Zakażenia układu moczowego

Dr hab. Grażyna Gościniak

układ moczowy

-drogi moczowe-jałowe

-końcowy odcinek cewki moczowej -skolonizowany przez drobnoustroje pochodzące ze skóry krocza, odbytu, pochwy

Epidemiologia zakażeń układu

moczowego

Zakażenia pozaszpitalne zakażeń 10-20% wszystkich zakażeń

Zakażenia szpitalne 40-50% szpitalnych

Płeć: żeńska męska

Noworodki

Wiek dorosły

Wiek podeszły

10% kobiet i 1-2% mężczyzn - co najmniej raz w życiu miało bakteriomocz

• U wielu zdrowych kobiet dolne 4 cm cewki zawiera bakterie a tylko najwyższy jej odcinek jest jałowy

• U większości kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowego stwierdza się występowanie bakterii w całej długości cewki

Drogi zakażenia układu moczowego

-Droga wstępująca (zakażenia urogenne) przez cewkę moczową

-Droga krwionośna (zakażenia hematogenne)

-Droga naczyń chłonnych

-Przez ciągłość tkanek

-Przez przetoki między drogami moczowymi, a drogami płciowymi, przez przetoki moczowodowe i pęcherzowo-jelitowe

Czynniki sprzyjające zum

• Grupa wiekowa (noworodki,5-6 lat, >65 lat)

• Wady anatomiczne powodujące zastój moczu:zwężenie końcowego odcinka cewki moczowej, zaleganie moczu w pęcherzu- pęcherz neurogenny, kamica,przerost gruczołu krokowego

• Zabiegi urologiczne - cewnikowanie pęcherza moczowego, stan po przeszczepie

• kamica nerkowa lub ciało obce w drogach moczowych

• Immunosupresja, choroby nerek (torbielowatość, niewydolność), długa antybiotykoterapia, hospitalizacja

• Długie kąpiele w wannie napełnionej wodą ze środkami wytwarzającymi pianę

• Noszenie ciasnej mało przewiewnej bielizny

Etiologia zakażeń

Czynniki etiologiczne	uwagi
Escherichia coli	80% prostych zakażeń
Proteusspp.	zakażenia odcewnikowe zastój moczu
Klebsiella spp. (wielooporne)cukrzyca, zastój moczu
Pseudomonas spp. (wielooporne)	zakażenia szpitalne odcewnikowe
Enterococcus spp. szpitalne	zakażenia hematogenne
Staphylococcus saprophyticus	zakażenia proste u młodych kobiet
Staphylococcus epidermidis	zakażenia szpitalne
Candida spp.	odcewnikowe

ZUM - czynniki etiologiczne

rzadko

• grzyby (diabetycy) i wirusy: HSV, adenowirusy (typy 11 i 21)

ZUM- postacie w zależności od umiejscowienia

1.zakażenai dolnego odcinka um

• zakażenie cewki moczowej i zakażenie pęcherza moczowego

2.zakażenia górnego odcinka um

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Przewlekłe zapalenie nerek

Charakterystyka prostych i złożonych zakażeń dróg moczowych

• Zakażenia proste

- Zakażenia u zdrowych sprawnych immunologicznie

- Pozytywna odpowiedź na antybiotykoterapię

• - Wtórna infekcja innym drobnoustrojem t Zakażenia złożone

- U osób z niesprawnym układem moczowym, z immunosupresją

- Nieskuteczne leczenie antybiotykami

- Nawroty zakażenia tym samym drobnoustrojem

Klasyfikacja zakażeń układu moczowego

• Bezobjawowa bakteriuria

• Objawowe, proste zakażenie

- Ostre zapalenie dolnych dróg moczowych

Cewki moczowej

Pęcherza moczowego

- Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Objawowe, złożone zakażenia (chorzy z czynnikami ryzyka)

- Ostre zapalenie dolnych dróg moczowych -nawracające

- Nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek

- Ropień nerki

- Ropień okołonerkowy

Objawowe zakażenia układu

moczowego

• Proste

- czynniki sprzyjające: genetyczne, aktywność płciowa, zaniedbania higieniczne, urazy błony śluzowej, stany zapalne pochwy, antykoncepcja

- etiologia - 90% E.coli, 10% inne Gram-ujemne pałeczki i Staphylococcus saprophyticus

-objawy: leukocyturia, znamienna bakteriuria

- może dojść do nawracających zakażeń (3 lub więcej epizodów prostego zakażenia w ciągu roku)

- nawracające zakażenia - u 20% kobiet, do 50% dziewczynek

Objawowe zakażenia układu

• złożone

- związane z czynnikami ryzyka (skrajne grupy wiekowe, ciąża, grupa krwi P1, wady anatomiczne, przewlekłe choroby towarzyszące, zaburzenia odporności, długotrwała hospitalizacja, wcześniejsza antybiotykoterapia, zabiegi urologiczne, cewnikowanie pęcherza moczowego

-etiologia - 50% E.coli, 10-20% inne pałeczki jelitowe, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, grzyby

Bezobjawowa bakteriuria

• dzieci z anatomicznymi wadami urn

• 1-2% zdrowych kobiet,10-20% osób w podeszłym wieku, 40% osoby zniedołężniałe

• Leczenie wskazane u dzieci (zapobiega powstawaniu zbliznowaceń w nerkach), osób z zaburzeniami odpływu moczu, cukrzycą, u kobiet w ciąży

• W innych przypadkach leczenie nie zmienia stanu klinicznego

• Bezobjawowa bakteriuria u osób cewnikowanych ustępuje po usunięciu cewnika

Nawrotowe zapalenie dolnych dróg

moczowych

• 3 i wiecej nawrotów w ciągu roku

• Nawroty występują u 50% dziewczynek i 20% kobeiet, najczęściej w ciągu 6-12

miesięcy od pierwszego epizodu

• Nawroty częściej są wywołane ponownym zakażeniem niż przedłużającym się pierwotnym procesem

• Podatność: cechy genetyczne, aktywność płciowa

Mechanizmy zjadliwości patogenów ZUM

• Fimbrie (E.coli -typ 1, P,Dr; Klebsiella, Proteus, Pseudomonas)- adhezja

• 
  ureazy -Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Staph. Saprophyticus alkalizacja moczu

odkładanie kamieni moczowych fosforanowo-magnezowo -moczanowych

• proteazy- rozkład IgA - zahamowanie fagocytozy

• hemolizyny - silnie toksyczne, uszkodzenie kom.nabłonkowych kanalików nerkowych -zaburzenie gospodarki elektrolitowej

Mechanizmy zjadliwości patogenów

• Aerobaktyna (E.coli, Klebsiella spp.)

przy jej syntezie powstaje dużo gazu (widoczne pęcherzyki gazu w badaniu radiologicznym - rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek)

• biofilm - obniżenie metabolizmu bakterii, wzrost oporności na antybiotyki

• oporność na leki przeciwbakteryjne

Czynniki zabezpieczające układ moczowy przed zakażeniem

• bakteriostatyczne działanie moczu (pH<5)

• Powleczenie pęcherza moczowego warstwą

ukopoli sachary dów, co zapobiega przyleganiu bakterii

• wysokie stężenie mocznika

• obecność immunoglobulin wydzielniczych IgA i IgG i białka Tamm-Horsfalla które wiąże fimbrie typu I

• złuszczanie nabłonka

• Prawidłowy mechanizm i regularne opróżnianie pęcherza moczowego, utrudniający namnażanie się bakterii

• Obecność u ujścia cewki moczowej fizjologicznej flory bakteryjnej, hamującej wzrost i przyleganie bakterii patogennych

• Pofalowana powierzchnia nabłonka pęcherza sprzyja przyleganiu bakterii

Fimbrie typu P - E.coli

• Posiadają receptory na komórkach nabłonkowych układu moczowego

• gen pap kodujący ten typ fimbrii stwierdzono u 20% szczepów izolowanych z kału, 60 % szczepów powodujących ostre zapalenie pęcherza moczowego, 80% szczepów odpowiedzialnych za odmiedniczkowe zapalenie nerek i u 100% szczepów ze współistniejącą sepsą

Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń układu moczowego

• Z uwagi na niemożność określenia czynnika etiologicznego zakażenia na podstawie objawów klinicznych - powinna być zlecana jak najczęściej w przypadku objawowych zakażeń dolnych dróg moczowych i zawsze w przypadku zakażeń górnych dróg moczowych

• Wiarygodność uzyskanych wyników zależy w dużej mierze od sposobu pobrania i transportu moczu do laboratorium

Metody pobierania moczu

1. Mikcja (naturalne oddanie moczu ze środkowego strumienia do jałowego pojemnika po laboratorium mikrobiologicznego zgodnie z zaleceniami producenta.

2. Cewnikowanie pęcherza moczowego (tylko w przypadku niemożności oddania przez pacjenta moczu naturalnie) -jednorazowym cewnikiem przenieść5-10 ml do jałowego pojemnika po uprzednim odrzuceniu pierwszej porcji moczu (przygotowanie pacjenta jak w punkcie 1).

2a. Cewnikowanie długotrwałe- pobrać mocz przez świeżo założony cewnik, nie pobierać moczu ze starego układu drenującego, a jeśli to niemożliwe- wyłącznie przez nakłucie dystalnego końca cewnika, po jego uprzednim zdezynfekowaniu.

3. Nakłucie nadłonowe - wyjątkowe przypadki

Pobieranie moczu do badań mikrobiologicznych

• Przed zastosowaniem antybiotykoterapii

• rano lub co najmniej 4 godziny od ostatniego oddania moczu

• po dokładnym umyciu okolic cewki moczowej wodą z mydłem (spłukać pod bieżącą wodą, nie wycierać lub osuszyć jednorazowym ręcznikiem)

• ze środkowej partii moczu, początkowo oddając do muszli (pierwsza partia moczu zawiera drobnoustroje kolonizujące ujście cewki moczowej, które uniemożliwiają prawidłową interpretację badania

• zawsze do jałowego, specjalnego pojemnika

• materiał dostarczyć natychmiast do laboratorium, a

jeśli to niemożliwe przechowywać w temp. 4°C, ale nie dłużej niż 4 h.

Diagnostyka

• Znamienny bakteriomocz

mocz pobrany naturalnie

- więcej niż 10² bakterii w 1 ml moczu, jeżeli wyhodowano E.coli u osób z objawami zakażenia

-więcej niż 10³ bakterii w 1 ml moczu w przypadku I dzieci

- więcej niż 10⁵ bakterii w 1 ml moczu innych niż E. coli

• bezobjawowy bakteriomocz - znamienna ilość bakterii w moczu bez zmian patologicznych w badaniu ogólnym i bez klinicznych objawów ZUM; dwa dodatnie wyniki posiewu moczu z wyhodowaniem tego samego drobnoustroju

ZUM - diagnostyka

• materiał do badań - mocz

• badanie bakteriologiczne: ocena drobnoustrojów w 1 ml moczu

• identyfikacja drobnoustroju i antybiogram

Przyczyny wyników fałszywie

ujemnych

• Pobranie moczu po podaniu antybiotyku

• Znaczne rozcieńczenie moczu w wyniku częstych mikcji

Przyczyny wyników fałszywie dodatnich

• Niedokładne umycie okolic ujścia cewki moczowej przed pobraniem próbki moczu

• Przechowywanie i lub transport moczu w zbyt wysokiej temperaturze (powyżej 4°C)

• Pobranie moczu do niejałowego pojemniczka

Ogólne zasady profilaktyki zum

• Przestrzeganie higieny osobistej i przyjmowanie należnej ilości płynów

• Częste i całkowite opróżnianie pęcherza moczowego

• Oddawanie moczu po stosunku płciowym i przed nocnym spoczynkiem

• Leczenie wad anatomicznych

• U dzieci do 5 rż jak najszybsze leczenie przeciwbakteryjne i obserwacja przez 12 miesięcy po 1 epizodzie

Leczenie zum

• U chorych z objawami zapalnymi i kobiet ciężarnych z bezobjawową bakteriurią

• Wybór leku przeciwbakteryjnego w oparciu o ich lekowrażliwość

• Unikać leków nefrotoksycznych

• Należy dążyć do przywrócenia drożności dróg moczowych

---