Toruń, 10 października 2005 r.

Jan Adam

00-100 Toruń

ul. Zetowska 55 m. 43

ZZ 0011001100

[phone]

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego

Dla dzielnicy Toruń Śródmieście

00-100 Toruń

ul. Warszawska 7

WNIOSEK

Proszę o zmianę imienia*, nazwiska*

Z Jan Adam

Na Jan Nowak

Wniosek obejmuje również:

1. Joanna Adam - córka

Joanna Nowak

2. Tadeusz Adam - syn

Tadeusz Nowak

Wniosek uzasadniam:

Moje dotychczasowe nazwisko ma formę imienia i w związku z tym pragnę zmienić je na nazwisko Nowak. Nazwisko Nowak jest dla mnie szczególnie ważne gdyż nosił je mój pradziadek.

Załączniki:

1. Odpis zupełny aktu urodzenia,

2. Odpis skrócony aktu małżeństwa,

3. Zgoda dzieci, które ukończyły 14 rok życia.

4. Odpis zupełny aktu urodzenia dzieci małoletnich.

Jan Adam

…………………………………………….

(podpis wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić

---