PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA Z PEDIATRII

ZADANIE 1

Dziewczynka w wieku 13 lat hospitalizowana z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej, skarży się na uczucie braku powietrza, z głośnym wydłużonym wydechem, któremu towarzyszy kaszel z odkrztuszaniem lepkiej wydzieliny.

Rodzice dziewczynki są w trudnej sytuacji materialnej, ojciec pali 10-15 papierosów dziennie.

Pytania i polecenia:

1. Wymień objawy kliniczne astmy oskrzelowej.

2. Przedstaw czynniki nasilające występowanie astmy u dzieci.

3. Omów udział pielęgniarki w leczeniu i monitorowaniu przebiegu astmy oskrzelowej.

4. Zaplanuj działania edukacyjne wobec dziecka i jego bliskich zapobiegające zaostrzeniu astmy.

________________________________________________________________________________

Astma oskrzelowa to najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego u dzieci. Może rozpocząć się w każdym wieku, ale jej początek przypada zazwyczaj na pierwsze lata życia dziecka. Astmę określa się jako przewlekłą chorobę zapalną dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, powodującej nawracające epizody świszczącego kaszlu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu występujących szczególnie w nocy i nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy uogólniona obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu ustępująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

U około 80% dzieci chorych na astmę występuje ona na podłożu atopii, czyli predyspozycji do chorób alergicznych przekazanej genetycznie przez rodziców.

Astma to przewlekła choroba, której istotą jest zapalenie toczące się w drogach oddechowych.

Ad. 1

Do objawów klinicznych należą:

• przyśpieszona czynność oddechowa

• świsty (z czasem się nasilające)

• kaszel najczęściej suchy, rzadziej z wydzieliną

• wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych

• zaostrzony szmer oddechowych

• zmęczenie

• wilgotna skóra

• lęk i niepokój

• duszność napadowa, występująca np.: po wysiłku lub po kontakcie alergenem, duszność nocna

Ad. 2

Czynniki wpływające na rozwój astmy oskrzelowej:

Czynniki osobnicze (predysponujące do rozwoju astmy lub chroniące przed jej wystąpieniem):

• predyspozycje genetyczne, atopie

• nadreaktywość oskrzeli - czyli stan, w którym oskrzela kurczą się zbyt łatwo i nadmiernie w odpowiedzi na bodźce, stanowi czynnik ryzyka rozwoju astmy.

• płeć - w dzieciństwie astma występuje częściej u chłopców niż u dziewczynek.

• rasa, czynniki etniczne - za wyraźne różnice rasowe i etniczne w częstości występowania astmy odpowiadają czynniki społeczne, ekonomiczne i środowiskowe.

Czynniki środowiskowe mające wpływ na rozwój astmy u osób predysponowanych:

• alergeny - pyłki traw drzew i chwastów, roztocza kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, drobiny kurzu, sierść zwierząt, pióra infekcje; wywołują one objawy astmy tylko u osób uczulonych - alergików

• bierne palenie tytoniu

• infekcje wirusowe

• niska urodzeniowa masa ciała

• zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego

• otyłość

• hipoteza "higieniczna" - Poprawa warunków higienicznych i rzadsze występowanie pospolitych zakażeń jest silnie związane ze zwiększeniem częstości występowania atopii i chorób atopowych w krajach zachodnich. Innym czynnikiem, który chroni przed rozwojem alergii i astmy, jest dorastanie w środowisku wiejskim.

Czynniki wywołujące zaostrzenie astmy i powodujące utrzymywanie się objawów:

• alergeny

• zakażenia układu oddechowego (przeziębienie, grypa, zapalenie zatok nosa)

• wysiłek fizyczny i hiperwentylacja - duszność może wystąpić po biegu, śmiechu czy krzyku, zwłaszcza gdy powietrze jest zimne i suche; przy zmianach pogody

• zmiany wilgotności powietrza, zmiany pogody, aspiryna i inne leki (u niektórych chorych)

• związki chemiczne, pokarmy zawierające konserwanty

• bierne palenie tytoniu

• silne emocje

Ad. 3

Leczenie astmy u dzieci jest bardzo podobne do postępowania w astmie dorosłych. Różnice polegają na dawkowaniu leków zależnym od wieku, metabolizmu lub masy ciała pacjentów oraz częstszym niż u dorosłych stosowaniu kromoglikanianów i nedokromilu sodu w leczeniu astmy epizodycznej, łagodnej i umiarkowanej.

Zadania pielęgniarki w leczeniu i monitorowaniu astmy oskrzelowej

• wybór odpowiedniej sali, jasny pokój z łóżkiem przy oknie

• wnikliwa obserwacja sposobu oddychania pacjenta i ocena parametrów życiowych

• dbałość o prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego: wykonywanie inhalacji, dbałość o drożność dróg oddechowych, stosowanie fizjoterapii

• podawanie zaleconych leków (leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwzapalne i antybiotyki)

• zapewnienie odpowiedniego natlenienia i prawidłowego sposobu oddychania

• Dbałość o utrzymanie czystości skóry - pomoc w myciu, przy podstawowych czynnościach życiowych u chorych z pogorszeniem stanu ogólnego zdrowia

• wsparcie dziecka w radzeniu sobie z obniżoną samooceną przez zachęcanie do wyrażania swoich uczuć, problemów. Rozmowa i obecność pielęgniarki przy łóżku pacjenta może pomóc zmniejszyć stany lękowe; wzrasta poczucie bezpieczeństwa.

• Przygotowanie dziecka do badań

• Przeprowadzanie okresowego badania PEF w celu monitorowania przebiegu choroby, monitorowanie ciężkości astmy (łagodna, zaostrzenie astmy i astma ciężka). Szybkość przepływu wydechowego jest mierzona pikflometrem (jednostki szybkości przepływu PEF). Badanie te należy wykonywać kilka razy dziennie, koniecznie rano, kiedy PEF jest najniższy i wieczorem, kiedy PEF jest najwyższy. Prawidłowa wartość szczytowego wypływu powietrza - PEF u zdrowej dorosłej osoby (tzw. wartość należna) powinna wynosić od ok. 400 do 600 litrów na minutę. U chorych na astmę częstym wynikiem pomiaru jest PEF = 200 - 400 litrów na minutę. W ciężkich atakach astmy wartość ta może spadać do 100 litrów na minutę lub poniżej.

• edukacja terapeutyczna dziecka i jego rodziny (REZYGNACJA Z PALENIA PAPIEROSÓW! - narażenie na dym tytoniowy obecny w środowisku (tj. bierne palenie) w okresie życia płodowego, w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie zwiększa ryzyko chorób układu oddechowego. Dym z końca papierosa, który powstaje w większej temperaturze, jest bardziej szkodliwy niż dym wdychany przez palacza i ma szczególnie silne działanie drażniące na błonę śluzową dróg oddechowych. Palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży oraz palenie przez członków rodziny w późniejszym okresie zwiększa ryzyko świszczącego oddechu i astmy u dziecka).

• Nauka samokontroli i samooceny (nauka samodzielnego mierzenia szczytowego przepływu wydechowego PEF)

• skierowanie dziecka i rodziny do odpowiednich instytucji społecznych po wsparcie

Ad. 4

Sformułowanie celu - powiększenie wiedzy rodziców i dziecka na temat astmy

• wywiad rodzinny ukierunkowany na weryfikację wiedzy o astmie oskrzelowej na temat astmy, stopnia świadomości rodziców na temat choroby dziecka

• Stworzenie ulotek z listą czynników wpływających na rozwój astmy oskrzelowej

• przekazanie wiedzy rodzicom na temat prawidłowej pielęgnacji dziecka

• przekazanie dziecku informacji prostym językiem (w zależności od stopnia rozumienia dziecka), na temat jego choroby, unikania czynników nasilenia astmy i pomiaru PEF

• uzyskanie zwrotne tych informacji, kontrola wiedzy rodziców i dziecka

• w przypadku dużego zainteresowania rodziców na temat choroby, polecenie literatury (np. czasopismo Medycyna Praktyczna), stron internetowych (np.

ZADANIE 2

Dziewczynka w wieku 10 lat, po raz drugi hospitalizowana

z powodu zakażenia układu moczowego.

Dziecko skarży się na bóle brzucha, częstomocz i ból przy oddawaniu moczu.

Pytania i polecenia:

1.Przedstaw postacie i przyczyny zakażenia układu moczowego u dzieci.

2.Zaplanuj działania edukacyjne wobec dziecka z nawracającym zakażeniem układu moczowego.

3.Scharakteryzuj udział pielęgniarki w przygotowaniu dzieci do badań diagnostycznych układu moczowego.

________________________________________________________________________________

Ad. 1

Zakażenie układu moczowego - to stan zapalny tego układu, który może dotyczyć cewki moczowej, pęcherza moczowego, moczowodów lub nerek spowodowany zwykle patogenami bakteryjnymi.

Zakażenia układu moczowego występują w każdym wieku. U dzieci układ moczowy stanowi drugie, po układzie oddechowym najczęstsze miejsce lokalizacji zakażeń bakteryjnych. Częściej chorują dziewczynki, czemu sprzyja krótka cewka moczowa i sąsiedztwo odbytu.

Przyczyny:

Zakażenia układu moczowego jest najczęściej wywołane przez bakterie Gram ujemne pochodzenia jelitowego. W 75-90% infekcja jest spowodowana przez Escherichia coli. Innymi częstymi patogenami są:

• Proteus mirabilis

• Klebsiella oxytocae

• Klebsiella pneumoni

• Pseudomonas aeruginosa

• Serratia

• Citrobacter

Z drobnoustrojów Gram dodatnich uropatogenność wykazują:

• Enterococcus faecalis

• Staphylococcus epidermidis

Grzyby wywołujące zakażenia to:

• Candida algicans

Zakażenia spowodowane przez grzyby występują przede wszystkim u dzieci po zabiegach chirurgicznych na drogach moczowych, po cewnikowaniu oraz po długotrwałej antybiotykoterapii i podczas stosowania leków osłabiających układ odpornościowy, takich jak glikokortykosteroidy czy cytostatyki.

Do zakażeń układu moczowego dochodzi najczęściej drogą wstępującą lub znacznie rzadziej - krwiopochodną. Ta ostatnia odgrywa istotną rolę praktycznie tylko u noworodków. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu zakażenia układu moczowego są:

• Zwiększona kolonizacja drobnoustrojami uropatogennymi okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej (stany zapalne sromu i napletka)

• Ułatwione wnikanie bakterii do pęcherza moczowego w stanach zaburzeń mikcji,krótka i szeroka cewka moczowa u dziewczynek

• Zaburzenia odpływu moczu z nerek

Inne stany ułatwiające rozwój zakażenia układu moczowego to:

• Płeć żeńska

• Współistnienie wad w układzie moczowym (odpływy pęcherzowo - moczowe, wady zaporowe)

• Okres nauki toalety ciała

• Zaburzenia czynnościowe oddawania moczu

• Kąpiele w wannie z urządzeniami do wytwarzania bąbelków powietrza

• Ciasne ubranie

• Zaparcia

• Aktywność seksualna

• Zabiegi w obrębie dróg moczowych

Zakażenie układu moczowego może być pierwszym sygnałem istnienia nieprawidłowości anatomicznych w układzie moczowym. Zakażenie towarzyszące odpływowi może powodować rozwój przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz sprzyjać rozwojowi nadciśnienia i niewydolności nerek.

Postacie zakażenia układu moczowego u dzieci:

1. Bezobjawowa bakteriuria - cechuje się ona znamienną bakteriurią, występująca jako objaw izolowany

2. Bezobjawowe zakażenie układu moczowego - cechami charakterystycznymi tej postaci zakażenia są znamienna bakteriurią i ropomocz jako objawy izolowane.

3. Zapalenie cewki moczowej - charakteryzuje się ono uczuciem pieczenia i dyskomfortu w ujściu cewki moczowej,występującym zwłaszcza w końcowej fazie mikcji

4. Zapalenie pęcherza moczowego -jest wywołane najczęściej przez bakterie,rzadko przez wirusy. Objawy kliniczne obejmują częstomocz, ból i pieczenie podczas mikcji oraz bolesne parcie na mocz.

5. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek - jest postacią zakażenia układu moczowego,w którym występują ogólnoustrojowe objawy zakażenia. Zmiany zapalne zlokalizowane są w tkance śródmiąższowej nerek.

Noworodki	Niemowlęta	Dzieci starsze
Gorączka lub hipotermia	Gorączka	Gorączka
Niechęć do ssania	Brak łaknienia	Brak łaknienia
Nadmierny ubytek masy ciała	Brak przyrostu masy ciała
Wymioty	Wymioty	Nudności lub wymioty
Objawy ze strony OUN:niepokój,wiotkość,brak odruchów noworodkowych,drgawki	Objawy ze strony OUN
Przedłużająca się żółtaczka,szarawe zabarwienie skóry	Bladość,szarawe zabarwienie skóry,niepokój podczas oddawania moczu	Objawy dyzuryczne

Tabela1. Objawy kliniczne ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w zależności od wieku

6. Posocznica - stan chorego jest ciężki i najczęściej występują objawy kliniczne takie jak w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Występuje również znaczne podwyższona leukocytoza, przyspieszone OB. I wysokie stężenie białka C - reaktywnego. Posiew moczu a także posiewy krwi są dodatnie.

7. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - powtarzające się epizody zakażeń układu moczowego, nałożone często na wadę układu moczowego, doprowadzają do rozwoju przewlekłej neuropatii śródmiąższowej. Dochodzi w niej do powstawania ogniskowych lub rozlanych blizn w nerkach. Blizny tworzą się w okolicy rdzenia i kory nerek ze zniekształceniem leżącego naprzeciw nich kielicha. Histopatologicznie występuje zwłóknienie i zanik kłębków oraz cewek nerkowych. Nefropatia ta ma charakter postępujący, często towarzyszy jej nadciśnienie i może po wieloletnim przebiegu prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. Przebieg tej postaci zakażenia układu moczowego najczęściej jest skąpoobiawowy z okresowymi rzutami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Ad. 2

1. Kontynuacja leczenia w warunkach domowych

• Poinformowanie o lekach, sposobach ich podawania, dawkowania, objawach niepożądanych

• Konieczności wykonania kontrolnych posiewów moczu, nauka techniki pobrania próbki do badania (jałowy pojemnik na posiew moczu; przed oddaniem moczu należy dokładnie umyć wodą z mydłem narządy moczowo-płciowe; kilkadziesiąt mililitrów moczu oddaje się do muszli klozetowej, a następnie bezpośrednio do właściwego pojemnika)

2. Działania profilaktyczne

• Prawidłowa higiena okolicy krocza - konieczna jest bardzo staranna higiena osobista chorego, polegająca na dwukrotnym przemywaniu krocza (rano i wieczorem) ciepła wodą i mydłem, prawidłowym wycieraniu lub podmyciu krocza po oddaniu stolca oraz codziennej zmianie bielizny. Każde z młodszych dzieci powinno mieć swój, utrzymany w prawidłowej czystości nocniczek. Dzieci starsze, zwłaszcza dziewczynki, należy pouczyć o właściwym korzystaniu z toalety, pozwalającym uniknąć bezpośredniego kontaktu okolicy krocza z sedesem. Konieczne jest poza tym zwrócenie uwagi by dziecko nie przetrzymywało moczu. Należy przestrzegać regularnych wypróżnień. Zaparcie stolca i wypełnienie jelita grubego może utrudniać opróżnienie pęcherza moczowego i doprowadzić do zakażenia.

• Unikanie podrażnień, ciasnych ubrań ze sztucznych materiałów

• Likwidacja stanów zapalnych krocza i okolicy odbytu

• Częsta zmiana pieluch jednorazowych u niemowląt

• Zapobieganie zaleganiu moczu w pęcherzu moczowym do całkowitego opróżniania pęcherza moczowego

• Utrzymanie kwaśnego odczynu moczu (podawanie soku żurawinowego, galaretek żurawinowych, witaminy C)

• Zapewnienie odpowiedniej podaży płynów

• O wszystkich zauważonych odchyleniach w zakresie:tętna,oddechów,,ciśnienia krwi,zachowania dziecka należy poinformować lekarza

• Przestrzeganie odpowiedniej diety - w miarę możliwości powinno się uwzględniać indywidualne upodobania smakowe dziecka

• W okresie poprawy celu utrzymania kontaktu z innymi dziećmi, należy pozwolić chorym na spokojne niewymagające wysiłku zabawy

• U dzieci dłużej leżących konieczne jest zachowanie więzi z rodzicami oraz wykorzystanie tego okresu dla rozwoju umysłowego przez zorganizowanie właściwej zabawy, zajęć przedszkolnych lub szkolnych.

Ad 3.

Udział pielęgniarki w przygotowaniu dzieci do badań diagnostycznych układu moczowego obejmuje:

1. Pielęgniarka ma za zadanie poinformować pacjenta o celu badania

2. Zapewnić opiekę w czasie i po badaniu

3. Należy zmniejszyć lęk, niepokój i inne negatywne stany emocjonalne

4. Udzielić choremu wsparcia emocjonalnego

5. Zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa

Pielęgniarka ma za zadanie zebrać wywiad o dziecka, należy zwrócić uwagę na rodzaj, częstość, czas trwania zakażenia, rodzinne występowanie niektórych schorzeń układu moczowego, przebyte schorzenia urologiczne układu moczowego, schorzenia ośrodkowego układu nerwowego wpływające na funkcjonowanie pęcherza moczowego

6. Badanie przedmiotowe - pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zwrócenie uwagi na niektóre zewnętrzne narządy płciowe

7. Badanie laboratoryjne:

• Badanie ogólne moczu, posiew moczu i antybiogram - pielęgniarka informuje dziecko o pobraniu moczu do badań bakteriologicznych do jałowego naczynia ze środkowego strumienia moczu, po starannym umyciu okolicy cewki moczowej. Najkorzystniej jest pobierać mocz rano, nie należy pobierać moczu drogą cewnikowania

• Badania krwi - pielęgniarka informuje pacjenta, aby na badanie krwi przyjść na czczo,najlepiej 12 godzin po ostatnim posiłku. Pielęgniarka pobiera krew z naczynia żylnego najczęściej w okolicy zgięcia łokciowego, po wcześniejszym przemyciu środkiem odkażającym skory w miejscu wkucia. Najpierw pielęgniarka zaciska stazę, czyli gumową lub z materiału opaskę na ramieniu. Powoduje to ustanie odpływu krwi z kończyny, przez co nabrzmiewają żyły i łatwiej jest osobie pobierającej trafić w naczynie. Krew pobiera przy użyciu jednorazowych igieł, które po badaniu są wyrzucane. U osób przebywających w szpitalach często zakładane są tzw. wenflony, czyli igły, które mogą znajdować się w naczyniu żylnym przez dłuższy czas. Stwarza to oczywiście pewne zagrożenia związane z możliwością przeniesieni zakażenia do krwi. Po badaniu miejsce ukłucia przyciskamy watką umoczoną w środku dezynfekującym. Pamiętajmy o tym, żeby nie zginać ręki w łokciu, gdyż sprzyja to powstawaniu krwiaka. Ręka powinna być wyprostowana, a samo miejsce ukłucia mocno uciśnięte.

• Badania obrazowe układu moczowego: ultrasonografia, cystouretrografiamikcyjna, badania renoscyntygraficzne, urografia, badania urodynamiczne

ZADANIE 3

Dziecko 8 miesięczne, karmione sztucznie, hospitalizowane po raz drugi z powodu odwodnienia, oddawania luźnych stolców z domieszką śluzu i wymiotów

Pytania i polecenia:

1.Scharakteryzuj uwarunkowania alergii i nietolerancji pokarmowych u dzieci

2.Omów udział pielęgniarki w leczeniu i monitorowaniu alergii i nietolerancji pokarmowych

3.Zaplanuj działania edukacyjne wobec rodziców dziecka mające na celu profilaktykę alergii i nietolerancji pokarmowych

________________________________________________________________________________

Ad. 1

Alergia - nadmierna i niewłaściwa reakcja naszego układu odpornościowego na różne czynniki środowiskowe.

Nietolerancja pokarmowa - stan chorobowy, za który odpowiedzialne są nieimmunologiczne mechanizmy patogenne.

Rodzaje alergii:

• Alergie pokarmowe

• Choroby alergiczne układu oddechowego

• Alergie na jad owadów

• Nadwrażliwość na leki i szczepionki

• Alergie skórne

Na alergię pokarmową mają wpływ:

1.Immunoglobulina IgE

2.Czynniki środowiskowe:

- infekcje wirusowe

- zanieczyszczenia środowiska

- palenie tytoniu

- pyłki roślinne

- związki chemiczne

- zmiany w sposobie odżywiania

- pleśnie

Do najczęstszych alergenów, zawartych w produktach spożywczych należą:

• Białko mleka krowiego (zawarte nie tylko w mleku, ale i serze, twarogu, maśle oraz wołowinie i cielęcinie)

• Białko jaja kurzego, kakao (występujące nie tylko w postaci napoju, ale i w czekoladzie, chrupkach kukurydzianych, cieście i innych produktach)

• Gluten

• Orzechy ziemne, włoskie i arachidowe

• Owoce (głównie cytrusy i owoce drobnopestkowe np. truskawka, malina, owoce leśne)

• Ryby i owoce morza

• Miód

• Warzywa (najczęściej: seler, pietruszka, pomidor)

Inne:

• Siarczany dodawane do owoców, soków, wina, piwa, warzyw, dań ze skorupiaków i mięczaków mogą doprowadzić do wymiotów, skurczu spastycznego oskrzeli, a nawet objawów wstrząsu.

• Popularny wzmacniacz smaku - glutaminian sodu, występujący powszechnie w mieszankach przyprawowych, zupach w proszku oraz kuchni chińskiej, może być przyczyną bólów głowy, napadów duszności, zaczerwienienia twarzy.

• Uczulać również może barwnik tartrazyna stosowany do napojów, gotowych pokarmów i leków (może powodować skurcz oskrzeli) oraz konserwanty będące pochodnymi kwasu benzoesowego dodawane do gotowych produktów (wywołują przewlekłą pokrzywkę).

Należy przy tym pamiętać, że reakcje alergiczne na białko jaja kurzego mogą występować także po spożyciu takich produktów spożywczych np. ciast, makaronów, majonezu, czekolady i lodów (przy ich produkcji wykorzystywane są jajka).
Z ryb szczególnie uczula śledź, makrela, łosoś i łupacz (zwłaszcza wędzone). Przyczyną wystąpienia reakcji alergicznych może być nie tylko samo spożycie mięsa rybiego, ale nawet sam zapach ryb (dostanie się alergenów do dróg oddechowych).

Na nietolerancje pokarmową mają wpływ:

• Wtórne deficyty aktywności enzymów

• Hipolaksja typu dorosłych (powyżej 5 roku życia)

Nietolerancja laktozy:

- pierwotny (wrodzony) niedobór laktazy- występuje rzadko

- wtórny niedobór laktazy

Przyczyny wtórnego niedoboru laktazy:

- biegunka wirusowa

- enteropatia zależna od białek mleka krowiego

- enteropatia zależna od glutenu

- gardiaza

- nieswoiste zapalenie jelita

- martwicze zapalenie jelita

Ad. 2

Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej rozpoczyna się od zebrania dokładnego wywiadu osobniczego i rodzinnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące elementy:

• Który pokarm lub, które pokarmy i w jakiej ilości mogą być odpowiedzialne za obserwowane reakcje niepożądane?

• Czy reakcje na te pokarmy są powtarzalne?

• Czas, jaki upłynął od spożycia podejrzanego pokarmu do wystąpienia niepożądanej reakcji,

• Dokładną charakterystykę obserwowanych objawów klinicznych,

• W jakim wieku niepokojące objawy wystąpiły po raz pierwszy,

• Inne dodatkowe czynniki, np. zmiana temperatury, wysiłek, które są w stanie wyzwolić te objawy,

• Współistniejące choroby o podłożu alergicznym,

• Wcześniejsze podejmowane badania w kierunku diagnostyki chorób alergicznych,

• Choroby alergiczne u członków rodziny.

Metody diagnostyczne w nietolerancji węglowodanów:

1. Badania stolca: pH, cukry, kwasy organiczne

2. Testy obciążeniowe cukrem 2 g/kg z jednoczesną obserwacją objawów klinicznych i ocena kału, testem oddechowym, oceną krzywej cukrowej

3.Pomiar aktywności dwusacharydaz

Ad. 3

Profilaktyka alergii i nietolerancji pokarmowych:

- konieczne jest stosowanie diety eliminacyjnej. Eliminuje się wtedy z diety nie tylko konkretny produkt spożywczy, ale również wszystkie, które mogą zawierać go w swoim składzie. I tak na przykład w wypadku uczulenia na białko mleka krowiego konieczna jest eliminacja z diety mleka i jego przetworów, czekolady, lodów, niektórych rodzajów ciast, pieczywa i słodyczy, masła oraz wszystkich produktów z jego dodatkiem. W przypadku dzieci karmionych piersią dieta hypoalergiczna obowiązuje matkę karmiącą.

- ograniczenie w miarę możliwości kontaktu z kurzem (sprzątanie na mokro, zrezygnowanie z łatwo gromadzących kurz dywanów ciężkich zasłon, częste wietrzenie pomieszczeń

- niedopuszczenie do zagnieżdżania się pleśni

- poinformowanie rodzica o preparatach zastępczych dla dzieci z nietolerancją pokarmową:

1.U dzieci poniżej 2 roku życia stosuje się preparaty mlekozastępcze bezlaktozowe

2.U dzieci starszych mleko słodkie zaleca się pić w małych porcjach, natomiast szersze zastosowanie mają jogurty, mleka zakwaszone, kefiry. Można również podać enzym -laktazę razem z wypijanym mlekiem.

- ważne jest poinformowanie pacjenta, u którego wystąpiły uogólnione odczyny alergiczne, że dieta eliminująca musi być ściśle przestrzegana

- poinformowanie pacjenta i jego rodziny o tym, aby dziecko obciążone ciężkimi reakcjami alergicznymi nosiło ze sobą strzykawkę z adrenaliną do samodzielnego podawania i szybko działające leki przeciwhistaminowe

- poinformowanie o zakazie lub ograniczeniu palenia papierosów przez rodziców dziecka

- profilaktyka zakażeń, zwłaszcza jelitowych

ZADANIE 4

Dziecko 10 letnie, w siódmej dobie hospitalizacji z powodu urazu głowy spowodowanego wypadkiem komunikacyjnym. Dziecko jest nieprzytomne, oddycha przy pomocy respiratora, karmione jest przez zgłębnik.

Pytania i polecenia:

1. Omów najczęstsze przyczyny utraty przytomności u dzieci.

2. Zaplanuj działania pielęgnacyjne wobec dziecka nieprzytomnego

3. Przedstaw działania profilaktyczne powikłań u dziecka nieprzytomnego

_______________________________________________________________________________

Nieprzytomność - stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede wszystkim wyłączenia kory mózgowej. Jest to stan zagrożenia życia, mimo że oddychanie oraz krążenie mogą być utrzymane i bez względu na wywołującą ten stan przyczynę. Oprócz czynnika przyczynowego zagrożenie stanowi niedrożność oddechowa (najczęściej opadanie żuchwy i zapadanie się języka oraz zachłyśnięcie się) prowadząca - jeśli nie jest usunięta - do niewydolności oddechowej, następnie niewydolności krążenia, a w konsekwencji do bezdechu i śmierci.

Ad. 1

1. Choroby układu nerwowego

• padaczka - Napady są skutkiem nieprawidłowych wyładowań bioelektrycznych w korze mózgowej. Jeżeli obejmują one cały mózg, dochodzi do drgawek całego ciała, utraty świadomości, mimowolnego oddania moczu czy kału.

• udar mózgu - jest zespołem klinicznym charakteryzującym się nagłym wystąpieniem ogniskowego, a czasem uogólnionego zaburzenia czynności mózgu. Chociaż częstość udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci jest wielokrotnie mniejsza niż u dorosłych, to jednak incydenty naczyniowe stanowią istotną przyczynę zaburzeń ruchowych oraz ekspresji mowy, opóźnienia rozwoju i trudności szkolnych, wpływając tym samym istotnie na przyszłość chorego dziecka.

• zapalenie opon mózgowo rdzeniowych - Zapalenie obejmuje tkanki opon, a często przylegające do nich części mózgowia i rdzenia. Zapalenie bakteryjne, częściej dotyka dzieci niż dorosłych, szerzy się drogą kropelkową. Objawy: ból gardła, gorączka, ból głowy, sztywność karku i wymioty. Na ciele pojawia się krwistoczerwona wysypka. W ciągu jednego dnia od początku choroby może rozwinąć się ciężki stan, mogący prowadzić do śpiączki i śmierci.

• guzy mózgu - pierwotne guzy mózgu to oponiaki, glejaki, naczyniaki, kostniaki lub gruczolaki

• krwotok podpajęczynówkowy - Wylew krwi między kośćmi czaszki a oponą twardą. Przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest uszkodzenie naczynia krwionośnego wewnątrz czaszki - często spowodowane urazem głowy. Utrata przytomności może należeć do objawów krwotoku podpajęczynówkowego.

2. Przyczyny środowiskowe

• przegrzanie - Gorączkujący organizm silnie reaguje i potrzebuje więcej energii. Dlatego wysoka gorączka (powyżej 40°C) u ludzi osłabionych lub chorych może mieć niekorzystne działanie i stać się przyczyną pogorszenia ogólnego stanu pacjenta.

• wychłodzenie organizmu może spowodować zatrzymanie akcji serca i oddechu.

• podtopienie - na skutek braku tlenu dochodzi do utraty świadomości oraz otwarcia krtani i woda swobodnie przedostaje się do płuc.

• uczulenie - pierwsza ekspozycja na alergen. Prowadzi do produkcji przeciwciał przez układ odpornościowy, a przy kolejnej ekspozycji do reakcji alergicznej lub nadwrażliwości.

• porażenie prądem - skutek działania prądu elektrycznego na żywy ustrój w wyniku przepływu prądu przez ciało włączone bezpośrednio w obwód lub pośredniego wpływu łuku elektrycznego. Zależnie od rodzaju prądu, napięcia, czasu i drogi przepływu, może wywołać w ustroju różne zmiany fizyczne, chemiczne i biologiczne, tj.: oparzenia, zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia czynności poszczególnych układów.
  Najgroźniejsze są zaburzenia biologiczne układów decydujących o życiu, objawiające się utratą przytomności, niewydolnością oddechową lub bezdechem, zatrzymaniem krążenia.

2. Zatrucia

• lekami

• środkami chemicznymi

• ukąszenia owadów

• zatrucia alkoholem

Małe dzieci, w wieku 2-5 lat, ulegają zatruciom zazwyczaj przypadkowo. Gdy jest zimno, więcej czasu przebywają w domu, a ciekawe wszystkiego co nieznane, znajdują łatwo w zasięgu swoich rączek płyny kosmetyczne, wody toaletowe, środki do prania, czyszczenia, wywabiania plam, kleje, rozpuszczalniki, politury, słowem całą chemię gospodarczą. Dzieci są bardzo wrażliwe na kontakt z alkoholem, zarówno wchłoniętym przez skórę, jak i przyjętym doustnie. Alkohole etylowe to perfumy, wody kwiatowe i kolońskie, płyny do pielęgnacji włosów, lakiery do włosów i alkohole pitne.

3. Zakażenia ogólne

Sepsa, posocznica - obecnie definiuje się ją jako zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) wywołanej zakażeniem. W przypadku braku lub nieodpowiedniego leczenia pojawiają się objawy niewydolności określonych narządów i układów. Jest to tzw. ciężka sepsa, czyli sepsa powodująca niewydolność lub poważne zaburzenia czynności narządów.

• ośrodkowy układ nerwowy - objawy encefalopatii, zaburzenia świadomości, objawy wegetatywne

• układ oddechowy - zespół ostrej niewydolności oddechowej

• układ krążenia - początkowo cechy krążenia hiperkinetycznego, następnie ostra niewydolność krążenia, niedociśnienie tętnicze

• układ moczowy - ostra niewydolność nerek

• wątroba - ostra niewydolność wątroby

• układ pokarmowy - zapalenie jelit, ostre zapalenie trzustki, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej

• zaburzenia hematologiczne - zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

• zaburzenia metaboliczne - kwasica nieoddechowa

4. Zaburzenia krążenia - schorzenia dotyczące narządów i tkanek wchodzących w skład układu krążenia, a w szczególności serca, tętnic i żył, dlatego często są też nazywane chorobami układu sercowo-naczyniowego m.in.:

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• choroby wsierdzia

• choroby mięśnia sercowego

• wady serca

• nowotwory serca

• niewydolność serca

• udar mózgu

5. Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne

Zaburzenia endokrynologiczne, czyli związane z wydzielaniem hormonów, najczęściej dotyczą tarczycy i mogą przybierać postać nadczynności lub niedoczynności tarczycy. Ta ostatnia, nieleczona, może doprowadzić do śpiączki.

Ad. 2

Działania pielęgnacyjne wobec dziecka nieprzytomnego

Celem pielęgnacji jest:

• zapewnienie bezpieczeństwa dziecku

• utrzymanie podstawowych czynności życiowych

• obserwacja zmieniających się objawów neurologicznych

• zapewnienie podstawowych potrzeb dziecka i pomoc w rehabilitacji

Plan opieki:

• przygotowanie odpowiedniej sali dla dziecka, w zależności od rozległości urazu głowy

• dbanie o właściwy mikroklimat sali; nie oziębiać, przegrzewać pacjenta. Ubieranie stosowne do temperatury otoczenia

• regularna kontrola i dokumentacja tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddychania, stanu świadomości (skala Glasgow - ocenie podlega: otwieranie oczu, kontakt słowny reakcja ruchowa) i ciepłoty ciała; ocena powłok skórnych i błon śluzowych - zabarwienia, ucieplenia; kontrola źrenic

• rejestrowanie neurologicznych objawów ubytkowych

• zwracanie uwagi na takie objawy jak nudności, wymioty

• bilansowanie płynów

• utrzymanie drożności dróg oddechowych (fizykoterapia oddechowa, usuwanie wydzieliny z górnych dróg oddechowych), oklepywanie ściany klatki piersiowej, wspomaganie odkrztuszania wydzieliny, odsysanie wydzieliny

• utrzymywanie w czystości zgłębnika, respiratora, stosowanie sprzętu według zaleceń

• nadzór nad stanem świadomości, funkcjami motorycznymi i reakcjami na bodźce

• gimnastyka lecznicza mająca na celu uruchomienie i rehabilitację, ćwiczenia bierne

• ułożenie płasko na plecach z lekko uniesiona głową celem zmniejszenia obciążenia mózgu przez ciśnienie napływającej krwi. Ułożenie kończyn w stawach w pozycji fizjologicznej. Dolne kończyny zgina się lekko w kolanach, stopy układa pod kątem prostym w stosunku do podudzi

• staranna toaleta jamy ustnej

• odpowiednia higiena całego ciała, z zachowaniem poszanowania intymności dziecka, pielęgnacja okolic odbytu i krocza, toaleta jamy ustnej trzy razy dziennie, oczyszczanie i nawilżanie błon śluzowych, odpowiednia pielęgnacja oczu- przemywanie wodą destylowaną, krople i maści - według zaleceń lekarskich

• zmiana bielizny osobistej i pościelowej raz dziennie; w razie potrzeby

• Kontrola powłok skórnych pod kątem powstawania odleżyn

• Udział w farmakoterapii

• Edukacja rodziny i najbliższych dziecka na temat prawidłowej pielęgnacji nieprzytomnego dziecka, zachęcanie do współpracy w pielęgnacji, zachęcanie do przebywania z dzieckiem, czytania mu książek

• + Ad. 3

Ad. 3

• umiejętność rozpoznawania stanów zagrażających życiu

• umiejętność oceny stopnia utraty przytomności chorego

• umiejętność rozpoznawania niewydolności oddechowej, stosowania tlenoterapii

• zwracanie uwagi na to, czy nie występuje wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego przez przewód uszny bądź nosowy (znaczny ubytek objętości płynu mózgowo-rdzeniowego może spowodować objawy hipotonii śródczaszkowej - ból głowy nasilający się przy jej unoszeniu, niekiedy nudności, wymioty)

• stosowanie udogodnień - poduszki, dbanie o czystość bielizny pościelowej

• Stosowanie profilaktyki przeciwodleżynowej - zmiana pozycji co 2 godziny, bądź częściej w razie potrzeby, nacieranie spirytusem; oklepywanie tylnej ściany klatki piersiowej

• Stosowanie udogodnień przeciwodleżynowych - specjalne materace, kółka pod pięty, pośladki, kolana

Bibliografia:

Poradnik dla rodziców. Astma oskrzelowa u dzieci. Wydane przez GlaxoSmithKline

Jak żyć z alergią? Poradnik wydany przez Pliva Kraków

Choroby wieku rozwojowego pod red. Andrzeja Papierkowskiego. Podręcznik dla pielęgniarek; PZWL 1982

Pielęgnowanie chorych dzieci; Fanella/Adamson i in.; Wydawnictwo PZWL 1990

Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne; Mary E. Muscari; Lublin: Wydawnictwo Czelej, 2005

Żywienie Dzieci Zdrowych i Chorych; Jerzy Socha i Urszula Rojek; PZWL 1987

Pielęgniarstwo; Olaf Kirschnick; Urban & Partner; Wrocław 2001

Pielęgniarstwo w pediatrii; pod red. Ewy Barczykowskiej, Roberta Ślusarz, Marii Szewczyk; wyd. Borgis; W-wa 2006

Pielęgniarstwo pediatryczne; Bogusław Pawlaczyk; wyd. PZWL; Warszawa 2007

Strony internetowe:

www.mp.pl

www.viamedica.pl

www.wikipedia.pl

www.gazeta.zdrowie.pl

---