MEDYCYNA RATUNKOWA - ćwiczenia z dn. 12.12.2009

TEMAT: Nagłe zagrożenia w schorzeniach układu

pokarmowego (ostry brzuch)

Definicja:

• Są to stany chorobowe jamy brzusznej, które w czasie kilku godzin lub dni mogą doprowadzić do utraty życia chorego i dla których często jedynym sposobem leczenia jest zabieg operacjyjny.

• „Ostry brzuch” to stan zagrażający życiu!!!

Stany określane mianem „ostrego brzucha”, to:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• ostre zapalenie trzustki

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• tętniak aorty brzusznej

• przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy

• niedrożność jelit

• uwięźnięta przepuklina

• krwotok z przewodu pokarmowego

• zapalenie otrzewnej

Najczęstsze objawy „ostrego brzucha”:

• nagły, silny ból brzucha

• obrona mięśniowa

• wzdęcie brzucha

• cisza w brzuchu - brak perystaltyki

• wymioty

• szybkie tętno

• wstrząs

Podstawowe postępowanie:

• Zbadanie przedmiotowe i podmiotowe

• Oznaczenie parametrów życiowych

• Zabezpieczenie dojścia dożylnego

• Nie podajemy choremu mocnych, narkotycznych leków przeciwbólowych, gdyż utrudniają rozpoznanie danego stanu chorobowego

• Nie należy podawać pokarmów i napojów

• Opróżniamy żołądek przez zgłębnik

Silny ból brzucha - lokalizacja

1. Nadbrzusze:

1. choroba wrzodowa

2. zapalenie trzustki

3. przepuklina rozworu przełykowego przepony

4. zapalenie pęcherzyka żółciowego

5. postać brzuszna zawału mięśnia sercowego

2. Prawy górny kwadrant:

1. zapalenie pęcherzyka żółciowego (typowo)

2. zapalenie wątroby (powiększenie - napięcie torebki)

3. Lewy górny kwadrant:

1. choroba wrzodowa

2. zapalenie trzustki

3. pęknięcie śledziony (w następstwie urazu lub innych chorób)

4. rozdęcie zagięcia śledzionowego okrężnicy

4. Śródbrzusze:

1. choroba wrzodowa

2. choroby trzustki

3. nieżyt żołądkowo jelitowy

4. wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego

5. niedrożność jelita cienkiego (wgłobienie)

5. Prawy i lewy bok::

1. kamica nerkowa, zakażenie układu moczowego

2. naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej

- zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego

(strona prawa)

3. przewlekłe zaparcia (głownie strona lewa)

6. Prawy dół biodrowy:

1. zapalenie wyrostka robaczkowego

2. zapalenie węzłów chłonnych krezki - gł. dotyczy dzieci

3. rak kątnicy

4. choroba Leśniowskiego-Crohna

5. choroby ginekologiczne, urologiczne

7. Lewy dół biodrowy:

1. zapalenie uchyłków j. grubego - dot. starszych osób

2. zaparcia

3. rak esicy

4. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Colitis ulcerosa)

5. choroby ginekologiczne, urologiczne

8. Okolica nadłonowa:

1. choroby urologiczne i ginekologiczne

2. zapalenie wyrostka robaczkowego - położenie miedniczne

9. Pachwiny:

1. przepukliny

Silny ból brzucha - charakter

1. Stopniowo narastający

• choroby zapalne

2. Nagły początek

• kolka nerkowa

• perforacja przewodu pokarmowego,

• niedrożność jelit

• Stały:

• wrzód trawienny, zapalenie trzustki

4. Kolkowy:

• pęcherzyk żółciowy

5. Tępy, piekący, ściskający, opasujący, pchnięcie nożem.

Silny ból brzucha - promieniowanie

1. Plecy:

• trzustka i inne narządy zaotrzewnowe (owrzodzenie XII-cy)

2. Bark, łopatka:

• pęcherzyk żółciowy(prawa strona)

• ostre zapalenie trzustki

3. Okolica krzyżowo-lędźwiowa:

• jajniki

4. Pachwiny:

• kolka nerkowa

Silny ból brzucha - ustępowanie

1. Nagle - charakterystyczne dla bólów kolkowych

2. Powoli - dotyczy bólu o etiologii zapalnej

3. Nie ustępuje - zapalenie otrzewnej

Silny ból brzucha - czynniki zaostrzające i łagodzące

1. Nasila się w trakcie ruchu - procesy wenątrzbrzuszne przebiegające z zapaleniem otrzewnej - chory spokojny - leży w jednej pozycji - zgięte kolana - rozlane zapalenie otrzewnej

2. Żadna pozycja nie przynosi ulgi - ból kolkowy

chory niespokojny (tzw. chodzenie po ścianach)

3. Spożywanie niektórych pokarmów nasila lub łagodzi dolegliwości

BÓL	TRZEWNY	SOMATYCZNY
Natężenie i charakter	występuje okresowo z przerwami, ma przebieg `'falowy'', kurczowy o różnym natężeniu, `'palący'', `'świdrujący''	stały, narastający stopniowo, tępy, w przedziurawieniu bardzo silny, nagły,
Objawy towarzyszące	Niepokój psychoruchowy, bladość powłok, poty, nudności, wymioty, tachykardia	natężenie bólu zależy od ułożenia ciała i ruchów
Ból zmniejsza się po	Oddaniu gazów i zmianie pozycji	Przyjęciu nieruchomej pozycji ciała umożliwiającej rozluźnienie mięśni brzucha

Silny ból brzucha - inne choroby

1. Zawał mięśnia sercowego

2. Zapalenie płuc

3. Zator tętnicy krezkowej górnej

4. Tętniak aorty brzusznej

5. Ciąża pozamaciczna

6. Półpasiec

9. Choroby zakaźne i zatrucia

Silny ból brzucha - diagnostyka

1. Wywiad

2. Badanie pacjenta

3. Badanie krwi

4. Grupa krwi - zwłaszcza u pacjentów z objawami krwawienia z p/pok.

5. RTG przeglądowe jamy brzusznej

• wolny gaz pod przeponą

• poziomy płynów w rozdętych pętach jelitowych

• złogi - 90% w ukł. moczowym, 10% złogi żółciowe

6. USG

7. Tomografia komputerowa

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - etiologia:

• Najczęstszą przyczyną jest zatkanie przez:

• kamień kałowy

• raka

• pasożyty

• Zatkanie światła prowadzi do nadmiernego rozdęcia, zapalenia, nadmiernego wzrostu bakterii i niedokrwienia

• Ostatecznie dochodzi do zgorzeli i przedziurawienia

• Roczna zachorowalność wynosi 1:1000

• Szczyt zachorowań przypada na wiek 10-19

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - objawy kliniczne

Badanie podmiotowe:

• Ból początkowo w nadbrzuszu lub wokół pępka, następnie umiejscawia się w dolnym kwadrancie j.brzusznej (tzw. prawym dole biodrowym)

• Klasycznie ból w punkcie McBurneya

• Brak łaknienia

• Nudności i wymioty

• U dzieci objawy często nietypowe

Badanie przedmiotowe:

• Niewysoka gorączka

• Wraz z rozwojem choroby dochodzi do zajęcia otrzewnej - obrona mięśniowa i tkliwy ból z odbicia (objaw Blumberga)

• Objaw Rovsinga

• Objaw lędźwiowy

• Objaw zasłonowy

Ponadto stwierdza się:

• leukocytoza > 12 000

• erytrocyty obecne w moczu, jako wynik podrażnienia moczowodu

• zdjęcie przeglądowe j. brzusznej może wykazywać objawy niedrożności w prawym dolnym kwadrancie j. brzusznej, kamień kałowy lub brak cienia mięśnia lędźwiowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - postępowanie

• Zabezpieczenie dostępu dożylnego

• Płynoterapia

• Transport do szpitala

• Ostateczne leczenie chirurgiczne - Apendektomia

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI - OZT

Ostre zapalenie trzustki - etiologia:

• Nadużycie alkoholu

• Kamica żółciowa

• Zakażenie

• Odpowiedź na leki

• Nadczynność przytarczyc

• Hiperlipidemia

• Pooperacyjne zapalenie trzustki

• Urazy jamy brzusznej

• Wrzód trawienny

• Zakażenia wirusowe

• Rak trzustki

Ostre zapalenie trzustki - patogeneza:

• OZT powstaje w wyniku nieprawidłowej wewnątrztrzustkowej aktywacji trzustkowych enzymów proteolitycznych

• Uczynnienie tych enzymów prowadzi do martwicy koagulacyjnej trzustki i może się rozwijać do pozaotrzewnowego krwawienia lub ropnia

Ostre zapalenie trzustki - objawy:

• bardzo silny ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców

• wymioty, bardzo intensywne

• wzdęcie brzucha

• bolesność brzucha rozlana

• obrona mięśniowa, objaw Blumberga

• cisza w brzuchu - osłabienie szmerów perystaltyki jelit

• objaw Greya-Turnera wybroczyny na bocznych powierzchniach brzucha

• objaw Cullena wybroczyny wokół pępka. Pojawiają się przy krwawieniu pozaotrzewnowym

• czerwonosine zabarwienie twarzy

• wstrząs, spadek ciśnienia

Ponadto stwierdza się:

• wysoką leukocytozę

• podwyższenie stężenia amylazy i lipazy

• Podwyższenie glikemii

• obniżenie stężenia wapnia

• zmiany widoczne w zdjęciach przeglądowych j. brzusznej, radiogramie klatki piersiowej, USG, czy KT

Czynniki niekorzystne dla rokowania w O.Z.T.

• wiek powyżej 55 lat

• niskie ciśnienie tętnicze

• krwisty płyn w otrzewnej

• leukocytoza > 16 000

• Hiperglikemia >200mg/dl

Postępowanie:

• Leczenie OZT powinno być ukierunkowane na zwalczanie wstrząsu i zaburzeń elektrolitowych oraz powstrzymanie procesow samotrawienia

• u chorych wymiotujących wskazane jest założenie sondy nosowo - żołądkowej i, jeśli to możliwe, podawanie środków przeciwwymiotnych

• należy podawać dożylnie płyny oraz założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego w celu prowadzenia bilansu płynowego

• podanie środków przeciwbólowych

• w razie obecności cech zakażenia - podanie antybiotyków

• Dieta restrykcyjna - głodowa

ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

• Powstaje najczęściej w wyniku utkwienia kamienia żółciowego w przewodzie żółciowym

• Czynnikami ryzyka są :

• wiek

• płeć

• otyłość

• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• występowanie rodzinne

• choroba Crohna

= cukrzyca

Objawy podmiotowe:

• Stały ból o charakterze kolkowym w prawym górnym kwadrancie, niekiedy promieniuje do łopatki

• Mogą towarzyszyć mu nudności, wymioty

• Ból może się nasilać po posiłku zwłaszcza bogatotłuszczowym

Objawy przedmiotowe:

• Tkliwość w prawym górnym kwadrancie

• Objaw Murphyego

• Może być wyczuwalny pęcherzyk żółciowy

• Może być gorączka

• Może występować żółtaczka

KOLKA ŻÓŁCIOWA:

• Utkwienie złogu w przewodzie pęcherzykowym

• Bóle w prawym górnym kwadrancie

• Bez gorączki

• Bez żółtaczki

• Trwa krócej niż 4-6 h

Postępowanie:

• Ocena stanu pacjenta

• Dostęp dożylny

• Płyny, leki rozkurczające, p/bólowe

• W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego - sonda nosowo-żołądkowa

• Konsultacja chirurgiczna

TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

• Jest to poszerzenie się naczynia krwionośnego o 50 % i więcej a więc w przypadku aorty poszerzenie światła aorty do >3cm ( n-2 cm)

• Czynniki ryzyka: to wiek ponad 65 lat, mężczyzna, palenie tytoniu, COPD, nadciśnienie, miażdżyca naczyń krwionośnych, wywiad rodzinny, choroby kolagenowe naczyń

• Ryzyko pęknięcia tętniak w ciągu 5 lat to dla tętniaków 4-5 cm - 3-12%

Objawy:

• Ból brzucha, pleców lub boku. Nie jest związany z poruszaniem i może promieniować do jąder, nogi

• Objawem towarzyszącym może być omdlenie

• Mogą być dolegliwości o charakterze chromania przestankowego lub objawów neurologicznych

Badanie przedmiotowe:

• Pulsujący opór w jamie brzusznej na wysokości pępka

• Może być słyszalny szmer naczyniowy nad brzuchem

• Może być wyczuwalne zmniejszenie napięcia tętna

• Wstrząs krwotoczny w przypadku pęknięcia tętniaka

Postępowanie:

• Ocena stanu pacjenta

• Stabilny - dwa dostępy żylne

• Leki p/bólowe

• Niestabilny - tlen , płynoterapia

• Powiadomienie SOR

PRZEDZIURAWIENIE WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY

• Stan ten może zdarzyć się u pacjentów, u których od dawna występował wrzód, lecz zdarza się też u osób, u których wcześniej nie stwierdzono wrzodu.

• Jest to bardzo groźny stan i nie leczony prowadzi w ciągu kilku dni do śmierci

Objawy:

• nagły silny ból w nadbrzuszu

• wymioty

• zlewne poty

• obrona mięśniowa

• brzuch deskowaty

Postępowanie:

• odessanie treści żołądkowej za pomocą zgłębnika nosowo - żołądkowego

• dożylne podawanie płynów

• podanie antybiotyków

• leczenie operacyjne

NIEDROŻNOŚĆ JELIT

• Jest to zatrzymanie normalnego pasażu treści pokarmowej w obrębie jelita grubego lub cienkiego

Etiologia:

• zrosty po uprzednich zabiegach chirurgicznych

• przepukliny

• rak

• schorzenia zapalne

• ciała obce

• zawęźlenie, zadzierżgnięcie jelit

• wgłobienie

Objawy:

• Bóle kurczowe w nadbrzuszu i okolicy pępkowej, które naprzemienne narastają i maleją

• Rozlana bolesność brzucha bez objawów otrzewnowych. Objawy otrzewnowe wskazują na zadzierzgnięcie lub przedziurawienie jelita

• Wymioty są objawem niedrożności wysokiej, mogą przechodzić dalej w żółciowe, kałowe

• Wzdęcie brzucha zwłaszcza w niskiej niedrożności

• Metaliczne dźwięki przy osłuchiwaniu jamuy brzusznej

• Wstrzymanie gazów i stolca

Badania dodatkowe:

• Leukocytoza

• Podwyższony poziom amylazy

• W badaniu radiologicznym zaobserwować możemy: rozdęcie j. grubego bądź cienkiego

Postępowanie:

• Należy założyć zgłębnik nosowo - żołądkowy w celu odbarczenia bliższego w stosunku do miejsca niedrożności odcinka jelita

• Wskazane jest dożylne nawadnianie chorego i korygowanie zaburzeń elektrolitowych

• Interwencja chirurgiczna

UWIĘŹNIĘTA PRZEPUKLINA

• Jest to stan, który polega na tym, że jelito ulega takiemu zakleszczeniu w przepuklinie

• Zostaje przerwany pasaż treści jelitowej oraz upośledzone zostaje ukrwienie jelita

• Prowadzi do martwicy jelita

• Stan taki obserwujemy najczęściej u dzieci poniżej 2 r.ż. I u osób po 60 r.ż.

• Jest to stan zagrażający życiu chorego

Objawy:

1. ogólne:

• wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falowo, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno, leukocytoza

2. miejscowe:

• żywobolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny; jeśli uwięźnięcie trwa długo, skóra może ulec zaczerwienieniu

Postępowanie:

• We wczesnym okresie uwięźnięcia można próbować odprowadzić przepuklinę jednostajnym, ciągłym, delikatnym uciskiem, często w połączeniu z odpowiednim ułożeniem ciała

• JEŚLI SĄ OBECNE MARTWICA LUB OBJAWY OSTREGO ZADZIERZGNIĘCIA, TO NIE PODEJMUJEMY WW. DZIAŁAŃ

• Podajemy środki przeciwbólowe i uspokajające

• Wymagana konsultacja chirurgiczna

KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO:

• Jest to często występujące powikłanie wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy

• Źródła krwotoku:

• ostry nieżyt żołądka

• wrzód żołądka

• wrzód dwunastnicy

• żylaki przełykowo - żołądkowe

Objawy:

• fusowate wymioty

• smoliste stolce

• omdlenie

• wstrząs

• bóle wrzodowe ustają

Postępowanie:

• Uspokojenie

• uzupełnianie płynów

• może być konieczne przetaczanie preparatów krwi

• Założenie sądy żołądkowej

• ostrzykiwanie endoskopowe

• może być konieczny zabieg chirurgiczny (resekcja części żołądka z dwunastnicą)

ZAPALENIE OTRZEWNEJ

Etiologia:

• Przedziurawienie trzewi w wyniku procesu chorobowego (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego)

• Przedziurawienie trzewi mechaniczne urazowe (np. w wyniku endoskopii)

• Krwiopochodne zakażenie (np. paciorkowcem)

Objawy:

• silny ból brzucha

• obrona mięśniowa

• objaw Blumberga

• cisza w brzuchu, powiększenie obwodu brzucha

• tachykardia

• zatrzymanie gazów i stolca

• wymioty

• suchy język

• zaostrzone rysy twarzy, skąpomocz

Postępowanie:

• cewnik do żyły i pęcherza moczowego

• zgłębnik do żołądka

• pomiar tętna i ciśnienia

• godzinowy pomiar ilości oddanego moczu

• hospitalizacja

• przetoczenia dożylne

• antybiotyki

• operacja




---