Katedra i Klinika Neurologii 03.03.2008r.

Kierownik: dr hab. Barbara Książkiewicz, Prof. UMK

Asystent: dr n. med. Elżbieta Wanat-Słupska

Student: Magdalena Karpów, grupa 4

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko: DB

Wiek: 59 lat

Płeć: żeńska

Pacjentka praworęczna

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz

Data przyjęcia do Kliniki: 22.02.2008

.

Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Niemożność poruszania kończyną górną prawą i znaczne osłabienie kończyny dolnej prawej. Problemy z mówieniem- afazja mieszana (trudności w rozumieniu mowy i wypowiadaniu myśli słowami)

b) przebieg choroby:

Pacjentka wcześniej sprawna fizycznie.

Dzień przed wystąpieniem objawów skarżyła się na ból w kończynie górnej prawiej. Rano o godzinie 5 po obudzeniu stwierdziła brak siły mięśniowej w prawej kończynie górnej i osłabienie kończyny dolnej prawej.

c) choroby towarzyszące:

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca (od wielu lat, niewyrównana, sierowanie do diabetologa)

• Przewlekła niewydolność serca

• Dna moczanowa

• Jaskra obustronna

d) hospitalizacje

na oddziale chorób wewnętrznych, w klinice chorób oczu i oddziale ginekologicznym

e) używki:

papierosy - pali (paczka dziennie)

alkohol - okazjonalnie

f) wywiad ginekologiczny:

cztery porody

dwoje dzieci z niedorozwojem umysłowym

g) warunki socjalne i mieszkaniowe:

dobre, mieszka z dziećmi i zięciem

h) przyjmowane leki

acupron

lokren

novomix

BADANIE PRZEDMIOTOWE - INTERNISTYCZNE

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Stan ogólny średni, chora przytomna, nie możność oceny świadomości allo i autopsychicznej, gdyż utrudniony jest kontakt słowny z pacjentka

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, pacjentka siedząca,

Budowa ciała: pykniczna

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra i tkanka podskórna: odcień blady, prawidłowo ukrwiona, ucieplona, elastyczna, sinicy nie stwierdza się, blizna na brzuchu po cholecystektomii

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: prawidłowe

Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne

Waga: 65kg

Wzrost: 156

BMI=26,71 (NADWAGA)

GŁOWA, SZYJA

Głowa średniowymiarowa, na ucisk i opukiwanie niebolesna.

Gałki oczne- lekki wytrzeszcz, ruchome,

Nos obustronnie drożny, małżowiny uszne osadzone prawidłowo, skrawki na ucisk niebolesne.

Jama ustna - śluzówki prawidłowe, wilgotne, biały nalot na języku, braki w uzębieniu

Szyja symetryczna, ruchoma

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

UKŁAD ODDECHOWY

Oddech regularny o częstości 18/min.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

Nad płucami wypuk jawny.

Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny

UKŁAD KRWIONOŚNY

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdzam.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Osłuchiwanie: tony prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 84/min

TĘTNICE OBWODOWE

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 84 na minutę, wyczuwalne na kończynach górnych

Ciśnienie tętnicze krwi: 150/100 mmHg.-ramię lewe

145/95 mmHg- ramię prawe

BRZUCH

Brzuch wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny

Osłuchowo: perystaltyka jelit prawidłowa

Opukowo: odgłos bębenkowy

Obmacywanie: brzuch niebolesny

Objawy otrzewnowe ujemne

BADANIE PRZEDMIOTOWE- NEUROLOGICZNE

1. Badanie ogólne

Pacjentka siedząca

Kontakt słowny- brak

Afazja mieszana

2. Głowa i nerwy czaszkowe

Nerw I (n. olfactorius):

- węch obustronnie prawidłowy

Nerw II (n. opticus):

• ostrość wzroku zmniejszona (pacjentka nosi okulary)

• pole widzenia nie zbadane- brak współpracy ze strony chorej

• dno oka: nie badano

• odruch źrenic na światło zachowany

Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):

• szerokość szpar powiekowych prawidłowa, symetryczna

• bez oczopląsu, zez nieobecny

• ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy

• ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy

• źrenice symetryczne

• reakcja na światło prawidłowa

• reakcja konsensualna prawidłowa

• reakcja na nastawność nie sprawdzona (brak współpracy pacjentki)

• reakcja na zbieżność prawidłowa

Nerw V (n. trigeminus):

• czucie na twarzy: typ cebulasty L - prawidłowo

P - prawidłowo

porównawczo L - prawidłowo

P - prawidłowo

• odruchy rogówkowe prawidłowe

• odruch żuchwowy prawidłowy

• odruch pyszczkowy nie występuje

• ruchy żuchwy w pełnym zakresie-mm.żwacze symetrycznie napiete

• punkty wyjścia z czaszki na ucisk: V1 - niebolesne

V2 - niebolesne

V3 - niebolesne

Nerw VII (n. facialis):

• symetria twarzy w spoczynku nieprawidłowa-opadanie prawego kącika ust

• marszczenie czoła symetryczne

• zaciskanie powiek symetryczne

• szczerzenie zębów niesymetryczne- gorsze po stronie prawej

• smak- trudny do oceny

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):

• słuch prawidłowy, symetryczny

Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. Vagus):

• ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe

• odruch gardłowy prawidłowy- pacjentka nie ma problemów z połykaniem wody i pokarmów

• języczek- niedostępny badaniu

• język w jamie ustnej zbacza w prawą stronę

- ruchomość języka słaba

- po wysunięciu język zbacza w prawo

Nerw XI (n. accesorius):

• unoszenie barków symetryczne

• rotacja głowy prawidłowa

Nerw XII (n. Hypoglossus):

- język w jamie ustnej zbacza w prawą stronę

- ruchomość języka słaba

- po wysunięciu język zbacza w prawo

- zaników mięśni języka nie stwierdzam

3. Kończyny górne

• ułożenie dowolne

• ukształtowanie prawidłowe

• ruchy czynne

L-w pełnym zakresie

P-brak

• ruchy bierne

L - prawidłowe

P - prawidłowe

• siła mięśniowa

L-prawidłowa

P-zniesiona

• 
  odruchy ścięgniste:

m. trójgłowy

m. dwugłowy

m. ramienno

• czucie powierzchniowe po stronie prawej słabsze

• próba palec-nos nie zbadana- pacjentka nie rozumie polecenia

• czynność ręki lewej

chwytnie prawidłowa

manipulacyjnie prawidłowa

gestowo prawidłowa

- czynność ręki prawej- brak jakiegokolwiek ruchu

4. Brzuch

- odruchy brzuszne skórne niewidoczne (zbyt dużo tkanki tłuszczowej)

• czucie powierzchniowe zachowane

1. Kończyny dolne

• ułożenie kończyny lewej prawidłowe, prawa lekko zrotowana na zewnątrz

• ruchy czynne

L- w pełnym zakresie

P- ograniczone (pacjentka utrzymuje podniesioną nogę niżej niż lewą)

• ruchy bierne

L - prawidłowe

P - prawidłowe

• siła mięśniowa w kończynie prawej znacznie osłabiona

• odruch kolanowy po stronie prawej wzmożony

• odruch skokowy po stronie prawej wzmożony

• odruchy patologiczne:

Babińskiego dodatni obustronnie

Rossolimo ujemny obustronnie

rzepkotrząs nieobecny

stopotrząs nieobecny

• czucie powierzchniowe

L - prawidłowe zachowane

P - osłabione

• próba pięta-kolano - prawidłowa (zbadana tylko po stronie lewej)

- objawy oponowe nieobecne

5. Funkcje wyższe

• afazja mieszana

ROZPOZNANIE

Zespół piramidowy połowiczy prawostronny pod postacią porażenia kończyny górnej i niedowładu kończyny dolnej. Afazja mieszana. Badanie wskazuje na ognisko chorobowe umiejscowione w półkuli lewej w zakresie unaczynienia tętnicy mózgowej środkowej..

Liczne czynniki ryzyka- nadwaga, cukrzyca, nikotynizm, nadciśnienie.

EPIKRYZA

Pacjentka lat 59, praworęczna, przyjęta do Kliniki i Katedry Neurologii dnia 22.02.2008r. z porażeniem prawej k. górnej i niedowładem prawej k. dolnej oraz z trudnościami w rozumieniu mowy i wypowiadaniu myśli słowami. Ogólny stan chorej średni. Pacjentka zatrzymana na oddziale w celu dalszej diagnostyki, leczenia i rehabilitacji.

Po stronie prawej wzmożone

7

---