Wyjaśnienie poszkodowany świadek, BHP FREE, wypadek przy pracy


..........................., dnia .......................201....r.

W Y J A Ś N I E N I E

poszkodowanego*, świadka* dotyczących okoliczności wypadku przy pracy*,

w drodze do lub z pracy*.

Imię i nazwisko poszkodowanego*, świadka* : ..................................................................................

Data i miejsce urodzenia : ..............................................................................................................

Adres zamieszkania : .....................................................................................................................

Data, godzina i miejsce wypadku : ...................................................................................................

Oświadczam odnośnie okoliczności zaistniałego wypadku co następuje:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

*) - niepotrzebne skreślić

.............................................................

/ własnoręczny czytelny podpis poszkodowanego*, świadka* /



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Informacje dotyczące wypadku , BHP FREE, wypadek przy pracy
AKTA WYPADKU - STR.GŁÓWNA, BHP FREE, wypadek przy pracy
Opinia lekarska o wypadku, BHP FREE, wypadek przy pracy
N -9 Zaświadczenie, BHP FREE, wypadek przy pracy
WYPADEK PRZY PRACY- wytyczne, BHP
wypadek przy pracy z PIP, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
wypadek przy pracy www prezentacje org
2 Wypadeki przy pracy definicje i podział
Wypadek przy pracy i choroba zawodowa, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
puow new, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
Wypadek przy pracy
Firma musi zbadać wypadek przy pracy
obowiązujące akty prawne, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
Wypadek przy pracy 5 kroków do uzyskania świadczenia
Wypadek przy pracy przed garażem
protokol przesluchania swiadka wypadek przy pracy
Wypadek przy pracy

więcej podobnych podstron