, Il—1

• przebyte stresy

Łysienie uogólnione (Alopecia totalis)

Łysienie złośliwe (Alopecia maligna)

Częste zmiany paznokciowe:

• punktowe wgłębienia

• szorstkość paznokci

Różnicowanie:

• trichotillomania

• łysienie polekowe

• łysienie toksyczne

• łysienie w przebiegu chorób infekcyjnych

• łysienie kiłowe

Leczenie ogólne:

• fotochemoterapia

• leki neurotropowe

• kortykosteroidy w małych dawkach

• cyklosporyna A

Leczenie miejscowe:

• nalewki drażniące

• alergeny kontaktowe (diphenylocykloproperon DCP)

• FK 506 - o silnym działaniu immunosupresyjnym

ZMIANY PAZNOKCIOWE

Zmiany w obrębie narządów paznokciowych obserwujemy stosunkowo często. Mogą one również towarzyszyć zarówno licznym chorobom skóry, jak i niektórym schorzeniom ogólnoustrojowym.

Procesy chorobowe rozwijają się często w sposób niedostrzegalny w macierzy i tworzą zmiany w samej płytce, uwidaczniające się dopiero w miarę jej wzrostu i przesuwania w kierunku opuszki palca.

Objawy kliniczne obserwowane w narządach paznokciowych można podzielić na:

• zmiany zanikowe

• zmiany przerostowe

• patologiczne zabarwienie paznokci

• zmiany ukształtowania powierzchni paznokcia

• zmiany w połączeniu paznokcia z podstawa

Patologiczne wrodzone zmiany paznokciowe spotykamy w takich schorzeniach jak:

• zespół paznokieć—rzepka (nail—patella syndrome)

• zespół Zipser—Engman—Cole (dyskeratosis congenita)

• choroba Dariera (dyskeratosis follicularis)

• postać zwykła I dystroficzna wrodzonego pęcherzowego oddzielania się naskórka (epidermolysis bullosa hereditaria)

Zmiany występujące częściej w starszym wieku:

• podłużne bruzdy paznokci rak

• szponowatość paznokci stóp (onychogryposis)

Najczęstsze zmiany pourazowe to:

• bielactwo pospolite paznokci (leukonychia vulgaris)

• głęboka bruzda biegnąca wzdłuż płytki paznokciowej z odchodzącymi od niej charakterystycznymi poprzecznymi liniami

Oddzielenia i złuszczenia się płytki paznokciowej (onychomadesis):

• pourazowe

• w przebiegu ciężkich chorób zakaźnych

• w przebiegu zespołu Lella

Najczęstsze zmiany naczyniowe w obrębie narządu paznokciowego to:

• wynaczynienia podpaznokciowe pod wpływem urazów mechanicznych

• wybroczyny towarzyszące:

- łuszczycy

- chorobie Dariera

- przewlekłemu wypryskowi rak

- grzybicy paznokci

- reumatoidalnemu zapaleniu stawów

- chorobie Raynaud'a

- chorobie Buergera'a

- marskości wątroby

- przewlekłym chorobom płuc

• krwawienia odpryskowe i zawały wału paznokciowego spowodowane zapaleniem naczyń w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Uszkodzenia toksyczne płytek paznokciowych:

• zmiany dystroficzne płytek z podpaznokciowymi wylewami krwotocznymi pod wpływem kontaktu z toksycznymi substancjami chemicznymi

• zmiany dystroficzne paznokci i przebarwienia na skutek działania ubocznego leków

• toksyczne bielactwo paznokci (pasma Meesa) w zatruciach talem, arsenem i antymonem

Narażenia na przewlekłe, małe dawki promieniowania rentgenowskiego powoduje:

• zmiany dystroficzne w płytkach paznokciowych

• częściej występujące u tych chorych brodawki podpaznokciowe

Zakażenia bakteryjne narządów paznokciowych:

• ostre bakteryjne zakażenie wałów paznokciowych

• przewlekłe bakteryjne zapalenie wałów paznokciowych

• tzw. wrastanie płytek paznokciowych

• zapalenie wałów paznokciowych w przebiegu liszaja zakaźnego

• zakażenie w obrębie łożysk paznokciowych pałeczka ropy błękitnej

Zakażenia wirusowe narządów paznokciowych:

• wokół-paznokciowe i podpaznokciowe brodawki pospolite

• wokół-paznokciowe wykwity mięczaka zakaźnego

• zakażenie wału i łożyska paznokciowego wirusem opryszczki

Łagodne guzy narządu paznokciowego:

• ziarniniak naczyniowy (granuloma teleangiectodes)

• guz splotowy (globus tumor)

• kostniak (osteoma)

• włókniak twardy (dermatofibroma)

• guzki Koenena - rozplem gleju

Nowotwory złośliwe narządu paznokciowego:

• czerniak złośliwy (melanoma malignum)

- w łożysku paznokciowym (melanoma subunguale)

- jako zanokcica czerniakowa

• rak kolczystokomórkowy (carcinoma spinocellulare) - najczęściej z rozwijającej się w łożysku choroby Bowena

Obrazy kliniczne łuszczycy paznokci:

• naparstkowość paznokci

• głębokie bruzdy w postaci linii Beau'a

• przeświecające przez płytkę tzw. plamy olejowe

• nasilone rogowacenie podpaznokciowe

• onycholiza paznokci

• zmiany paznokciowe w zapaleniu ciągłym krostkowym skóry kończyn

Zmiany paznokciowe w przebiegu liszaja płaskiego:

• pobruzdowania podłużne płytek przypominające rowki kolumny korynckiej

• szorstkość paznokci (trachyonychia)

W przebiegu przewlekłego wyprysku rak dochodzi do znacznych deformacji w obrębie samych płytek w postaci nieregularnych poprzecznych bruzd i zagłębień.

W łysieniu plackowatym występują:

• drobne wgłębienia, pobruzdowania i pofałdowania paznokci

• dystroficzne zniszczenie płytek paznokciowych

• szorstkość paznokci (trachyonychia)

W zespole Raynauda występuje:

• leukonychia w proksymalnej części paznokci

• onycholiza dystalnych części płytek paznokciowych

W twardzinie układowej:

• paznokcie są zakrzywione i wykazuje zmiany zanikowe

W przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych niekiedy występują:

• tzw. palce Hipokratesa

- rozstrzenia oskrzeli

- gruźlica płuc

- niewydolność oskrzeli

• stwardnienie paznokci (scleronychia)

- u kobiet w okresie przekwitania

• zespół żółtych paznokci

- zastój chłonki

- astma

• białe zabarwienie łożysk

- marskość wątroby

• ścieńczenie płytek i oddzielenie się od łożysk

- zaawansowana paradontoza

8

FUNGUS grG IVL

---