Żyła wrotna i żyła główna dolna

1. Żyła główna dolna

2. Żyła wrotna

3. Zespolenia żyły głównej górnej z żyłą główną dolną (anastomoses cavo-cavales)

4. Zespolenia żyły wrotnej z układem żył głównych (anastomoses porto-cavales)

Ad.1

Żyła główna dolna jest największą żyłą ustroju, która powstaje z połączenia żył biodrowych wspólnych na wysokości 4-5 kręgu L. Przebiega w przestrzeni zaotrzewnowej (spatium retroperitoneale) nabierając średnicy w miarę przyjmowania dopływów. Przez otwór żyły głównej w przeponie (foramen venae cavae) przechodzi do klatki piersiowej, gdzie przebiega w śródpiersiu przednim dolnym (mediastinum anterius inferius) i uchodzi do serca na tylnej ścianie przedsionka prawego.

Jej odcinek brzuszny jest bardzo długi a odcinek piersiowy bardzo krótki. Odcinek brzuszny dzieli się wtórnie na część nad- i podnerkową (pars supra- et infrarenalis). Odcinki te są mniej więcej równej długości.

Odcinek piersiowy (pars thoracalis) pomimo iż jest krótki dzieli się na dwie części:

1. część dolna - zewnątrzosierdziowa (pars extrapericardiaca),

2. część końcowa - wewnątrzosierdziowa (pars intrapericardiaca) objęta workiem osierdziowym.

Żyła główna dolna jest naczyniem zbiorczym dla całej podprzeponowej części ciała. Przyjmuje ona wszystkie dopływy ścienne jamy brzusznej.

Naczynia ścienne są parzyste ponieważ leżą po obu stronach kręgosłupa. Do dopływów ściennych zaliczany:

1. żyły lędźwiowe prawe i lewe [4] (vv. lumbales dex. et sin.),

2. żyły przeponowe dolne [2] (venae phrenicae inferiores dex. et sin.),

Żył ściennych w jamie brzusznej jest dziesięć.

Żyła główna dolna przyjmuje dopływy z parzystych narządów jamy brzusznej:

1. z nerek przez żyły nerkowe prawą i lewą (vv. renales dextra et sinistra),

2. z gonad (jądro, jajnik) przez żyły jądrowe, bądź jajnikowe (vv. testiculares, vv. ovaricae),

3. z nadnerczy przez ż. nadnerczową prawą i lewą (v. suprarenalis dex. et sin.),

Najczęściej naczynia gonadowe lewe i ż. nadnerczowa lewa uchodzi do żyły nerkowej lewej, która jest potężniejsza niż prawa i dlatego krew z tych narządów wpada do żyły głównej dolnej za pośrednictwem żyły nerkowej lewej.

Żyły wątrobowe uchodzą do żyły głównej dolnej. Wątroba jest narządem nieparzystym, ale należy pamiętać że z większości narządów krew odpływa tylko z „jednego krążenia”. Żyły wątrobowe zbierają krew z wątroby, w której istnieją dwa krwiobiegi (funkcjonalny i odżywczy). Żyły wątrobowe 2 bądź 3 (vena hepatica dextra, media et sinistra) uchodzą do żyły głównej dolnej.

Ściany naczyń żylnych są bardzo cienkie i podatne, więc kiedy naczynie otrzymuje duży dopływ to ulega w tym miejscu poszerzeniu, które nazywamy zatoką.

Największe dopływy żyły głównej dolnej:

1. żyły nerkowe,

2. żyły wątrobowe,

Są to tak duże naczynia, iż w miejscu ich ujścia do żyły głównej dolnej tworzy się zatoka nerkowa i wątrobowa.

Żyła główna górna i dolna uchodzą do prawego przedsionka (atrium dextrum).

Z gonady i nadnercza po stronie lewej odpływ krwi żylnej jest utrudniony i dlatego częściej tworzą się tu żylaki powrózka nasiennego bądź żyły jajnikowej.

O ile żyły nerkowe są długie i dobrze widać je na preparacie, to żyły wątrobowe zasadniczo przebiegają w miąższu wątroby nie mając jakiegoś wolnego przebiegu. Żyła główna dolna w obrębie wątroby przebiega w bruździe żyły głównej (sulcus venae cavae), gdzie uchodzą do niej gałęzie żył wątrobowych. W trakcie zaliczenia praktycznego szpilka oznaczająca żyły wątrobowe musiałyby być wkłuta w obrębie wątroby.

Żyły wątrobowe są łącznikiem układu żyły wrotnej z układem żyły głównej dolnej, co przedstawiono na schemacie.

Ad. 2 Żyła wrotna

Żyła wrotna jest naczyniem czynnościowym a to oznacza, iż wiedzie wchłonięte z jelita czczego metabolity białkowe i węglowodanowe przekazując je komórce wątrobowej, która uruchamia szlaki metaboliczne (nie prowadzi metabolitów tłuszczowych ponieważ ze względu na ich wielkość są one transportowane naczyniami limfatycznymi wraz z chłonką). Krew pozbawiona metabolitów przez żyły wątrobowe uchodzi do żyły głównej dolnej. Można powiedzieć, że: „żyła wrotna to jest taka rzeka cukrem i białkiem płynąca”.

Żyła wrotna zbiera krew z nieparzystych narządów jamy brzusznej (z przewodu pokarmowego: od żołądka do górnej części odbytnicy oraz ze śledziony, trzustki i pęcherzyka żółciowego. Z wątroby NIE !

Żyła wrotna swą budową przypomina drzewo ponieważ ma korzenie, pień i gałęzie:

1. korzenie - dopływy początkowe; są to elementy z których żyła utworzy pień i są to żyła śledzionowa, żyła krezkowa dolna i górna,

2. pień żyły wrotnej - najczęściej powstaje z połączenia dwóch żył: żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej do której uchodzi żyły krezkowa dolna,

3. gałąź prawa (większa) i gałąź lewa (mniejsza) - powstają z podziału pnia żyły wrotnej

Krążenie wrotne rozpoczyna się naczyniami włosowatymi w obrębie nieparzystych narządów jamy brzusznej, a kończy się również siecią włosowatą. Żyła wrotna jest to zatem żyła, która na obydwu swoich końcach ma sieć naczyń włosowatych co stanowi istotę krążenia wrotnego.

Włosowata sieć żylna w obrębie nieparzystych narządów jest rozbudowana w celu wchłaniania metabolitów z jelit (cukry, białka), z kolei w końcowym odcinku krążenia wrotnego także spotykamy sieć włosowatą, aby metabolity te przekazać do hepatocytów w wątrobie.

Dopływy żyły wrotnej:

Żyła śledzionowa (v. lienalis) przyjmuje krew z żył żołądkowych krótkich (vv. gastrice breves) drenujących okolice dna żołądka, a także ż. żołądkowo-sieciową lewą (v. gastroepiploica sinistra) oraz żyły trzustkowe (vv. pancreaticae).

Żyła krezkowa dolna otrzymuje żyły odpowiadające gałęziom tętnicy krezkowej dolnej:

1. ż. okrężnicza lewa (v. colica sinistra),

2. żż. esiczne (vv. sigmoideae),

3. ż. odbytnicza górna (v. rectalis superior).

Dopływy żyły krezkowej górnej odpowiadają gałęziom tętnicy krezkowej górnej:

1. ż. okrężnicza prawa (v. colica dextra),

2. ż. okrężnicza środkowa (v. colica media),

3. żż. jelita krętego (vv. jejunales),

4. żż. jelita czczego (vv. ilei),

5. ż. krętniczo-okrężnicza (v. ileocolica),

6. ż. wyrostka robaczkowego (v. apendicularis),

Bezpośrednio do pnia żyły wrotnej uchodzi:

1. żyła żołądkowa lewa i prawa (v. gastrica sin. et dex.),

2. żyła przedodźwiernikowa (v. prepylorica)

3. żyły przypępkowe (vv. paraumbilicales) głównie lewa, ponieważ jest większa (żyła Burowa),

4. ż. trzustkowo-dwunastnicza górna (v. pancreaticoduodenalis superior).

Odcinki pnia żyły wrotnej:

1. część zatrzustkowa (pars retropancreatica) - ponieważ żyła wrotna powstaje za trzustką,

2. część zadwunastnicza (pars retroduodenalis) - znajduje się w miejscu gdzie kończy się trzustka a rozpoczyna się część górna dwunastnicy i żyła jest położona za częścią górną dwunastnicy,

3. część sieciowa (pars omentalis) - przebiega w więzadle wątrobowo-dwunastniczym (lig. hepatoduodenale), które jest częścią sieci mniejszej,

Prawa i lewa gałąź żyły wrotnej oplatają się na hepatocytach oddając im metabolity. Następnie z naczyń włosowatych powstają naczynia zawłosowate, które także są naczyniami żylnymi. W wątrobie mamy do czynienia jeszcze z innym rodzajem połączeń żylnych tzw. siecią dziwną. Jeżeli z naczynia przedwłosowego żylnego powstaje naczynie zawłosowe żylne to jest to sieć dziwna (rete mirabile). Ponieważ sieć tych naczyń jest żylna dlatego nazywa się ją siecią dziwną żylno- żylną (rete mirabile venosum). W nerce jest sieć dziwna tętnicza.

Wątroba pełni funkcje metaboliczne i detoksykacyjne. W tak ważnym narządzie, który stanowi największe laboratorium żyła wrotna oddawszy metabolity hepatocytom biegnie dalej jako naczynie żylne za pośrednictwem sieci dziwnej żylnej.

Lek podany doustnie przechodzi do jelit, skąd poprzez krążenie wrotne dociera do wątroby. W obrębie tego narządu jest on w pewnym procencie metabolizowany. Po przejściu przez wątrobę lek dociera do krążenia obwodowego, nie mniej jednak ilość jego jest już mniejsza a efekt osłabiony ponieważ część leku została zmetabolizowana w wątrobie.

Podanie dożylne nie powoduje przejścia przez wątrobę ponieważ leki omijają wątrobę i przez to działają szybciej i silniej.

Tylko górna część bańki odbytnicy jest drenowana przez żyłę wrotną, krew z części środkowej i dolnej uchodzi do żył biodrowych i żyły głównej dolnej. Lek podany doodbytniczo wchłania się do układu żyły głównej, a nie do układu żyły wrotnej (nie przechodzi przez wątrobę) dlatego działa on silniej niż tabletki. Najsilniejsze działanie uzyskuje się jednak po podaniu dożylnym ponieważ lek działa natychmiast.

Każdy lek w małej dawce jest lekiem, a w dużej dawce jest trucizną.

Połączenia portocavalne i cavocavalne

Są to połączenie żylne umożliwiające krążenie oboczne. W przypadku, kiedy proces patologiczny dotknie jakiś odcinek żyły głównej górnej bądź dolnej to dzięki tym połączeniom (połączenia te rozbudowują się na bazie tych zespoleń) krew ma możliwość odpływu pomimo, iż żyła główna jest zamknięta. Jeśli w okolicy przedsionka prawego jest blok to krew z głowy i szyi poprzez żyłę nieparzystą (vena azygos) krążeniem obocznym dociera do żyły głównej dolnej, a nie jak normalnie do żyły głównej górnej.

Ad.3 Połączenia układu żyły głównej górnej i układu żyły głównej dolnej (anatomoses cavo- cavales)

Wyróżnia się 4 rodzaje zespoleń żyły głównej górnej z dolną:

1. żyły lędźwiowe biegnące w poprzek są w pionie połączone poprzez żyłę lędźwiową wstępującą (vena lumbalis ascendens), która tworzy korzeń zewnętrzny żyły nieparzystej. Żyła nieparzysta rozpoczyna się w jamie brzusznej w dorzeczu żyły głównej dolnej, a kończy się po długim przebiegu w żyle głównej górnej. Można powiedzieć, że jak gdyby zespala te dwa układy - żyłą główną górną z dolną. Na ogół jest tak, że z żyły lędźwiowej I i II (w żyłach tych krew może przebiegać w obie strony i od zewnątrz i do wewnątrz) krew zasadniczo kieruje się ku górze do żyły nieparzystej, a III i IV kierują swą krew do żyły głównej dolnej. Zespolenie przez ż. nieparzystą, bądź nieparzystą krótką (v. hemiazygos) nazywamy zespoleniem lędźwiowym wstępującym (anastomis lumbalis ascendens)

2. żyły okolicy pępka - z sieci żylnej pępkowej biegną dwa zespolenia ku górze i dwa ku dołowi. Jedno jest bardziej podskórne, a drugie leży głęboko, podpowięziowo. Zespolenie powierzchowne nazywamy zespoleniem nabrzusznym powierzchownym (anastomisis epigastrica subcutanea seu superficialis). Zespolenie to powstaje z żyły nabrzusznej powierzchownej z żyłą piersiowo-nabrzuszną w okolicy pępka. Żyła piersiowo-nabrzuszna zespala się z żyłą pachową boczną, a żyła pachowa boczna uchodzi do żyły ramienno-głowowej. Zespolenie powierzchowne przez ż. nabrzuszną powierzchowną (v. epigastrica superficialis) uchodzi do żyły udowej. Żyła piersiowo-nabrzuszna (v. thoracoepigastrica) zespala się z ż. piersiową boczną (v. thoracica lateralis), a ta przez żyłę pachową (v. axillaris) uchodzi do ż. podobojczykowej (v. subclavia)

3. Trzecie zespolenie przebiega podobnie tylko głębiej w pochewce mięśnia prostego brzucha. Na tylnej ścianie m. prostego brzucha zespala się ż. nabrzuszna górna (v. epigastrica superior) z dolną (v. epigastrica inferior). Ż. nabrzuszna dolna uchodzi do żyły biodrowej zewnętrznej (vena iliaca externa), a ż. nabrzuszna górna daje początek żyle piersiowej wewnętrznej (vena thoracica interna) uchodzącej do żyły ramienno-głowowej. Jest to trzecie połączenie → od żyły udowej do żyły podobojczykowej i od żyły biodrowej zewnętrznej do żyły ramienno-głowowej.

4. Kręgosłup jest opleciony splotami żylnymi zarówno od zewnątrz jak wewnątrz. Sploty te wyściełają kanał kręgowy i tworzą sploty żylne kręgowe zewnętrzne i wewnętrzne. Ponieważ kręgosłup rozciąga się na całej długości tułowia to jest normalne, iż w części górnej komunikują się z żyłą główną górną , a w części dolnej z żyłą główną dolną. Wytwarzające się w ten sposób zespolenia poprzez sploty żylne kręgowe tworzą zespolenie kręgosłupowe (anastomoses vertebrales).

W przypadku guzów zlokalizowanych w obrębie śródpiersia dochodzi przede wszystkim do ucisku przez te zmiany na te twory mające cienką ścianę np. żyłę główną górną. W takiej sytuacji odpływ krwi z nadprzeponowej części ciała (głowy i szyi) do prawego przedsionka jest utrudniony. Zaburzenia odpływu doprowadzają do obrzmienia głowy i szyi z powodu przekrwienia biernego co nazywamy twarzą lwią (facies leonina), która składa się na obraz zespołu żyły głównej górnej.

Jeżeli żyła główna górna ulegnie zupełnie zamknięciu np. w tym odcinku (rysunek) to krew napłynie do żyły głównej dolnej przez zespolenie 3 i 2 a 1 nie bo 1 jest zmienne.

W przypadku, kiedy zarasta ujście do prawego przedsionka to wszystkie zespolenia są wrotne tzn., że krew nie napływa do przedsionka prawego żyłą główną górną tylko przez zespolenia. Powyższe cztery rodzaje zespoleń pomiędzy układem żyły głównej górnej i dolnej tworzą tzw. krążenie oboczne (circulatio collateralis). Połączenia te mają charakter kompensacyjny czyli wyrównawczy.

Ad. 4 Połączenia układu żyły wrotnej z układem żył głównych (anatomosis portocavalis)

Zespolenie portocavalne występują wszędzie tak, gdzie graniczy ze sobą dorzecze żył głównych z żyłą wrotną

1. zespolenia przełykowe (anastomoses esophageae) - dolna część przełyku jest zlokalizowana w jamie brzusznej, jest to krótki 1-3 cm odcinek drenowany przez żyłę wrotną. Pozostałe części przełyku drenowane są przez ż. nieparzystą krótką. Krew z przełyku i żołądka może więc normalnie napływać z żyły głównej dolnej poprzez ż. nieparzystą krótką i żyłą wrotną. W sytuacji kiedy w obrębie wątroby występuje blok (marskość wątroby, zakrzepica żyły wrotnej) krew z przełyku i z żołądka nie ma drogi przepływu ponieważ wątroba jej nie przepuszcza (np. cirrhosis hepatis) i krew, która normalnie spływała do wątroby musi się cofać i odpływać do żyły głównej dolnej. Sieć żylna ulega wtedy silnemu przerostowi i powstają żylaki przełyku tworzące zespolenia kompensacyjne → wyrównawcze. Zespolenie przełykowe odgrywa olbrzymie znaczenie i są najważniejsze w obrazie marskości wątroby ponieważ właśnie żylaki przełyku tworzą się jako pierwsze. Już pierwszy krwotok z żylaków przełyku w 50% kończy się śmiertelnie, a kolejne uprawdopodobniają zgon, a więc to zespolenie ma największe znaczenie kliniczne. Jeśli występuje krwawienie z żylaków przełyku oznacza to, że na pewno mamy do czynienia z marskością wątroby albo z zakrzepicą żyły wrotnej.

Jeśli dochodzi do zakrzepicy żyły wrotnej mówimy o bloku przedwątrobowym (bo przeszkoda znajduje się przed wątrobą).

Jeśli dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby (np. przez proces zapalny) mówimy o bloku wątrobowym.

Jeśli zmiana dotyczy żył wątrobowych jest to blok pozawątrobowy.

W każdym z powyższych przypadków kiedy występują żylaki przełyku znaczy to, że krążenie przez wątrobowe jest zerowe lub bliskie zeru.

2. zespolenia odbytnicze (anastomosis rectalis) - w odbytnicy granica drenowania przez żyły główne i żyłę wrotną jest inna. Odbytnica tworzy obfity splot żylny wewnętrzny i zewnętrzny. Od tego splotu u człowieka odchodzi 5 żył → jedna górna (v. rectalis superior) uchodzi do żyły wrotnej, dwie środkowe (venae rectales mediae) i dwie dolne (venae rectales inferiores), które uchodzą do żyły biodrowej wewnętrznej. W sytuacji kiedy dochodzi do utrudnionego przepływu przez żyłę wrotną krew przechodzi poprzez sploty żylne odbytnicy do żyły biodrowej wewnętrznej, następnie do żyły biodrowej wspólnej, skąd uchodzi do żyły głównej dolnej. Stan taki prowadzi do powstania żylaków odbytu, które jednak nie są zagrożeniem dla życia tak jak miało to miejsce w przypadku żylaków przełyku.

3. zespolenia pępkowe (anatomosis umbilicalis) - zespolenie to związane jest z pępkiem ponieważ w rozwoju płodowym przez pępek biegnie żyła pępkowa dochodząca do żyły głównej dolnej i żyły wrotnej. Do żyły głównej dolnej dociera w postaci przewodu żylnego (ductus venosus), a pozostała część dochodzi do żyły wrotnej. Kiedy wątroba jest nieczynna krew z żyły wrotnej cofa się i dochodzi przez żyłę przypępkową do okolicy pępka i tutaj przy pępku tworzą się obfite sploty żylne oczywiście w przypadkach patologicznych. Na całym brzuchu powstają wtedy rozszerzenia żył brzucha, które zbiegają się promieniście w pępku. Obraz ten nazywa się głową meduzy.

4. zespolenia zaotrzewnowe A. Retziusa (anatomosis retroperitonealis s. A. Retzius) - są to zespolenia żyły wrotnej z żyłami głównymi zaotrzewnowymi. Części jelita, które leżą zaotrzewnowo (okrężnica wstępująca, okrężnica zstępująca i większa część dwunastnicy) są drenowane przez żyłę wrotną, a ponieważ uległa ona zrośnięciu z tylną ścianą brzucha to łączy się z głębokimi żyłami mięśni brzucha, które uchodzą do żyły głównej dolnej tworząc tam zespolenie zaotrzewnowe. Zespolenie zaotrzewnowe to zespolenie żył okrężnicy wstępującej, zstępującej i dwunastnicy z żyłami lędźwiowymi.

W przypadku zaburzeń przepływu krew toruje sobie cztery drogi:

1. do przełyku, gdzie wywołuje żylaki przełyku, których krwotok jest niebezpieczny,

2. do odbytnicy gdzie tworzy żylaki odbytu,

3. do okolicy pępka na zewnątrz tworząc „głowę meduzy”,

4. zespolenie zaotrzewnowe Andrzeja Retziusa.

W układzie wrotnym przepływ krwi jest możliwy w jedną i drugą stronę ponieważ w układzie tym nie ma zastawek (co jest jedną z cech charakterystycznych).

Do rozwoju zespoleń portocavalnych dochodzi w sytuacji gdy w układzie żyły wrotnej występuje nadciśnienie. Normalnie ciśnienie w układzie żyły wrotnej jest niewielkie wynosi ok. 8 cm słupa H₂O, a za nadciśnienie wrotne (powodujące uruchomienie wszystkich zespoleń) uważa się ciśnienie 20 cm słupa H₂O i więcej.

Najbardziej z przodu leżą drogi żółciowe, a drogi żółciowe to struktury najczęściej dotknięte procesem patologicznym. Gdyby drogi żółciowe leżały za żyłą wrotną to cholecystoktomię byłyby bardzo trudnym zabiegiem, a ponieważ leżą z przodu tak operacja jest stosunkowo łatwa. Ponieważ drogi żółciowe leżą z przodu, a żyła wrotna z tyłu i żyłę wrotną bardzo łatwo jest uszkodzić.

Najniebezpieczniejszym powikłaniem zapalenia otrzewnej nie są żadne ropnie, ale zakrzepica żyły wrotnej, które często bywa śmiertelna. Jeżeli ktoś ma zapalenie wyrostka robaczkowego to najgorszym powikłaniem jest zakrzepica żyły wrotnej, jest to rzadkie powikłanie, ale może wystąpić.

Gdy nie ma żyły głównej dolnej to krew żylna jest drenowana z tego obszaru przez zespolenia cavocavalne do obszaru żyły głównej górnej. A jeśli brak jest zawiązka żyły głównej górnej (agenesia venae cavae superioris) co także jest bardzo rzadką wadą wrodzoną, krew z głowy, szyi i nadprzeponowej części ciała poprzez zespolenia cavocavalne jest odbierana przez układ żyły głównej dolnej.

W naczyniach żylnych jest więcej hormonów niż w naczyniach tętniczych ponieważ odchodząc od narządu zabierają stamtąd substancje endokrynne.

Często nastrzykuje się żyły środkami cieniującymi w celu uzyskania kontrastu i stwierdzenia jakiegoś stanu patologicznego. Badanie układu żylnego nazywa się flebografią, natomiast badanie kontrastowe żył głównych nazywa się coronarografią z kolei badanie kontrastowe żyły wrotnej nazywa się portografią.

---