Zakażenia ogólne -SEPSY
dr hab. G. Gościniak, prof, nadz
„Mimo, że miliony ludzi na całym
świecie giną z powodu sepsy, nadal
stanowi ona jedno z najmniej
rozumianych pojęć, także wśród
lekarzy.."
Prof.. Graham Ramsay, 2001
Sepsa - dlaczego problem jest ważny
-Drugie co do częstości zakażenie szpitalne
- ciężki przebieg - wysoka śmiertelność (Andy Worhol- zmarł po wycięciu wyrostka robaczkowego, prezydent USA Franklin Roosevelt)
-trudna diagnostyka kliniczna
Dane epidemiologiczne
-W USA rocznie wykrywa się około 750 tys przypadków ciężkiej sepsy
-Ciężka sepsa zabija w USA więcej chorych niż udar mózgu, rak płuc oraz rak piersi
-Ilość przypadków sepsy zwiększa się corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa, narastania oporności na antybiotyki, inwazyjnych metod leczenia
-10-14% pacjentów na OIT ma rozpoznaną ciężką sepię
1992 r - American Society of Critical Care Medicine wprowadził termin
uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS)
jako czynnika odpowiedzialnego za rozwój sepsy przy jednoczesnej
potwierdzonej obecności czynnika infekcyjnego
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome
krwotok,zakazenie bakteriamia, sepsa(sepsis), ciezka sepsa, wstrzas septyczny
endotoksyczny toksyczny,
oparzenie,uraz, translokacja bakteryjna,
oparzenie
Zespol niewydolnosci wielonarzadowej
MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
SEPSA
Znaczenie bakteriemii
- Definicje tradycyjne(Stedman's Medical Dictionary 1982)
- SEPSIS - „obecność ropotwórczych lub innych patogennych organizmów lub ich toksyn we krwi lub w tkankach"
- SEPTICAEMIA - „ogólnoustrojowe schorzenie spowodowane namnażaniem się drobnoustrojów we krwi"
-ALE
a) pośród chorych z klinicznymi objawami - sepsy mniej niż połowa miała dodatnie posiewy krwi
b) nie wszyscy chorzy z dodatnimi posiewami krwi mieli kliniczne objawy sepsy
-WIĘC: bakteriemia i SEPSA nie sa identyczne
NIE MOGLEM SIĘ ROZCZTAC IMG_1994
Sytuacje w których występuje przejściowa bakteriemia
-Usunięcie zęba
- badania endoskopowe
- zakażenia dróg moczowych
- zakażenia jelit o ciężkim przebiegu
- bakteriemia nie zawsze prowadzi do rozwoju choroby i nie zawsze jest wymagane leczenie
wybrane czesto wystepujace stany predysponujace i czynniki etiologiczne sepsy
Czynniki ryzyka |
Czynnik etiologiczny |
sepsa wywodząca się z jamy brzusznej |
-Pałeczki rodziny Enterobacteriacae -Bacterokles fragilis -Enterococcus laecalis |
Zakażone rany. oparzenia |
- Staphylococcus aureus -Streptococcus pyogenes -Pałeczki rodziny Enterobacteriacae |
Zapalenie kości |
- Staphylococcus aureus |
Zapalenie pluc |
- Streptococcus pneumoniae |
Cewniki donaczyniowe |
- Staphylococcus aureus - Staphylococcus epidermldis - Pałeczki rodziny Enterobacteriacae |
Zatrucia pokarmowe |
- Salmonella spp. - Campylobacter spp. |
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych |
- Streptococcus pneumoniae - Nelsserkia meningitidis - Haemophilus Influenzae |
Pacjenci z zaburzeniami odporności |
- Pałeczki rodziny Enterobacteriacae Staphylococcus aureus i Inne |
DEFINICJA SEPSY XX/XXI WIEK
Sepsa „sepsis" - uogólniona reakcja organizmu na czynnik zakaźny czyli SIRS + objawy zakażenia
SEPSA
- Powstaje głównie w wyniku niewłaściwej aktywacji lub zahamowania mechanizmów obronnych organizmu. Bezpośrednie działanie czynnika zakaźnego odgrywa zazwyczaj wtórną rolę.
- Śmiertelność spowodowana sepsą jest bardziej związana z uwalnianiem endogennych substancji przez organizm niź z systemowym działaniem mikroorganizmów lub ich produktów
- Patogeneza sepsy wiąże się ze zmianami funkcji komórek pod wpływem czynnika zakaźnego a nie z obecnością patogenów we krwi. Dlatego tradycyjne określenia jak"POSOCZNICA"są mylące i
nieprzydatne dla klasyfilacji klinicznej.
Sepsa
-Bakterie przedostają się do krwi wskutek upośledzenia odporności albo ingerencji w tkanki (zainfekowane narzędzia chirurgiczne)
- czynniki zapalne i toksyny bakteryjne uszkadzają ściany naczyń krwionośnych i zwiększają krzepliwość krwi. Dochodzi do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
- Ciśnienie krwi spada, pogłębiając niedotlenienie tkanek - dochodzi do wstrząsu
-Dochodzi do uszkodzenia narządów: ostra niewydolność nerek, zaburzenia oddechowe - Ciężka sepsa- sepsa z obawami niewydolności narządów
- Późniejsze powikłania to powstanie nowych ognisk zapalnych (ropni, ognisk martwicy, zapalenia płuc, dróg żółciowych
Wstrząs septyczny
forma ciężkiej sepsy z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego, utrzymującym się pomimo właściwej resuscytacji płynami krwiozastępczymi, w połączeniu z zaburzeniami przepływu, które mogą manifestować się między innymi kwasicą metaboliczną lub nagłymi zaburzeniami stanu świadomości.
Utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków obkurczających naczynia krwionośne lub izotropowych
Patofizjologia
-W początkowym okresie wstrząsu we krwi pojawia się zwiększona ilość hormonu adrenokortykotropowego, a potem kortyzolu. Prawdopodobnie zmniejszają one odpowiedź organizmu na SIRS. Reakcję tę uznaje się za podstawową odpowiedź gospodarza
ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ (MODS)
Wystąpienie u ciężko chorego zaburzeń czynności narządów, które wymagają interwencji terapeutycznych dla utrzymania homeostazy. Rozwija się jako powikłanie różnych stanów chorobowych: ciężkich oparzeń, rozległych urazów, ostrego zapalenia trzustki, posocznicy, wstrząsu, po dużych operacjach chirurgicznych.
Klinicznie manifestuje się jako niewydolność, krążenia, oddychania, wątroby i nerek.
Czynnikami predysponującymi do wystąpienia sepsy są:
- Stan układu odpornościowego organizmu
-Wspolistnienie innych chorob, wpływających na stan odporności i ogólną wydolność organizmu
-Niewydolność ważnych dla życia narządów
- Obecność mogącego sprzyjać zakażeniu ciała obcego w organizmie (np. cewniki)
- Stan immunosupresji
- Stan kataboloczny, niedożywienie i niedobory pokarmowe
Śmiertelność w ciężkiej sepsie
i USA |
-29% |
(CCM01.29.1303) |
|
i Francja (ICM.04 30.580) |
-35% |
i Wielka Brytania (ICM.03.31.2332) |
-42% |
i Australia. Nowa Zelandia |
- 32% |
(ICM.04.30.589) |
|
i Norwegia (CC.04.8.180) |
-27% |
i Brazylia (CC.04.a251) |
-47% |
i Polska ireiestr 1043 DrzvDadkil |
-55% |
Czynniki etiologiczne w zakażeniach krwi
-Staphylococcus aureus -Klebsiella spp -Escherichia coli -Enterobacter spp (z towarzyszącym szokiem endotoksycznym)
- Streptococcus pneumoniae (w przebiegu zapalenia płuc)
- Neisseria meningitidis (w przebiegu zapalenia opon mózg,-rdz.)
- Bacteroides spp
- Peptostreptococcus (w zakażeniach pooperacyjnych)
- Clostridium septicum
-Gronkowce koagulazoujemne (w zakażeniach po zabiegach kardiochirurgicznych)
kardiochirurgicznych -Streptococcus spp zakażenia odcewnikowe)
-Candida spp
Czynniki etiologiczne (cd.)
Zakażenia po przetaczaniu krwi lub płynów infuzyjnych -Pseudomonas spp, A cinetobaąter spp, A chromobacter spp, - Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, - Hepatitis virus B, C, HIV, virus B19
Zakażenia septyczne u noworodków
- Haemophilus influenzae,
- Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae,
- Gronkowce koagulazoujemne
Zapalenia wsierdzia
- Streptococcus spp. (sanguis, mitior, pneumoniae, bovis)
- Enterococcus spp, Peptostreptococcus, Corynebacterium spp, Cardiobacteriom spp,
- Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne
- Rzadziej spotykane czynniki etiologiczne to: Mycoplasma spp,
Chlamydia psitaci, Candida spp, Toluropsis spp, Influenza virus,
Coxakie B virus.
Czynniki sprzyjające zakażeniom krwi
czynnik |
228 przypadków sepsy |
|
|
-Cewniki naczyniowe |
162(71,0%) |
- Wcześniejsza antybiotykoterapia |
134 (58,8%) |
- Cewniki moczowe |
84 (36,8%) |
- Wcześniejsze zabiegi operacyjne |
61 (26,7%) |
- Intubacja |
55(24,1%) |
- Kortykosterydy |
47 (20,6%) |
- Chemioterapia |
36(15,8%) |
- Wszczepy |
24 (10,5%) |
-Inne inwazyjne zabiegi |
24 (10,5%) |
- Neutropenia |
23 (10,0%0 |
- Endoskopia |
20 (8,8%) |
-Urologiczne interwencje |
9(3,9%) |
- HIV |
3(1,3%) |
wg Clln.Microbiol. InfecL 1999.
Najczęściej izolowane drobnoustroje
drobnoustrój |
liczba/% (n=304) |
|
|
|
|
||
-Staphylococcus aureus Escherichia coli |
46 (15,1%) 44 (14,5%) |
|
|
- Staphylococcus epidermidis |
33 (10,8%) |
|
|
- CNS |
21 (7,0%) |
|
|
- Streptococus pneumoniae |
18(5,9%) |
|
|
-Pseudomonas aeruginosa |
16 (5,3%) |
|
|
- Klebsiella pneumoniae |
16 (5,3%) |
|
|
- Candida spp |
14 (4,6%) |
|
|
- Candida albicans |
7(2,3%) |
|
|
- Enterococcus spp |
14 (4,6%) |
|
|
- Enterobacter spp |
12 (3,9%) |
|
|
- Acinetobacter spp - Inne |
11 (3,6%) 59(19,4%) |
|
|
Wg ClinMiciobiol. InfecL 1999.
Zapalenia wsierdzia -sepsa
Rodzaj zabiegu |
liczba chorych (n=56) |
Czas od zabiegu do hospitalizacji |
i Zabiegi stomatologiczne 7(12,5%) (w tym u 4 bez profilaktyki) |
5dni-16tygodni (średnio 8,5 tyg.) |
|
i Zabiegi neurochirurgiczne 3 (5,3%) |
3dni, 6tyg., 8tyg. |
|
i Przetoki tętniczo-żylne: cewnikowanie dużych żyt |
2*13,6%) |
4tyg. i 6tyg. |
i Zabiegi ginekologiczne |
1 (1,8%) |
5 tygodni |
i Usunięcie elektrody stymulatora u chorego z zatorowością płucną |
1"(1,8%) |
2 tygodnie |
i Usunięcie przytarczyc |
1 (1,8%) |
14 tygodni |
*chorzy hemodializowani |
|
|
** chorzy z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego |
|
|
Alert patogeny wywołujące szpitalne zakażenia ogólne (krwi)
Staph. ■ koagulazoujemne |
80% MRCNS |
- Staphylococcus aureus |
20% MRSA |
-Enterococcus faecium |
oporne na: |
|
ampicylinę |
|
gentamycynę |
|
a także na: |
|
vankomycyne |
|
teikoplaninę |
- Ps. aeruginosa, Enterobacter, |
oporne na: |
Klebsiella, Serratia |
aminoglikozydy |
|
cefalosporyny III g |
Drobnoustroje izolowane w zakażeniach
u chorych z założonymi cewnikami
naczyniowymi
i Oddział Intensywnej |
Staph.epidermidis |
Terapii |
Staph.aureus |
(10 przyp. Huston 1997) |
Maczugowce |
|
. Candida |
■ Oddział Intensywnej |
Pałeczki niefermentujące |
Terapii |
Staph.epidermidis |
(266 przyp. |
Pałeczki jelitowe |
Wrocław 1999) |
Enterococcus |
|
Staph.aureus |
|
Candida
|
Sepsa a zakażenie
-76% przypadków ciężkiej sepsy ma zakażenie potwierdzone mikrobiologicznie, w 24% istnieją objawy kliniczne wskazujące na zakażenie
- U 43% chorych z objawami ciężkiej sepsy stwierdza się dodatnie posiewy krwi (17-69%)
-Obecność potwierdzonego zakażenia nie ma wpływu na rokowanie
JEST TU OBRAZEK I NIE MOGĘ GO SKOPIOWAC IMG_2025
Receptory Toll podobne (TLR)
- Obecność stwierdzono u ssaków, insektów, roślin Transbłonowe białka typu I - PRR - receptory rozpoznające wzorce - cząsteczki PAMP (pathogen associated molecular patterns)
- Pozakomórkowa część bogata w leucynę, wewnątrzcytoplazmatyczna część zawiera domenę TIR, taką jak receptor interleukiny 1, która jest podstawą transdukcji sygnału w komórce
- Poszczególne TLR mają swoje indywidualne drogi sygnalizacyjne
JEST TU OBRAZEK I NIE MOGĘ GO SKOPIOWAC IMG_2029
JEST TU OBRAZEK I NIE MOGĘ GO SKOPIOWAC IMG_2030
Toll like receptory 1-10
Glikoproteina |
Receptor dla |
Uwagi |
TLR2 |
peptydoglikanu lipoprotein lipoarabinomannanom (LAM) zymosanu |
Mycoplasma Borelia, Treponema mutacja w genie zmienia wrażliwość na wstrząs |
TLR1.TLR2 |
lipoproteina (tróacylowana cysteina) |
N.meningitidis |
TLR2. TLR6 TLR3 |
lipoproteina (dwuacylowana cysteina) wirusowy ds RNA |
Mycoplasma |
TLR4 |
LPS kw.lipoteichowy LTA |
|
TLR5 |
flagellina |
|
TLR9 |
niemetylowane DNA |
występowanie w endosomie |
STRZALKA NA DOL |
||
Sygnał do syntezy cytokin poprzez geny odpowiedzi immunologicznej
Kiedy wykonywane jest badanie mikrobiologiczne krwi?
-Gorączka z objawami SIRS - Zakażenia narządowe + zły stan ogólny , zapalenie płuc
zakażenie układu moczowego zapalenie opon mózgowo rdzeniowych -Zakażenie pooperacyjne
jamy brzusznej ( rany głębokie - Zapalenie wsierdzia
- Linie naczyniowe +zmiany w miejscu wkłucia +objawy ogólne - Ciężki stan kliniczny noworodka
INFEKCJA
UWOLNIENIE TOKSYN I SKŁADNIKÓW KOM. DROBNOUSTROJU
AKTYWACJA MECHANIZMÓW OBRONNYCH NIESWOISTYCH I SWOISTYCH
UWOLNIENIE MEDIATROROW Z KOMOREK SYSTEMU OBRONNEGO
UWOLNIENIE MEDIATORÓW ENDOGENNYCH
ZABURZENIA NARZĄDOWE (UKŁADOWE)
WSTRZĄS, NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA
Kiedy wykonywane jest badanie mikrobiologiczne krwi?
-Gorączka z objawami SIRS
-Zakażenia narządowe + zły stan ogólny zapalenie płuc
zakażenie układu moczowego zapalenie opon opon mózgowo -Zakażenie pooperacyjne jamy brzusznej rany głębokie
-Zapalenie wsierdzia
-Linie naczyniowe +zmiany w miejscu wkłucia +objawy ogólne
-Ciężki stan kliniczny noworodka
Zasady pobierania krwi na posiew
- przygotowanie pomieszczenia i pobierającego
wyjałowienie miejsca wkłucia
- metoda pobierania
- czas i liczba pobieranych próbek
NIE MOGĘ SKOPIOWAĆ BO JEST OBRAZEK IMG_2041
Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń krwi i PoSIEW • idf ntyfikacja zarazka ■ antybiogram
- posiew konwencjonalny
- posiew monitorowany - Preparat bezpośredni
Preparat z hodowli
- Wykrywanie antygenu
testy lateksowe
metody immunodyfuzyjne
metody immunoenzymatyczne - Wykrywanie endotokeyny (teit limulus)
Zasady hodowli i identyfikacji drobnoustrojów z próbek krwi
-dobór podłoży namnażających
- dobór podłoży identyfikujących i systemów identyfikacyjnych
- preparat z hodowli
- czas wysiewu z podłoży namnażających
- systemy monitorujące hodowle próbek krwi
przyśpieszony czas wykrycia drobnoustrojów
zwiększona wykrywalność
usprawniona praca
gromadzenie danych
zabezpieczenie próbki
bezpieczeństwo badającego
Leczenie
- Ze względu na zagrożenie i ciężkość stanu chorego musi on być leczony na oddziale intensywnej terapii
- Leczenie zależy od czynnika etiologicznego - najczęściej są to antybiotyki
- Obecnie duże nadzieje wiąże się z zastosowaniem aktywowanego białka C
NIE MOGĘ SIĘ ROZCZYTAC IMG_2045
ANTYBIOTYKOTERAPIA W CIĘŻKIEJ SEPSIE
- Jest podstawowym leczeniem przyczynowym
- Podstawowe czynniki decydujące o powodzeniu antybiotykoterapii to:
- właściwy lek -właściwy czas podania
- właściwa dawka
- Właściwa droga podanie
PROBLEMY ANTYBIOTYKOTERAPII
W CIĘŻKIEJ SEPSIE
OPÓŹNIENIE PODANIA LEKU
-Opóźnienie podania antybiotyku w szpitalnym zapaleniu płuc zwiększa śmiertelność szpitalną z 28% na 70% (Iregui)
- W ciężkiej sepsie rozpoznanej po przyjęciu do szpitala (izba przyjęć, oddział szpitalny) antybiotyk powinien być podany w ciągu 3 godzin
- Przy rozpoznaniu ciężkiej sepsy w OIT antybiotyk powinien być podany w ciągu 1 godziny
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Wstępne, empiryczne leczenie antybiotykami może zostać rozpoczęte jednym lub wieloma antybiotykami, które są aktywne w stosunku do prawdopodobnego patogenu (bakteryjnego lub grzybiczego) i które penetrują do prawdopodobnego źródła zakażenia.
Wybór leku powinien opierać się o określone w środowisku oraz w szpitalu spektrum wrażliwości potencjalnych patogenów
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Leczenie antybiotykami powinno być zawsze ocenione wtórnie po 48-72 godz., na podstawie danych mikrobiologicznych i klinicznych w celu możliwej deeskalacji terapii. Gdy zostanie zidentyfikowany patogen powodujący zakażenie, nie ma dowodów na większą skuteczność terapii kombinowanej nad monoterapią. Długość leczenia powinna wynosić 7-10 dni i być zależna od przebiegu klinicznego
Profilaktyka
- Zapobieganie zakażeniom szpitalnym
- Opracowanie szczepionki przeciwko sepsie jest niemożliwe z racji różnorodności patogenów wywołujących schorzenie
1