RODZIAŁ 3

OPIEKA POŁOŻNEJ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY FIZJOLOGICZNEJ

Mariola Machura

Ważne pojęcia

• Opieka przedporodowa / prenatalna.

• Wywiad.

• Badanie fizykalne/przedmiotowe.

Wprowadzenie

Ciąża jest naturalnym okresem w życiu kobiety i jej rodziny. Jest to jednak okres wymagający biologicznej, psychologicznej a także socjologicznej adaptacji, podczas którego mogą wystąpić zagrożenia dla fizycznego i emocjonalnego zdrowia matki i dziecka.

Kontrola i ocena fizjologicznych procesów związanych z ciążą, zapobieganie powikłaniom, wczesne ich wykrywanie i leczenie jest celem opieki przedporodowej / prenatalnej. Opiekę prenatalną nad kobietami ciężarnymi sprawuje położna pracująca w poradni „K”, łącznie z lekarzem położnikiem - ginekologiem. Dokonujący się postęp w systemie ochrony zdrowia, umożliwił rozszerzenie zakresu działań zawodowych położnych. Dotychczasowe odtwórcze wykonywanie zadań realizowanych pod kierunkiem lekarza jest tylko jednym z elementów pracy położnej. Obecnie położna sprawuje opiekę nad kobietą w ciąży i jej rodziną ukierunkowaną na:

• promowanie zdrowia rodziców i dziecka,

• edukację zdrowotną,

• monitorowanie prawidłowości przebiegu ciąży,

• wczesne wykrywanie problemów medycznych, psychologicznych oraz społecznych w środowisku ciężarnej.

3.1. Pierwsza wizyta ciężarnej w poradni K

Istotnym czynnikiem prawidłowej opieki prenatalnej jest wczesna pierwsza wizyta ciężarnej w poradni K, w momencie zaistnienia ciąży, będąca kontynuacją opieki przedkoncepcyjnej. Celem tej wizyty jest ocena stanu zdrowia kobiety oraz stopnia ryzyka danej ciąży. W ciąży o prawidłowym przebiegu, kobieta powinna zgłaszać się po poradę co 4 tygodnie do 32 tygodnia ciąży, potem co 2 tygodnie do ukończenia 36 tygodnia ciąży, a następnie co tydzień do momentu porodu.

Zadaniem położnej podczas pierwszej wizyty w poradni K jest:

• ogólne zapoznanie ciężarnej z systemem opieki podczas ciąży, porodu i po porodzie,

• zdobycie zaufania pacjentki i jej męża,

• przeprowadzenie wywiadu,

• przeprowadzenie badań fizykalnych i diagnostycznych kobiety w ciąży,

• wyjaśnienie znaczenia odpowiednich zachowań zdrowotnych ciężarnej (poradnictwo i edukacja),

• przekazanie materiałów edukacyjnych ciężarnej,

• umotywowanie do systematycznego zgłaszania się do badań kontrolnych i oceny stanu fizykalnego płodu,

• ustalenie planu opieki nad ciężarną uwzględniającego:

• rodzaj opieki sprawowanej przez położną i lekarza ginekologa,

• przewidywaną częstość wizyt i konsultacji,

• możliwość odbycia porodu siłami natury,

• założenie dokumentacji medycznej,

• zapoznanie kobiety z postanowieniami prawnymi ochrony rozwoju ciąży.

Pierwsza wizyta kobiety w poradni K ma szczególne znaczenie. Uzyskanie dobrej relacji położna- pacjentka, zdobycie wzajemnego zaufania, życzliwość, kompetencja zawodowa wpływa na dalszy przebieg opieki przedporodowej.

Podczas pierwszej wizyty położna zbiera szczegółowy wywiad, przeprowadza badanie fizykalne kobiety w ciąży oraz zaleca wykonanie testów laboratoryjnych. Wywiad przeprowadza w odpowiednich warunkach tj. w miejscu spokojnym, zapewniającym intymność, na osobności. Położna ukierunkowuje i kontroluje przebieg wywiadu.

W zależności od tematyki zadawanych pytań należy wyróżnić wywiad ogólny, rodzinny, społeczny i położniczy.

Wywiad ogólny powinien zawierać dane osobowe, w tym wiek i wykształcenie, dotychczas przebyte choroby i zabiegi operacyjne (szczególnie na narządach rodnych), aktualną masę ciała, wzrost, grupę krwi i czynnik Rh, obecny stan zdrowia - dolegliwości i choroby, przyjmowane leki, nałogi, stosowaną dietę oraz schorzenia alergiczne.

Wywiad rodzinny obejmuje problemy zdrowotne rodziców, rodzeństwa (np. choroby układu krążenia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze krwi, wady wrodzone), choroby uwarunkowane genetycznie, niepowodzenia położnicze w rodzinie (poronienia samoistne, porody przedwczesne).

Wywiad społeczny obejmuje warunki mieszkaniowe i materialne ciężarnej, sytuację rodzinną (rodzice, ojciec dziecka, stan cywilny), charakter pracy zawodowej i występowanie czynników szkodliwych dla zdrowia jak: promieniowanie, hałas, środki chemiczne, wysoka temperatura itp.

Wywiad położniczy to dokładna charakterystyka przeszłości ginekologicznej i położniczej. Obejmuje ocenę cykli miesiączkowych, planowanie rodziny, przebyte ciąże, porody i poronienia (ich przebieg, powikłania), masę ciała noworodków, ich rozwój, datę ostatniej miesiączki oraz ustalenie terminu porodu wg. reguły Naegellego, przebieg aktualnej ciąży do dnia pierwszej wizyty (ewentualne dolegliwości).

Jeżeli ciąży towarzyszą dolegliwości, położna powinna pozyskać od ciężarnej dodatkowe szczegółowe informacje na ich temat. W tym celu można wykorzystać tzw. schemat OLD CART:

O (onset)- początek, kiedy po raz pierwszy wystąpiły dolegliwości,

L (location)- lokalizacja, dokładne umiejscowienie dolegliwości,

D (duration)- czas trwania,

C (characteristics)- charakter dolegliwości,

A (aggravating factors)- czynniki pogarszające,

R (relieving factors)- czynniki łagodzące,

T (treatment)- stosowane dotychczas leczenie.

Prowadzenie ciąży w takim przypadku wymaga intensywniejszego, specjalistycznego nadzoru i odpowiedniego postępowania leczniczego (skierowanie pacjentki do poradni konsultacyjnej).

Po zebraniu dokładnego wywiadu, położna ocenia rzetelność danych uzyskanych od kobiety w ciąży, oddziela sprawy istotne od mniej istotnych. Wnikliwa analiza oraz interpretacja danych umożliwi prawidłową ocenę stanu ogólnego ciężarnej oraz wpłynie na właściwe ukierunkowanie podejmowanej opieki.

Kolejną czynnością jaką przeprowadza położna jest badanie fizykalne / przedmiotowe.

Badanie fizykalne jest to badanie, w którym podstawową rolę odgrywa bezpośrednie wykorzystanie wrażeń zmysłowych. Głównymi metodami tego badania są: oglądanie pacjenta, palpacja (obmacywanie), osłuchiwanie i opukiwanie. Celem badania fizykalnego jest ocena stanu zdrowia pacjentki, ze szczególnym uwzględnieniem rozpoznania stanu zagrożenia zdrowia i życia, ocena dynamiki zachodzących zmian w organizmie kobiety oraz interpretacja badań diagnostycznych w warunkach opieki szpitalnej, ambulatoryjnej i domowej. Pozwala to położnej na świadczenie kompleksowej opieki dotyczącej wszystkich potrzeb kobiety, jej dziecka, a także rodziny, jak również zapewnia wysoką jakość usług pielęgnacyjno-opiekuńczych.

W trakcie badania fizykalnego zadaniem położnej jest:

• ocena wyglądu ogólnego ciężarnej (wzrost, masa ciała - umożliwia to dokładne obliczenie przyrostu ciężaru ciała w czasie ciąży),

• obserwacja zachowania kobiety,

• pomiar podstawowych parametrów życiowych tj. tętna (częstość, rytm, wypełnienie), temperatury ciała, oddechów (częstość, tor, trudności), ciśnienia tętniczego krwi (podwyższone lub obniżone wartości ciśnienia),

• obserwacja stanu skóry (zabarwienie, zmiany skórne),

• ocena tkanki podskórnej (stan odżywienia),

• kontrola stanu uzębienia (zalecenie wizyty u stomatologa),

• stwierdzenie czy występują obrzęki (lokalizacja, charakter, objawy towarzyszące) lub żylaki kończyn.

Badanie wewnętrzne przeprowadza lekarz, określa czas trwania ciąży na podstawie rozpulchnienia i powiększenia macicy, dokonuje oceny palpacyjnej miednicy kostnej i kanału rodnego oraz oceny części pochwowej szyjki macicy. Położna przygotowuje kobietę do badania oraz asystuje podczas badania. Ważna jest stała obecność przy pacjentce i zapewnienie o gotowości służenia pomocą.

Położna w trakcie pierwszej wizyty zaleca wykonanie badań diagnostycznych jak:

• oznaczenie grupy krwi i Rh oraz obecności przeciwciał anty D,

• badanie morfologii krwi,

• badanie moczu,

• oznaczenie stężenia glukozy we krwi,

• oznaczenie antygenu HBs,

• oznaczenie VDRL,

• cytologiczny wymaz z szyjki macicy i ocena bakteriologiczna wydzieliny pochwowej,

• oznaczenie przeciwciał różyczki i toksoplazmozy,

• oznaczenie przeciwciał anty-HIV (jeżeli nie wykonano oceny przed ciążą),

• USG.

Po zebraniu wywiadu, badaniu przedmiotowym i zleceniu wykonania badań laboratoryjnych, położna przeprowadza rozmowę z ciężarną. Edukacja, którą prowadzi w I trymestrze ciąży dotyczy:

• zmian fizjologicznych i psychologicznych w ciąży,

• objawów zagrożenia ciąży,

• higieny ciąży uwzględniającej odżywianie, rolę witamin ( suplementacja kwasu foliowego), utrzymanie dobrej kondycji, higienę osobistą, tryb życia, unikanie teratogenów, zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu.

Położna przekazuje materiały edukacyjne oraz proponuje zakup literatury dotyczącej ciąży i porodu. Należy polecać kobietom takie publikacje, które będą dla nich zrozumiałe i odpowiadające jednocześnie ich potrzebom, stylowi życia itp.

Szczególnie ważne jest dokładne prowadzenie przez położną dokumentacji opieki położniczej. Wszystkie dane zebrane w trakcie wywiadu są podstawą do założenia dokumentacji medycznej ciężarnej w postaci Karty Kobiety Ciężarnej do celów ambulatoryjnych i Karty Przebiegu Ciąży, którą ciężarna otrzymuje na początku ciąży dla dokumentowania przeprowadzonych badań i obserwacji ciąży. Rzetelność zebranych wcześniej informacji i umieszczenie ich w dokumentacji jest warunkiem prawidłowego diagnozowania opieki nad ciężarną i wczesnego rozpoznania przyczyn ewentualnych nieprawidłowości przebiegu ciąży.

W skład dokumentacji opieki położniczej wchodzą:

Karta Kobiety Ciężarnej (w załączeniu) zawiera podstawowe dane ogólne, dane dotyczące przebiegu dotychczasowych ciąż i porodów, opis przebiegu obecnej ciąży oraz wyniki badań przedmiotowych i diagnostycznych, co pozwala na łatwe rozpoznanie czynników ryzyka i schorzeń, łącznie z planowanym ich leczeniem. Zapobiega to pominięciu poważnych problemów mogących pojawić się w miarę postępu ciąży. Ostatni zapis dotyczący zakończenia ciąży, następuje podczas pierwszej wizyty w połogu.

Karta Przebiegu Ciąży- kobieta ciężarna otrzymuje ją na początku ciąży dla dokumentowania przeprowadzonych badań i obserwacji ciąży. Z tą kartą ciężarna zgłasza się do porodu. Na jej stronie tytułowej znajdują się podstawowe informacje o pacjentce, jej stanie ogólnym i przebiegu ciąży. Na następnych stronach zapisywane są kolejne wizyty, badania i zalecenia oraz konsultacje i okresowe badania specjalistyczne. Wpisy do niej są dokonywane równocześnie z wpisami do ambulatoryjnej Karty Kobiety Ciężarnej. W karcie tej należy również notować informacje dotyczące edukacji ciężarnej np. odbycie kursu szkoły dla rodziców.

Karta Ruchów Płodu - ciężarna otrzymuje ją w ostatnim miesiącu prawidłowo przebiegającej ciąży. Prowadzenie tej karty zwiększa bezpieczeństwo płodu oraz sprzyja nawiązaniu kontaktu pomiędzy matką i dzieckiem przed jego urodzeniem.

Karta Ruchów Płodu stosowana przez niektóre ośrodki nie jest obowiązkowa.

3.2. Kolejne wizyty ciężarnej w poradni K.

W czasie kolejnych wizyt ciężarnej w poradni K położna zbiera krótki wywiad dotyczący samopoczucia kobiety oraz zmian, jakie u siebie zaobserwowała. Ciężarną należy pytać o skurcze macicy, bóle w podbrzuszu, krwawienia i upławy z dróg rodnych, dolegliwości ze strony innych układów, obecność występowania ruchów płodu i inne wydarzenia mogące mieć wpływ na przebieg ciąży, jakie miały miejsce od ostatniej wizyty.

Badanie przedmiotowe podczas następnych wizyt obejmuje ocenę:

• masy ciała,

• tętna i ciśnienia tętniczego krwi ciężarnej,

• czynności serca płodu,

• stanu skóry (występowanie rozstępów i przebarwień),

• pojawienia się obrzęków i żylaków (ich lokalizacja),

• wysokości dna macicy i obwodu brzucha (wykładnik prawidłowego wzrostu płodu),

• położenia, ustawienia i ułożenia płodu za pomocą chwytów Leopolda,

• wymiarów miednicy kostnej,

• piersi i brodawek sutkowych.

Częścią badania przedmiotowego jest badanie wewnętrzne. Badanie to wykonuje lekarz, a jego konieczność i częstotliwość uzależnia od przebiegu ciąży, zgłaszanych dolegliwości i samopoczucia ciężarnej.

W toku przebiegu ciąży położna zaleca wykonanie badań laboratoryjnych z następującą częstością:

• morfologia krwi - co 8 tygodni,

• badanie ogólne moczu - co 4 tygodnie,

• WR - odczyny kiłowe, powtórne badanie w III trymestrze ciąży,

• test tolerancji glukozy - między 24 - 28 tygodniem ciąży,

• oznaczenie antygenu HBs - w III trymestrze ciąży,

• wartość AFP - między 16 - 18 tygodniem ciąży,

• miano IgG toksoplazmozy (jeżeli ujemne - powtórzenie w II i III trymestrze ciąży).

Zebrane w toku kolejnych wizyt informacje, wyniki badań, zalecenia, podejrzenia powinny być rejestrowane przez położną w założonej wcześniej dokumentacji opieki położniczej. Informacje zawarte w dokumentacji muszą być dostępne dla personelu medycznego sprawującego opiekę nad ciążą. Dostępność informacji jest warunkiem szybkiego rozpoznania nieprawidłowości w celu wyeliminowania zagrożeń dla przebiegu ciąży.

Integralną część opieki prenatalnej stanowi edukacja pacjentki na temat ciąży, porodu, opieki nad noworodkiem, powikłań ciąży. Rozmowy i dyskusje na powyższe tematy powinny odbywać się przy każdej wizycie ciężarnej.

Edukacja w II i III trymestrze ciąży powinna dotyczyć:

• przygotowania do porodu rodzinnego (zachęcanie do udziału w zajęciach szkoły rodzenia),

• dialogu z dzieckiem nienarodzonym,

• rozpoznania objawów porodu przedwczesnego oraz późnych powikłań ciąży,

• oceny ruchów płodu,

• objawów rozpoczynającego się porodu, fizjologii porodu,

• problemów ciąży przeterminowanej,

• nowych technik porodowych,

• przebiegu i higieny połogu,

• karmienia naturalnego i pielęgnacji noworodka.

Położna obserwuje psychiczne nastawienie kobiety do ciąży, jej reakcje emocjonalne, zachowanie. Ocenia wiedzę ciężarnej, aby wybrać właściwą metodę postępowania edukacyjnego i doradztwa w zależności od potrzeb kobiety.

Niezwykle ważne jest wytworzenie poczucia ciągłości procesu opieki nad ciężarną i jej rodziną, począwszy od opieki przedkoncepcyjnej, przez opiekę w czasie ciąży i porodu aż do okresu połogowego. Wielostronna opieka kliniczna i psychologiczna ze strony personelu medycznego jest źródłem atmosfery spokoju i bezpieczeństwa niezbędnego dla pozbycia się niepokojów i lęków towarzyszących ciąży.

Załącznik 1.

Data zgłoszenia do badania ........................

K A R T A C I Ą Ż Y

Nazwisko....................................Imię.............................Data urodzenia......................................

Adres.............................................................................................................................................

Miejsce pracy.....................................................Zawód (wyuczony/wykonywany).....................

Ubezpieczona / Nieubezpieczona.................................................................................................

Wywiad rodzinny........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Wywiad ogólny (przebyte choroby i operacje).............................................................................

Warunki pracy i sprawy bytowe...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Wywiad położniczy

I miesiączka w .......................roku życia Typ miesiączki...............................

Dotychczasowa liczba porodów.....................w tym: czasowych.........przedwczesnych.............

Liczba dzieci żywo urodzonych............., martwo urodzonych..............waga..............................

Liczba dzieci żyjących obecnie......, liczba przebytych poronień.........w tym samoistnych.........

Przebieg poprzednich ciąż, porodów, poronień............................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uwagi o dotychczasowym przebiegu ciąży..................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data ostatniej miesiączki Data pierwszych ruchów Data spodziewanego porodu

......................................... ........................................ .............................................

Stan obecny (podczas pierwszego zgłoszenia)

Wzrost................Waga ...................Budowa ......................Ciepłota ciała ..................................

Tętno................Ciśnienie krwi ..................Obrzęki ............................Żylaki ..............................

Serce i układ krążenia ..................................................................................................................

Płuca- wynik rtg ...........................................................................................................................

Narządy jamy brzusznej ...............................................................................................................

Narząd moczowy (wynik badania laboratoryjnego) ....................................................................

Wyniki innych badań pomocniczych posiadanych przez ciężarną ..............................................

.......................................................................................................................................................

Badania położnicze:

Wymiary miednicy: D.sp .................., D. cr .............., D. tr .............., Con. Ext .........................

Wysokość dna macicy .........................Położenie i ustawienie płodu ..........................................

Część przodująca ............................................Tętno płodu .........................................................

Badanie wewnętrzne (pochwa, część pochwowa, trzon macicy, przydatki itd.) .........................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wydzielina ...............................................Badanie we wzierniku ...............................................

Rozpoznanie ................................................................................................................................

Zalecenia ......................................................................................................................................

NASTĘPNE BADANIA

Przebieg ciąży, wizyty patronażowe w ciąży i zalecenia lekarzy (również lekarzy innych specjalności).

Tydzień ciąży	Data badania	Ciśnienie krwi	Opis przebiegu ciąży i wyników badania	Zalecenia, niezdolności do pracy, wizyty patronażowe

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH I INNYCH POMOCNICZYCH

Gr. krwi ............... Cz. Rh ciężarnej .................... Waga .....................

męża .........................

Data	Rodzaj badania	W Y N I K I

	Wyniki badań i zalecenia lekarzy innych specjalności	Podpis lekarza

Uwagi:

Odbyła kurs przygotowania do porodu ......................... Kurs szkoły matek ...............................

Ogółem wizyt w czasie ciąży ................. Wizyt patronażowych w ciąży ...................................

W tym w poradni ..........................................................................................................................

Zawiadomiono poradnię D w .................. m. ciąży.

Wykorzystała urlop macierzyński od ...........................................................................................

PORÓD - POŁÓG

Poród odbył się dnia ............................... w szpitalu, izbie porodowej, w domu bez fachowej pomocy, z fachową pomocą.

Uwagi o przebiegu porodu ...........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dane o noworodku .......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

WIZYTY PATRONAŻOWE W DOMU WYKONYWANE PRZEZ POŁOŻNĄ REJONOWĄ, POŁOŻNĄ PORADNI.

Data	Tydzień połogu	Uwagi dotyczące stanu matki i dziecka	Z A L E C E N I A
Ogółem wizyt w domu .........................., w tym położnej rejonowej Ostatnia wizyta w domu .................................................................... Stan położnicy ................................................................................... Stan dziecka ......................................................................................			Przekazano dalszą opiekę nad dzieckiem ..................................... ..................................... komu - wymienić imiennie

I badanie po porodzie w Poradni

Data badania ......................... w tyg. połogu .............. Wynik badania .......................................

.......................................................................................................................................................

Zalecenia ......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nauczono zapobiegania ciąży metodą .........................................................................................

Poradnia D rozpoczęła opiekę nad dzieckiem od ........................................................................

Skreślona z rejestru ciężarnych - data .........................................................................................

Podpis lekarza

.............................................

Piśmiennictwo

[1] Alexander J., Levy V., Roch S.: Nowoczesne położnictwo. Opieka przedporodowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL W-wa. 1995 [2] Bożkowa K., Sito A.: Opieka zdrowotna nad rodziną. Wydawnictwo Lekarskie PZWL W-wa. 1994 [3] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. ŚAM 1999 [4] Chamberlain G.: Medycyna praktyczna 1991, 10-11 [5] Chazan B.: Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. W-wa 1997 [6] Frederickson H., Wilkins - Haugh L.: Sekrety ginekologii i położnictwa D. W. Publishing Poland. Szczecin 1993 [7] Lewicka M., Iwanowicz - Palus G.: Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2003, 2 [8] Smolińska E.: Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2001, 12.

50

---