............................................ ......................................., dnia .......................... r.

(oznaczenie pracodawcy)

Pan/Pani ................................................................

Stanowisko pracy: ................................................

Polecenie wykonania pracy w godzinach nadliczbowych

Powierzam Panu/Pani w dniu ............................... od godz. .............. do godz. ..................., tj. w godzinach nadliczbowych pracę polegającą na .................................................................................................................................................... .

Wykonywanie tych prac stanowi zgodnie z art. 151 § 1 k.p. szczególną potrzebę pracodawcy i jest konieczne ze względu na .................................................................................

....................................................................................................................................................

(wskazać konkretne okoliczności)

.................................................... ........................................................

(data i podpis pracownika) (podpis pracodawcy lub osoby

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w jego imieniu)

---