Dane firmy:

(pełna nazwa, adres, NIP, REGON, tel./fax, e-mail)

Dziekan

Wydziału Inżynierii Lądowej

i Środowiska

Politechniki Gdańskiej

Ul. Narutowicza 11/12

80-233 Gdańsk

Wyrażam zgodę na odbycie studenckiej praktyki dyplomowej/ ogólnobudowlanej przez studenta .............................................................................. nr albumu .............................. zamieszkałego w ......................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Termin praktyki: od .............................. do ..........................

Przebieg praktyki zapewni realizację programu praktyk obowiązującego na Wydziale Inżynierii Lądowej i Środowiska Politechniki Gdańskiej, przedstawionego przez studenta.

........................................................ ....................................................

(miejscowość, data) (podpis i pieczęć firmy)

Osoba do kontaktu:

---