............................................... ................................................

(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)

...............................................

(stanowisko służbowe)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................

2. Stanowisko ....................................................................................................

3. Data i godzina wypadku .....................................................................................

4. Miejsce wypadku ................................................................................................

5. Skutki wypadku ..................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)

a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
8. Zwięzły opis okoliczności wypadku:

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(podpis osoby zgłaszającej wypadek)

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