………………………………….. ……………………

………………………………

/imię i nazwisko sporządzającego!

NOTATKA SŁUŻBOWA

z czynności ujęcia

Data…………………… godz … …………. Miejsce ujęcia…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

DANE OSOBY UJĘTEJ

Imię nazwisko …………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców ………………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………...

Miejsce stałego zamieszkania…………………………………………………………………...

Rodzaj, nr i seria dokumentu tożsamości………………………………………………………..

PRZYCZYNY UJĘCIA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

O ujęciu osoby poinformowałem jednostkę Policji w …….. dnia ………… o godz. ………….

Ujętą osobę przekazałem Policji o godz. ……………………………………………………….

Czy wobec osoby zastosowania środki przymusu bezpośredniego(jakie) …………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacja o stanie zdrowia osoby ujętej (ew.o udzieleniu pomocy przedlekarskiej)…………

…………………………………………………………………………………………………..

……………………………….

/ podpis pracownia ochrony

sporządzającego notatkę/

---