22.11.2004 Chirurgia [W7]

Choroby nienowotworowe przełyku, żołądka i XII-cy

Nienowotworowe choroby PRZEŁYKU

Perforacja przełyku

1. samoistna - występuje najczęściej w trakcie uporczywych wymiotów

objawy: ból w klatce piersiowej, odma podskórna, wstrząs

rozpoznanie: rtg - odma i obecność płynu w lewej opłucnej, poszerzenie śródpiersia

2. jatrogenna:

• odcinek szyjny: bóle przy połykaniu, odma podskórna karku i twarzy, ślinotok, wstrząs

• odcinek piersiowy: ból w klatce piersiowej, odma podskórna, wstrząs

Przeoczone szybko wywołują zap śródpiersia, opłucnej i wstrząs

Leczenie: zeszycie perforacji, drenaż opłucnej i śródpiersia, założenie przetoki ślinowej oraz przetoki żołądkowej.

Oparzenie chemiczne przełyku

Objawy zależą od substancji, czasu jej ekspozycji oraz stopnia uszkodzenia przełyku.

Leczenie: płukanie przełyku dużymi objętościami wody, rozcieńczone kwasy lub zasady używa się do zobojętniania wypitego roztworu; antybiotyki; sterydy (w celu zmniejszenia obrzęku). W parę dni można dokonać oceny endoskopowej i ewentualnie rozpocząć poszerzanie przełyku.

Bliznowate zwężenie - w przypadku braku efektu leczenia endoskopowego - leczenie operacyjne (zabieg wytwórczy z żołądka, j cienkiego lub okrężnicy)

Leczenie operacyjne odroczone - nie można operować zaraz po oparzeniu

Refluksowe zapalenie przełyku (GERD, RGO)

Efekt ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądka lub alkaliczną treść jelitową

Najpóźniejsze powikłania - zwężenie przełyku lub tzw przełyk Barette'a

Główną przyczyną jest występowanie przedłużonego czasu relaksacji w strefie tzw dolnego zwieracza przełyku (LES)

W warunkach fizjologicznych czas jego zwiotczenia trwa ok. 6-10 sek . Przedłużenie czasu jego relaksacji prowadzi do zarzucania treści żołądkowej do przełyku czego następstwem jest GERD.

Objawy: pieczenie za mostkiem które może nasilać się w pozycji leżącej, ulewanie, wymioty

Powikłania: owrzodzenie, zwężenie, krwawienia, perforacja, przełuk Barette'a (metaplazja w dolnym odcinku przełyku)

Leczenie zachowawcze: inhibitory pompy protonowej (spadek pH soku żołądkowego aby zmniejszyć drażnienie błony przełyku przez kwaśne pH żołądka)

Rozpoznanie:

• bad endoskopowe (wpuklenie się błony do światła przełyku)

• rtg (z kontrastem w pozycji Trendelenburga)

• bad pH - metryczne (24 godzinowe monitorowanie kwaśności żołądka)

• bad manometryczne

• próba Bersteina (perfuzja przełyku roztworem 0,1 MHCl - u chorych z zapaleniem przełyku wywołuje zgagę)

Leczenie:

• zachowawcze (dieta, leki poprawiające motorykę przełyku i zwiększające napięcie LES, obniżające kwaśność soku żołądkowego)

• operacyjne - fundoplikacja Nissena (laparoskopowo)

Achlazja wpustu

Neurogenne zab czynności przełyku uszkodzneie lub komórek zwojowych splotu Auerbacha prowadzi do braku motoryki i zab relaksacji LES

Objawy: dysfagia, wymioty, bóle za mostkiem

Rozpoznanie: endoskopia, manometria (ocena czynności LES), rtg (w jego obrazie wyróżnia się trzy stopnie kurczu wpustu)

I - średnica przełyku 6 cm

II - średnica przełyku 10 cm

III - średnica przełyku powyżej 10 cm

Leczenie: I stopień zachowawczo (leki rozkurczowe, uspokajające, nitrogliceryna)

II i III stopień - leczenie chirurgiczne Kardiomiotonia Hellera

Uchyłki przełyku

Przepukliny bł śluzowej i podśluzowej uwypuklają się pomiędzy zwiotczalnymi włóknami warstwy mięsniowej w wyniku pociągania przez zrosty.

Najczęściej powstają:

• na granicy gardła i przełyku (uchyłek Zenkera)

• na wysokości rozwidlenia tchawicy

• nad przeponą

Objawy: trudności w połykaniu, objawy guza szyi (uchyłki Zenkera)

Rozpoznanie: rtg z kontrastem, endoskopia

Leczenie: jeżeli dają dolegliwości to leczenie operacyjne - wycięcie uchyłka

Przepukliny rozworu przełykowego

• przepukliny okołoprzełykowe (dno przemieszcza się do śródpiersia, wpust bez zmian); powikłąnia: krwawienie, niedrożność

• przepukliny wślizgowe (górna część żołądka wraz z wpustem przemieszcza się do śródpiersia), powodują zaburzenia czynnościowe wpustu prowadząc do GERD

Rozpoznanie: rtg w pozycji Trendelenburga, bad endoskopowe

Leczenie: przepukliny wślizgowe - małe obj GERD, leczenie zachowawcze

Przepukliny pozostałe - leczenie chirurgiczne, plastyka rozworu przełykowego i

Zabieg antyrefluksowy

Nienowotworowe choroby ŻOŁĄDKA I XII-CY

Choroba wrzodowa

Czynniki etipatogenetyczne: czynniki środowiskowe (leki NLPZ, tytoń, alkohol, Helicobacter pylori, kwas solny, pepsyna, żółć, hormony, ciężki stres)

Uszkodzony przez Helicobacter pylori nabłonek jest bardziej wrażłiwy na wrzodotwórcze działanie kwasu solnego i pepsyny.

Obecność kolonizacji helicobacter pylori stwierdza się u 100% chorych z wrzodem XX-cy oraz u 60-80% chorych z wrzodem żołądka.

Objawy:

• bóle w nadbrzuszu, sezonowość (wiosna, jesień),

• bóle na czczo i bóle w nocy oraz dolegliwości 2 godziny po posiłku typowe dla zmian w XII-cy;

• we wrzodzie żołądka bóle nasilają się po jedzeniu ok. 15-30 minut

podstawowymm badaniem jest bad endoskopowe

lczenie chirurgiczne ch wrzodowej

1. XII - cy

• wagotonia całkowita z puloropalstyką sposobem Mikulicza

• wagotonia wybiórcza (przecięcie nerwów Latareja) z pyloroplastyką

• wagotonia wysoce wybiórcza (przecięcie gałążek żołądkowych nerwów Latareja)

• wagotonia całkowita lub wybiórcza z antrektomią

• żołądka

• hemigastrektomia BI - Rydygier

• hemigastrektomia BII

• hemigastrektomia Maki

wagotonia - przecięcei n X na różnym poziomie

pyloroplastyka - rozszerzenie odźwiernika 9bo całkowita wagotonia poraża odźwiernik)

XII-ca

Zwężenie opuszki XII-cy; zwężenie opuszki XII-cy + zwężenie naczyń odźwiernika - leczenie operacyjne

Hemig. BI - resekcja żołądka (wycięcie części żołądka z odźwiernikiem i zespolenie XII z żołądkiem)

Hemig BII - resekcja żołądka (inne zespolenie, żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego)

Hemig. Maki - zostawienie odźwiernika (gdy inna lokalizacja wrzodu)

Leczenie farmakologiczne

Najpierw inhibitory pompy protonowej - ↓pH

+

antybiotyki: pochodne amoksycykliny

+

metronidazol (często w Polsce dlatego 60% osób w Polsce jest opornych na metronidazol; działa m helicobacter pylori) lub karytromycyny?

Nienowotworowe choroby jelita cienkiego

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

Typowe umiejscowienie to końcowy odcinek jelita cienkiego, choć występują zajęcia innych odcinków przewodu pokarmowego.

Odcinki chore są poprzedzielane odcinkami zdrowymi.

Choroba najczęściej występuje u ludzi młodych między 20 a 40 rż.

Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i przechodzi na otoczenie.

Makroskopowo stwierdza się zgrubienie ściany jelita oraz przylegającej do niego krezki.

Objawy : bóle brzucha o różnej lokalizacji; biegunka; gorączka; spadek wagi ciała.

Powikłania : zwężenia jelita; ropnie; przetoki; krwawienia; u 30% chorych zajęta odbytnica oraz powstają przetoki odbytu;

Leczenie zachowawcze : salazopiryna 2-4 g na dobę; kortykosteroidy;

dieta ubogobłonnikowa i wysokoenergetyczna z

witaminami i żelazem.

Leczenie chirurgiczne :

1.Usunięcie wszystkich zajętych odcinków jelita

2.Ingerencja chirurga ogranicza się tylko do usuwania najbardziej groźnych powikłań tj. zwężeń prowadzących do niedrożności lub przetok powodujących zapalenie otrzewnej.

Cechy Colitis ulcerosa Choroba L.C.

Lokalizacja jelito grube (95% odbyt) zmiany odcinkowe całego p.k.

(odbyt w 50%)

Choroby wtórne zapalenia stawów, ropne megaloblastoza

choroby skóry

Obraz radiolog. płytkie owrzodzenia, szczeliny, zwężenia,przetoki

jelito rurowate

Obraz makro. ściana jelita cienka, ściana jelita pogrubiała,guzy

perforacje przetoki, ropnie

Obraz mikro. zapal. bł. śluzowej i obejmuje całą grubość jelita,

podśl. , ropnie krypt ziarniniaki

Przebieg choroby przewlekły, zaostrzenia, nawroty

możliwa przemiana złoś.

PRZETOKI JELITA CIENKIEGO

Powstają w następstwie : chorób, urazów lub operacji.

Nie mają tendencji do samoistnego zamykania się;

Treść jelita cienkiego ma działania trawiące, niszczy tkanki ściany przetoki i skórę jej okolicy. Im wyżej zlokalizowana tym gorsze rokowanie.

Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko skuteczne ze względu na charakter zmian i ich następstw.

Leczenie żywieniem pozajelitowym daje najlepsze efekty;

Równocześnie prowadzi się protekcję skóry okolicy przetoki poprzez odsysanie treści oraz pokrywanie skóry pastą cynkową lub silikonową.

UCHYŁEK MECKELA

To pozostałość przewodu pępkowo-jelitowego;

Lokalizacja - końcowy odcinek jelita krętego;

Powikłania :

- stan zapalny (imitujący zapalenie wyrostka robaczkowego)

- krwawienia (gdy dochodzi do metaplazji jego śluzówki)

ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO WCHŁANIANIA

Przyczyny :

- niedostateczne trawienie : choroby żołądka, stan po jego resekcji

niewydolność trzustki, choroby wątroby

niedostatek enzymów jelitowych

- zaburzenia wchłaniania w jelicie : wrodzone zaburzenia biochemiczne

zapalne choroby jelit

- zmniejszenie pow. wchłaniania : stan po resekcji jelita

przetoka jelitowa zew. lub międzyjelitowa

- niedokrwienie jelit

- zwężenie odcinka przewodu pokarmowego

- zaburzenia motoryki

- choroby uk. wydzielania wewnętrznego : cukrzyca, choroby przytarczyc

Aspekty chirurgiczne : - znaczne resekcje jelita cienkiego

- przetoki jelita zewnętrzne lub międzyjelitowe

Objawy : biegunki, stolce tłuszczowe, spadek wagi ciała, niedokrwistość,

zaburzenia wodno-elektrolitowe, dysfunkcja wątroby i nerek

Utrata ponad 50% długości jelita cienkiego grozi utratą życia.

Leczenie :

- przetoka wewnętrzna zabieg odtwarzający prawidłową drogę

- przetoka zewnętrzna leczenie farmakologiczne lub rzadko zabieg

- skrócenie jelita - zachowawczo: dieta bogatoenergetyczna,

fermenty poprawiające trawienie, leki zwalniające perystaltykę

UCHYŁKOWATOŚĆ OKRĘŻNICY

Etiopatogeneza : dieta ubogoresztkowa, osłabienie mięśniówki ściany jelita

Objawy : zaparcia, biegunki , wzdęcia, bóle w lewym podbrzuszu , niekiedy

krwawienia

Ostre zapalenie uchyłków :

- objawy : ból w lewym podbrzuszu, temperatura, podrażnienie otrzewnej,

naciek zapalany badalny przez powłoki

- powikłania : krwawienie, niedrożność,

perforacja do jamy otrzewnej - zapalenie otrzewnej

perforacja do okolicznych tkanek - ropień

perforacja do pęcherza moczowego lub jelita cienkiego

Leczenie zachowawcze : dieta bogatoresztkowa, lekip-skurczowe i antycholinerg

Leczenie operacyjne : głównie w powiklaniach

WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO

Ciężka choroba błony śluzowej prowadząca do powstania wielu krwawiących płytkich owrzodzeń najpierw w odbytnicy a następnie w innych odcinkach jelita grubego.

Objawy : początek choroby między 20 a 30-tym r.ż.

biegunka często krwawa, temperatura, spadek wagi ciała,

Powikłania : perforacja okrężnicy, marskość wątroby, zapalenie stawów,

przetoki okołoodbytnicze, wyniszczenie, w 10-30% przypadków

powstaje rak okrężnicy, megacolon toxicum

Leczenie: salazopiryna 2-8 g/ dziennie ; sterydy (enkorton 20-5- mg/dziennie)

oszczędzająca dieta niekiedy bez pokarmów (odżywiania pozajelitowe)

operacyjne : proktokolektomia ; wytworzenie tzw. zbiornika z jelita cienkiego

Grupa ryzyka Zalecana profilaktyka

ryzyko duże - HNF (dawka jak przy dużym ryzyku)
lub
- HDCz (dawki jak przy dużym ryzyku)
oraz
- pończoch elastyczne
I [lub]
- PUP

6

---