EKG.
EKG można wykonać spoczynkowe (z powierzchni klatki piersiowej lub przeprzełykowe) lub wysiłkowe.
Poprzez 12 odprowadzeń rejestrujemy potencjały z powierzchni klatki piersiowej.
Ocenę elektrokardiogramu rozpoczynamy od oceny tego czy rytm jest zatokowy.
Załamek P.
Załamek P trwa ok. 0,11 s i jest odzwierciedleniem skurczu mięsnia przedsionków:
poszerzenie i zniekształcenie P - poszerzenie przedsionków
P wysoki, dwugarbny - P mitrale
migotanie przedsionków - fala f
trzepotanie przedsionków - fala F (w V1-V2, III)
wydłużenie odstępu PQ - dowodzi zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego - PQ>0,2s to blok I stopnia
Odcinek - fragment linii izoelektrycznej między załamkami.
Odstęp - co najmniej jeden odcinek i co najmniej jeden załamek.
Zespół QRS.
Załamek Q - pierwszy ujemny załamek przed pierwszym dodatnim załamkiem w zespole QRS.
Q patologiczne - załamek szeroki (>0,04s) i głęboki (zmiany pozawałowe)
R - zmienia się w kardiomiopatiach, nadciśnieniu tętniczym (gdy wzrasta grubość mięsnia komór)
Odcinek ST
odpowiada za powolną repolaryzację
zmiany obserwujemy przy niedokrwieniu mięśnia sercowego
obniżenie horyzontalne o 1 mm - niedokrwienie m. sercowego
lub obniżenie skośnie do dołu na conajmniej 80 ms po punkcie J (łączy załamek S z linią izoelektryczną)
Załamek T.
szybka repolaryzacja
powienien być dodatni
jeżeli jest płaski lub ujemny - świadczy to o niedokrwieniu
Częstość rytmu liczy się na podstawie EKG mierząc odstępy RR:
przesuw 25 mm/s - 1 mała kratka 0,04 s, duża - 0,2s
przesuw 50 mm/s - 1 mała kratka 0,02 s, duża - 0,1s
ściana dolna |
II, III, aVF |
ściana przednia |
I, aVL, V2, V3, |
przegroda |
V3, V4 |
ściana boczna |
V5, V6, V7 |
ściana tylna - przezprzełykowo |
odprowadzenia przełykowe, pośrednie, komorowe |
Oś elektryczna serca.
lewogram - 0 - (-90)
prawidłowa oś elektryczna serca - 0-90
prawogram - 90-180
liczy się to odejmując od siebie najwyższe R w I i najniższe R w III
Odprowadzenie |
prawo-gram |
lewogram |
prawo-gram pat. ok. +110 |
lewogram pat. ok. -30 |
I |
RŻ |
R |
RŻ |
R |
II |
R |
R |
RŻ |
RŻ |
III |
R |
RŻ |
R |
RŻ |
Rozmiary załamków i odcinków.
załamek R
do 20 mm - I, II, III, aVF
do 11 mm - aVL
do 20 mm - V5, V6
do 7 mm - V1
zespół QRS - ujemny w odprowadzeniu aVR
załamek S
do 8 mm - jeżeli obecny w I, II
do 25 mm - w V1
załamek Q - jeżeli obecny w V2 - nieprawidłowy
załamek T - aVR i V1 - ujemny
załamek P
aVR - ujemny
aVL - izoelektryczny
V1 - dodatni lub dwufazowy
Zaburzenia rytmu.
Rytm zatokowy:
każdy QRS poprzedzony załamkiem P
HR=60-100/min
Zaburzenia rytmu:
nadkomorowe (ponadkomorowe)
komorowe - granicą podziału jest miejsce rozwidlenia pęczka Hissa;
Ekstrasystolia przedsionkowa.
Jest to pobudzenie przedwczesne powstające w ognisku ektopowym poza węzłem SA. Następuje pobudzenie wsteczne SA, zmiana rytmu i następuje przerwa poextrasystoliczna (mniejsza niż przerwa wyrównawcza).
U zdrowych pojawia się w wyniku:
pobudzenia emocjonalnego
przy nadużywaniu używek
organiczne choroby serca z przerostem przedsionków
Kryteria rozpoznania:
przedwczesny w stosunku do rytmu zatokowego załamek P ma zmieniony kształt
PQ > 0,1s
następujacy zespół QRS przeważnie prawidłowy
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy.
nagle się zaczyna i nagle się kończy
są to kolejne, szybkie pobudzenia przedwczesne
HR=150-250/min
Przedsionkowy:
najczęstsze u chorych z:
zawałem serca
powiększeniem lewego przedsionka
nadczynności tarczycy
zespoły preekscytyacji
u zdrowych, zestresowanych osób, po ciągach alkoholowych
P ma zmieniony kształt lub jest niewidoczny,
kształt QRS jest prawidłowy, nie są poszerzone
Węzłowy:
nie ma załamka P
QRS lekko poszerzony
Częstoskurcz nadkomorowy.
Z zaburzeniami hemodynamicznymi.
stosujemy kardiowersję elektryczną
Bez zaburzeń hemodynamicznych:
ustalamy przyczynę
wyrównujemy gospodarkę elektrolitową
wykonujemy zabiegi zwiększające napięcie nerwu X
masujemy zatoki szyjne
wykonujemy próbę Valsalvy - głęboki wdech i przy zamkniętych ustach parcie na stolec
każemy choremu wypić jednym haustem szklankę zimnej wody
kardiowersja farmakologiczna
adenozyna - 6-12 mg i.v.
Isoptin 5-10 mg i.v. - nie widać jawnych objawów niewydolności krążenia
propafenon
amniodaron
kardiowersja elektryczna
możemy podawać naparstnicę, ale automatycznie na 1-2 dni zamykamy drogę do kardiowersji;
Ekstrasystolia komorowa.
pobudzenie z ogniska ektopowego w mięśniu komór lub w komorowej części układu przewodzącego serca
pobudzenie przechodzi z jednej do drugiej komory poprzez mięsień przegrody międzykomorowej - zmienia to i poszerza zespół QRS
powoduje to powstanie pełnej przerwy wyrównawczej - odstęp RR=2RR zatokowe
Kryteria rozpoznania:
QRS jest > 0,12s i zniekształcony
nie jest poprzedzony załamkiem p
kierunek ST i T jest przeciwny do najwyższego załamka w zespole QRS
Etiologia:
zespól wypadania płatka zastawki mitralnej
u osób nadużywających alkoholu,
nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokwienna,
Częstoskurcz komorowy.
wynik aktywności ektopowego ogniska pobudzeń w mięśniu komór
musi być 6 kolejnych po sobie pobudzeń komorowych
HR=100-250/min
poszerzenie i zniekształcenie zespołów komorowych
Etiologia:
świeży zawał miesnia sercowego
kardiomiopatia
zaburzenia elektrolitowe
toksyczne działanie leków (np. naparstnica)
Leczenie:
częstoskurcz z zaburzeniami hemodynamicznymi
kardiowersja elektryczna
j.w. ale moc zwiększona do 400 J
ksylokaina 100 mg
kardiowersja elektryczna
częstoskurcz bez zaburzeń hemodynamicznych
ksylokaina 100 mg
prokainamid
meksyletyna
amniodaron
kardiowersja elektryczna
leczenie przyczynowe
kwasica
zator płuc
odma
zatrucie naparstnicą
Klasyfikacja pobudzeń przedwczesnych komorowych wg. Lowna.
0 - brak pobudzeń przedwczesnych komorowych
Ia - pojedyńcze pobudzenia przedwczesne - poniżej 30/h i mniej niż 1/min
Ib - mniej niż 30/h ale >1/min
2 - liczne pobudzenia przedwczesne komorowe - 30 i więcej na godzinę
3 - pobudzenia przedwczesne komorowe różnokształtne
4a - para pobudzeń komorowych przedwczesnych
4b - salwy pobudzeń komorowych przedwczesnych
5 - wczesne pobudzenia komór (załamek R zachodzi na T)
Migotanie przedsionków.
bardzo szybkie, nieregularne pobudzenia w różnych pęczkach i minipęczkach mięśniówki przedsionków spowodowane licznymi ogniskami ektopowymi lub krążącą falą re-entry
liczba pobudzeń 350-600 /min
brak skoordynowanego skurczu przedsionków
Kryteria:
praca serca niemiarowa - chaotyczne, ale prawidłowe zespoły QRS
brak załamków P
fala f nieregularna o zmiennej amplitudzie i kształcie (najlepiej widoczna w V1)
QRS może być o różnym woltażu
Etiologia:
przyczyny sercowe
samoistne migotanie przedsionków
choroby dotyczące zastawek (mitralne, aortalnej)
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
choroba niedokrwienna
nadciśnienie
by-passy
kardiomiopatie
zapalenie m. sercowego
bakteryjne zapalenie wsierdzia
zespół preekscytacji
przyczyny pozasercowe
nadczynność tarczycy
hipoglikemia
hipotermia
zaburzenia gospodarki elektrolitowej
czynniki bakteryjne i toksyny
leki
Napadowe migotanie przedsionków.
ocena wad serca
ocena czynników predysponujących
ryzyko zatorowości
czy był zawał serca
czy było utrwalone migotanie przedsionków
płeć i wiek
Profilaktyka:
usunąć czynniki predysponujące
usunąc przyczynę
Lecznie:
z wyboru: kardiowersja elektryczna
Isoptin (werapamil)
beta-blokery (jeżeli nie ma p-wskazań)
kontrola częstości i rytmu komór
w stenozie mitralnej - migotanie przedsionków z szybką czynnością komór (np. naparstnica)
profilaktyka zatorowości:
polopiryna - działa antyagregacyjnie
Synkumar i inne - działąją przeciwkrzepliwie
przed kardiowersją należy wykonać badanie UKG w celu wykluczenia obecności skrzeplin w przedsionku
jeżeli migotanie trwa dłużej niż 48h musimy przed kardiowersją zastosować leczenie p-krzepliwe
Strategia zapobiegania nawrotom.
amniodaron ????
leki antyarytmiczne ????
leczenie chirurgiczne - korytarzowanie i labiryntowanie
migotanie przedsionków z wolnym rytmem komór - należy implantować stymulator
napady migotania przedsionków z zespołem preeksyctacji leczy się poprzez przecięcie dodatkowej drogi przewodzenia
dawki antykoagulacyjne przez 2h
beta-bloker
werapamil
kardiowersja elektryczna
kontrola częstości komory - ablacja toru przedsionkowo-komorowego, korytarzowanie, labiryntowanie
Trzepotanie przedsionków.
250-350 pobudzeń na minutę
w EKG fala F bardziej widoczna i ukłądająca się w zęby piły
jeśli występuje ze stałym blokiem przedsionkowo-komorowym to rytm komór miarowy
niemiarowa jeżeli blok jest zmienny.
Migotanie i trzepotanie komór.
szybkie, chaotyczne pobudzenia poszczególnych włókien mięśnia komór
w obrębie komór zatrzymanie krążenia
trzepotanie - sinusoidalna regularna fala ze zdeformowanymi zespołami QRS (180-250/min)
migotanie - zmienna amplituda, nieregularna, nie identyfikuje się zespołów QRS (250-500/min)
Migotanie przedsionków:
kontrola tętna i zabiegi resuscytacyjne
uderzenie w klatkę piersiową
sztuczne oddychanie i masaż serca
kontrola tętna
defibrylacja elektryczna - 200 J, a potem więcej
adrenalina
defibrylacja elektryczna
lignokaina
rozważamy podanie dwuwęglanu sodowego
defibrylacja
Zespoły preekscytacji.
zespół Wolfa-Parkinsona-Whitea
poronne zespoły MAS
pobudzenie przewodzi się inną drogą z przedsionków do komór omijając węzeł AV i pęczek Hissa (pęczek Kenta)
powoduje napadowy częstoskurcz
następuje skrócenie odstępu PQ
pojawia się fala delta i poszerzenie QRS powyzej 0,1s
zespól ?Levea?-Ganonga-Levine'a
dodatkowa droga omija węzeł AV i wnika do pęczka Hissa
zespoły QRS mają kształt prawidłowy
skrócenie odstępu PQ
zespół ???
tylko fale delta;
Często dochodzi do migotania przedsionków.
jeżeli HR powyzej 180/min być może istnieje dodatkowa droga przewodzenia,
podajemy raczej Isoptin niż naparstnicę
ajmalina
propafenon
prokainamid
amniodaron
Kardiowersja.
Przeciwskazania bezwzględne:
glikokozydy naparstnicy
Względne:
migotanie przedsionków utrwalone trwające ponad 5 lat
znaczne powiększenie lewego przedsionka.
Zaburzenia przewodnictwa.
Przyczyny i choroby wywołujące zaburzenia przewodzenia :
ostre
zawał m. sercowego
dławica niestabilna (ostra niewydlność wieńcowa)
dławica Prinzmetala
ostre stany zapalne mięśnia sercowego
reumatyczne ostre zapalenie mięśnia sercowego
wirusowe i infekcyjne zapalenie wsierdzia
mechaniczne uszkodzenia, po operacjach, cewnikowaniu, urazach
przewlekłe
chooba niedokrwienna serca,
nadciśnienie tętnicze
wady serca,
cukrzyca
idiopatyczne zaburzenia
zapalenia i zmiany pozapalne: kiłą, ZZSK, kolagenozy, sarkoidoza
kardiomiopatie
nowotwory serca
zespół Morfana
postępująca dystrofia mięśniowa
czynnościowe zaburzenia przewodnictwa spowodowane, np:
lekami, glikozydami naparstnicy, leki antyarytmiczne, SNS-
hiperwagotomia
zaburzenia elektrolitowe;
zaburzenia metaboliczne, np. kwasica
Bloki przedsionkowo-komorowe.
Blok przedsionkowo-komorowy - zwolnienie lub przerwanie przewodzenia bodźców wędrujących z ośrodak nadrzędnego do mięśnia komór z powodu przedłużenia refrakcji lub przerwania ciągłości.
Blok stopnia I.
występuje najczęściej w wężle przedsionkowo-komorowym
wydłużenie odcinka PQ>0,2s przy wolnej czynności serca
po każdym załamku P jest zespół QRS
etiologia jest głównie niedokrwienna lub zapalna
często także po lekach i po zawałach ściany dolnej
często pojawia się nocą na skutek hiperwagotonii
Blok stopnia II - typ 1 (periodyka Wenckebacha).
odstęp PQ wydluża się stopniowo od wartości mniejszych do coraz większych; aż do wypadnięcia całego zespołu QRS, potem cykl się powtarza
głównie blok w węźle przedsionkowo-komorowym
oznaczamy blok proporcjami: 4:3 (4 P na 3 QRS)
głównie przyczyną jest zawał ściany dolnej lub hiperwagotonia
Blok stopnia II typ 2 - periodyka Mobitza.
wypadanie okresowe 1 lub kilku pobudzeń komorowych przy czym stały jest odstęp PQ w kolejnych ewolucjach serca
odmiana 1: blok zaawansowany 2:1, 3:1, 4:1 i więcej
odmiana 2: zespoły QRS wypadają po więcej niż po 2 QRS - 3:2; 4:3
blok jest umiejscowiony obwodowo: pęczek Hissa lub włókna Parkinjego i jest to blok dystalny - 2/3 przypadków
blok proksymalny w węźle zatokowo-przedsionkowym
Blok stopnia III.
całkowite przerwanie przewodzenia między przedsionkami, a komorami
węzeł, pęczek Hissa lub obie odnogi pęczka Hissa lub wszystki gałązki
rytm komór niezależny od rytmu przedsionków
zespoły QRS stanowią rytm komorowy lub niższy węzłowy
częstość załamków P jest większa niż zespołów QRS
szerokie QRS świadczą o tym, że uszkodzenie jest nisko
Blok odnóg pęczka przedsionkowo-komorowego.
powstaje w wyniku zaburzenia i/lub przerwania przewodzenia w którejś odnodze pęczka Hissa.
prawej
lewej
gałęzi tylnej (dolnej)
gałęzi przedniej (górnej)
Bloki te mogą być
przemijające
przerwane (intermittujące)
naprzemienne
Wspólną cechą tych bloków jest: opóźnienie ujemnego wachnięcia dla odprowadzeń przedkomorowych. Jeżeli przejście R w S opóźnia się to jest kryterium.
blok całkowity QRS>0,12 s
niecałkowity 0,1s<QRS<0,12s
Blok prawej odnogi pęczka Hissa.
czas trwania zespołu QRS>0,12 s
opóźnienie ujemnego zwrotu na prawą komorą V1 i V2 o 0,045s
załamki r - obecność ułomnego załamka R w odpowadzeniach znad prawej komory V1 i V2 -- zespół rSR
załamki S - w odprowadzeniu I, II, V5, V6 głębokie, łopatowate załamki S
załamki T - załamki T w stosunku do głównego wychylenia zespołu QRS są w przeciwnym kierunku w odprowadzeniach znad prawej komory
oś elektryczna serca między 0, a 90 stopni
Przyczyny:
niedotlenienie
zawał
ostre serca płucne i przewlekłe
wrodzone wady serca
u osób z wadami organicznymi serca
Blok lewej odnogi pęczka Hissa.
szerokość zespołu QRS >0,12s
opóźnienie ujemnego zwrotu w odprowadzeniach znad lewej komory o 0,06s z odprowadzeń V5 i V6
V1 i V2 - głębokie załamki S i małe, lub brak załamków R
V5 i V6 - dodatnie, jednofazowe i zazębione załamki R, bez załamków Q
załamki T mają zwrot przeciwny do R
oś elektryczna serca odchylona w lewo
Przyczyny:
niedokrwienie
zwłóknienie układu bodźco-przewodzącego
przerwanie, mechaniczne uszkodzenie układu bodźco-przewodzącego
Blok przedniej (górnej) wiazki odnogi lewej p. Hissa.
lewogram patologiczny.
Blok tylnej (dolnej) wiązki odnogi lewej p. Hissa.
prawogram patologiczny
Blok dwuwiązkowy.
blok prawej odnogi i blok przedniej wiązki odnogi lewej pęczka Hissa
Leczenie.
Farmakologiczne.
Zabiegowe:
stymulacja czasowa
zewnętrzna
endokawitarna
stała
Wskazania do stymulacji ostre:
w zawale
blok p.-k. III
blok p.-k. II typu 2
blok p.-k. ii typ 1 pod warunkiem istnienia zaburzeń hemodynamicznych
do zabezpieczenia elektrodą:
bloki dwuwiązkowe
blok lewej odnogi
Jeżeli po ok. 3 tygodniach blok nie ustępuje to wszczepiamy stymulator na stałe.
Wskazania do wszczepienia rozrusznika na stałe:
przewlekłe objawowe bloki przedsionkowo-komorowe III i II stopnia
objawowe bloki dwu- i trzywiązkowe
uwaga! w aVR załamki T i P są ujemne
uwaga! na skurcze przedwczesne wtrącone
od 3-5 - wstawka częstoskurczu komorowego
niski woltaż załamków R naprowadza nas na możliwość obecności płynu w worku osierdziowym
defibrylujemy tylko w migotaniu i trzepotaniu komór; kardiowersja to defibrylacja zsynchronizowana z załamkiem R
zakłócenie na ramieniu wstępującym załamka
KARDIOL2.DOC strona - 6