ASTMA OSKRZELOWA, STAN ASTMATYCZNY

U wszystkich chorych na astmę oskrzelową - tlenoterapia w celu utrzymania wysycenia krwi tlenem powyżej 95%.

Podstawowe leczenie- farmakologiczne:

leki standardowe (pierwszego rzutu):

1. wziewne betamimetyki (Berotec, Salutamol) - powodują obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli. Podawane co 15-20 min (a u osób z ciężkim napadem podawane są w sposób ciągły) z indywidualnych dozowników (konieczny silny wdech, żeby zaaspirować dawkę leku do oskrzeli). Uwaga! - Przedawkowanie może prowadzić do wystąpienia tachykardii. Możliwe jest podanie tych leków w postaci nebulizacji (chory z maski oddycha swobodnie - wdech, wydech - mgłą z zawieszonym w niej lekiem)

2. kortykosteroidy dożylnie (Hydrocortison lub Dexaven, Fenicort) - powodują zahamowanie zapalnego komponentu astmy oskrzelowej. Są lekami pierwszego rzutu u chorych, którzy wolno reagują na betamimetyki.

Leki drugiego rzutu:

1. metyloksantyny (Teophylina, Euphylina) - obecnie znacznie ograniczono stosowanie ich z powodu częstego występowania objawów ubocznych.

Gdy leki pierwszego i drugiego rzutu nie skutkują (szczególnie u młodych pacjentów) w czasie ciężkiego ataku stanu astmatycznego można podać adrenalinę (dorośli 0,3 mg podskórnie, dzieci 0,01 mg/kg m.c.).

OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE (OZW)

W pomocy przedlekarskiej zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Ostre stany wieńcowe podzielono na:

- dusznicę bolesną niestabilną (UAP)

- zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

- zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

We wstępne fazie - postępowanie jest standardowe (tlen, nitrogliceryna NTG, morfina MF, kwas acetylosalicylowy ASA), w późniejszej fazie leczenie dostosowane jest do objawów klinicznych wyników badań (troponiny, CK-MB) oraz stanu pacjenta.

Tlen - należy podać (przepływ 4-8 l/min) wszystkim pacjentom z saturacją krwi tętniczej < 90% i/lub w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Ponieważ podanie tlenu przyniesie korzyść pacjentom z nierozpoznaną hipoksją, podaje się go wszystkim pacjentom z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI).

Nitraty (nitrogliceryna) - znosi lub zmniejsza ból wieńcowy w klatce piersiowej. Rozszerza łożysko żylne, rozkurcza tętnice wieńcowe oraz, w mniejszym stopniu, tętnice obwodowe. Nitrogliceryna może być podana, gdy skurczowe RR > 90 mm Hg oraz występują dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. Podanie nitrogliceryny może być korzystne w leczeniu ostrego zastoju w krążeniu płucnym. Nie należy używać mitratów u pacjentów z niskim ciśnieniem krwi (< 90 mm Hg skurczowego RR), zwłaszcza, gdy towarzyszy temu bradykardia, i u pacjentów z zawałem dolnej ściany mięśnia sercowego i podejrzeniem zawału prawej komory (użycie nitratów w tych przypadkach może spowodować znaczne obniżenie ciśnienia krwi i rzutu serca).

Nitrogliceryna (Nitroglycerinum, Nitromint, Perliganit); Postać: spray 1 porcja ok. 0,4 mg, tabl. podjęzykowe 0,5 mg, amp 10mg/10 ml

Wskazania: dusznica bolesna, ostra niewydolność serca lewokomorowa (obrzęk płuc), przełom nadciśnieniowy

Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, bóle głowy, nudności, wymioty, wzrost częstości pracy serca

Sposób podawania: dożylnie, podjęzykowo, doustnie

Dawkowanie: podjęzykowo - 1 tabl. (lub 1 porcja sprayu), ewentualnie powtórzyć po 5 min., dożylnie we wlewie kroplowym, dawka 10-200 mikrogramów/min lub 1-3 mg/godz.

Morfina - silny opioidowy lek przeciwbólowy; lek z wyboru w przypadku zwalczania bólu opornego na działanie nitratów. Jako lek zwiększający pojemność łożyska żylnego może przynieść dodatkowe korzyści w przypadku zastoju w krążeniu płucnym. Morfinę należy podawać w dawkach 3-5 mg dożylnie (pod kontrolą częstości i głębokości oddechów, RR i rytmu serca), powtarzanych co kilka minut, aż do ustąpienia bólu.

Morfina (Morphini sulfas); Postać: amp 10(20) mg/ 1 ml

Wskazania: ciężkie stany bólowe, ostra faza zawału m. sercowego, bóle wieńcowe i jednocześnie obrzęk płuc

Działania uboczne: depresja ośrodka oddechowego, sedacja, zwężenie źrenicy, trudności w oddawaniu moczu

Sposób podawania: dożylnie Dawk.: dożylnie 2-5 mg powoli. Uwaga! Jeśli wystąpi depresja oddychania - podać Nalokson

(prep. Naloxonum) Postać: amp 0,4 mg/1ml

Znosi działanie opioidów, w tym depresję oddychania i działanie nasenne. Wskazania: ostre stany zatruć opioidowymi (narkotycznymi) lekami p/bólowymi

Działania uboczne: nie występują

Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo, podskórnie

Dawkowanie: dożylnie 0,4 mg następna dawka po 5 min, powtarzane 3-4 razy aż do ustąpienia zaburzeń oddychania lub/i powrotu świadomości, podawać powoli.

Kwas acetylosalicylowy (ASA) - zmniejsza agregację płytek krwi. Zaleca się jak najwcześniejsze podanie ASA wszystkim pacjentom z podejrzeniem OZW, za wyjątkiem osób z udokumentowaną alergią na ASA. Wstępna dawka ASA podana doustnie (do rozgryzienia) wynosi 160-325 mg. Inne formy ASA (rozpuszczalne tabletki, dożylna) mogą być równie skuteczne co rozgryzione tabletki.

Terapia reperfuzyjna - rozpuszczanie (leczenie fibrynolityczne) lub niszczenie mechaniczne (PCI - przezskórne interwencje wieńcowe = zabiegi rewaskularyzacyjne) skrzepu w naczyniach wieńcowych.

Leki rozpuszczające fibrynę (alteplaza= t-PA, tenekteplaza, streptokinaza). Uwaga! Powodują duże ryzyko poważnych krwawień.

Korzyści z leczenia fibrynolitycznego zmniejszają się z czasem, który upłynął od wystąpienia objawów. Szczególną skuteczność osiąga się rozpoczynając terapię do 3 godzin od ich pojawienia się. Efektywność wczesnych przezskórnych interwencji wieńcowych zależy również od czasu, jakkolwiek w mniejszym stopniu niż fibrynoliza.

Leczenie uzupełniające terapię reperfuzyjną w OZW: Heparyna - hamuje powstawanie nowych i narastanie już istniejących zakrzepów, ale nie rozpuszcza ich. Dostępne są: niefrakcjonowana heparyna (UFH) = standardowa heparyna (); Heparyna niskocząsteczkowa, frakcjonowana (LMWH) - np. fraksiparyna, dalteparyna.

BRADYKARDIA

Pierwszym krokiem w leczeniu bradykardii jest ocena czy pacjent jest stabilny. Poniższe objawy niepożądane mogą świadczyć o niestabilności:

- skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg,

- czynność serca < 40/min,

- komorowe zaburzenia rytmu wymagające leczenia,

- niewydolność serca.

W przypadku obecności ww. objawów niepożądanych należy podać atropinę 500 μg dożylnie i, jeżeli to konieczne, powtarzać tę dawkę co 3-5 minut do całkowitej dawki 3 mg.

Atropina (Atropinum sulfuricum) - cholinolityk. Postać: amp 1 mg/1 ml

Wskazania: asystolia, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne, blok serca, bradykardia

Działania uboczne: arytmie, suchość w jamie ustnej.

Dawkowanie: dożylnie dorośli: asystolia: REM 3 mg dożylnie co 3 min, dzieci 0,02 mg kg/mc; blok, bradykardia: 0,5 mg co 5 min do łącznej dawki 3 mg.

W objawowej bradykardii mogą być stosowane inne leki, włączając w to dopaminę, isoprenalinę lub teofilinę. Jeżeli potencjalną przyczyną bradykardii są b-blokery lub inhibitory kanału wapniowego, wskazane jest podanie dożylne glukagonu.

NADCIŚN. TĘTNICZE - PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

Leczenie przełomu nadciśnieniowego nagłych należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Celem leczenia jest takie obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, aby średnie ciśnienie tętnicze (tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniżyło się o 20-25%. W przebiegu nadciśnienia dochodzi do przewlekłych zaburzeń w autoregulacji przepływu mózgowego, a obniżenie średniego ciśnienia tętniczego o przeszło 25% może spowodować znamienny spadek ciśnienia perfuzji mózgowej i wystąpienie objawów niedokrwienia mózgu.
Leki doustne są stosowane w leczenie zachowawczym, jednak nie są przydatne w leczeniu prawdziwych stanów nagłych, tutaj należy stosować leczenie innymi drogami.
W przełomie nadciśnieniowym mają zastosowanie:

Nitrogliceryna - ma gwałtowny początek działania, którego siła zależy również od dawki, i czas działania wynoszący kilka minut. U chorych z przełomem powikłanym dusznicą bolesną lub obrzękiem płuc NTG jest lekiem w wyboru. Dawka początkowa wynosi 20-30 μg/min. i może być zwiększana zależnie od działania terapeutycznego (obniżenie ciśnienia tętniczego).

Nitroprusydek sodu - ma bardzo szybki początek działania, silę działania zależną od wielkości dawki oraz krótki czas działania (1-3 minut), jest lekiem z wyboru w stanach nagłych w nadciśnieniu. Zakres dawkowania wynosi 0,5 - 10 μg/kg/min.(podawanie w postaci ciągłego wlewu dożylnego).

Urapidil (Ebrantil) - rozszerza naczynia tętnicze i żylne - obniża ciśnienie skurczowe i rozkurczowe na skutek zmniejszenia napięcia układu sympatycznego, zmniejsza opór naczyniowy. Dawk.: w szybkim wstrzyknięciu i.v. 12,5-50 mg, wstrzyknięcia można powtarzać do dawki 100 mg na dobę.

Uwaga! Celem postępowania w przełomie nie jest obniżanie ciśnienia do wartości normalnych, lecz do wartości bezpiecznych, bardzo szybko można obniżyć ciśnienie i doprowadzić do udaru niedokrwiennego.

CUKRZYCA - ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWE

W pomocy przedlekarskiej zaleca po wykonaniu pomiaru poziomu cukru u osoby przytomnej zaleca się podanie kostki cukru, słodkiego soku. U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, zapewnienie pacjentowi dostępu świeżego powietrza oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Powikłania w przebiegu cukrzycy: nieprawidłowe stosowanie insuliny- zbyt duża dawka (śpiączka hipoglikemiczna) lub nieprawidłowa dieta - zbyt duża zawartość węglowodanów i/lub brak odpowiedniego leczenia (śpiączka hiperglikemiczna).

Śpiączka hiperglikemiczna (kwasica ketonowa).
Cel leczenia: wyrównanie płynów, przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie bilansu płynów oraz stężenia potasu w surowicy krwi.

Fizjologiczny roztwór NaCl w jednorazowej dawce (bolusie) 1 litr w ciągu 30-60 minut, a następnie 1 litr podany w 1-2 godzinnym wlewie. Podawanie samego roztworu NaCl może wywołać w ciągu pierwszych godzin obniżenie stęż. glukozy o 15-20%.

Insulina (u większości chorych, a szczególnie w stanie wstrząsu - podaje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej). Początkowo dawka jednorazowa (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. (insulina szybkodziałająca Actrapid 4 j.), kontynuuje się stosując dożylnie 0,1 j./kg m.c./h. Dalsze dawkowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta. Co 30 min monitorować poziom glikemii oraz stężenie elektrolitów i pH. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych - podaw. potasu.

Śpiączka hipoglikemiczna.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego, nie czekając na badania biochemiczne. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (soki, glukoza 20%). Chorzy z nasilonymi objawami (zaburz. neurologiczne, zaburzenia orientacji) wymagają dożylnego podawania glukozy 20-40%. W zależności od stanu chorego konieczne jest podawanie od 2-4 ampułek 40% glukozy. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii należy rozpocząć podawanie dożylne mniejszych dawek 5-10% roztwór glukozy.
Jeżeli dostęp naczyniowy jest utrudniony , można podać 1 mg glukagonu.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

OBRZĘK PŁUC - POSTĘPOWANIE RATOWNICZE

Celem leczenia jest uzyskanie jak najlepszego natlenienia i przerwania błędnego koła prowadzącego do dekompensacji. Leczenie obejmuje obniżenie obciążenia wstępnego, umożliwiające zmniejszenie objętości koncoworozkurczowej i obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego i tym samym zmniejszające obrzęk płuc oraz obniżenie obciążenia następczego poprawiające frakcję wyrzutową i perfuzję tkankową.

W praktyce cele terapii osiąga się przez rozszerzenie naczyń, normalizację ciśnienia tętniczego oraz kontrolę diurezy. Zasady postępowania ALS (BLS) wdraża się na początku, są monitorowane i kontrolowane w dalszym przebiegu.

Leki:

Tlen - podaje się chorym przez cewnik donosowy, ale chorzy z POCHP powinni otrzymywać tlen 100% przez maskę bezzwrotną.

Nitrogliceryna - powoduje rozszerzenie żył i tętniczek, wywierając silne działanie na naczynia żylne. W pierwszej kolejności podaje się ją podjęzykowo (tabl. podjęzyk. 0,5 mg lub Nitromint areosol 1 dawka) aż do obniżenia ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg lub ustąpienia objawów. Podawanie dożylne rozpoczyna się, jeżeli objawy nie ustępują po podaniu 3 tabletek (3 dawki areozol). Podawanie nitrogliceryny należy ostrożnie stosować u chorych ze schorzeniami wymagającymi wysokiego ciśnienia tętniczego (zawał ściany dolnej, zespół serca płucnego, kardiomiopatia przerostowa, wada mitralna).

Zastosowanie może mieć również Nitroprusydek sodowy wpływający również na obniżenie ciśnienia tętniczego, stosowany szczególnie u chorych, u których podłożem obrzęku płuc jest nadciśnienie tętnicze oraz u chorych wymagających szybkiego obniżenia ciśnienia.

W leczeniu obrzęku płuc mają również zastosowanie diuretyki (leki moczopędne) pętlowe takie jak Furosemid (Furosemidum) - działa natriuretycznie - nasila wydalanie sodu i wody z moczem oraz rozszerza naczynia żylne (w tym płucne). Dawk.: zwykle 40-100 mg, ale u chorych wcześniej zażywających konieczne bywa zwiększenie dawki.

Postać: amp 20 mg/2 ml Sposób podawania: dożylnie

Wskazania: ostra niewydolność m. sercowego z obrzękami, obrzęk płuc, obrzęki pochodzenia nerkowego i wątrobowego, przełom nadciśnieniowy, przewodnienie

Działania uboczne: utrata sodu i potasu przy długim używaniu, zagęszczenie krwi przy zbyt szybkiej eliminacji obrzęków

Tutaj też ma zastosowanie Morfina, zmniejszająca wpływ układu współczulnego i jednocześnie bezpośrednio powoduje rozszerzenie tętniczek i żył. Podaje się w razie potrzeby we wstrzyknięciach dożylnych 2-4 mg.

Leczeniem wspomagającym są leki z grupy betamimetyków (Salbutamol), glikozydy naparstnicy (Digoxin), metyloksantyny (Teophylina) i mają zastosowanie w szczególnych przypadkach.

Obrzęk płuc jest schorzeniem o szybko narastających objawach oraz stan pacjenta ulega szybkiemu pogorszeniu, dlatego oprócz leczenia ww. zastosowanie mają leki przeciwwstrząsowe (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina) w zależności od wartości ciśnienia oraz objawów wstrząsu kardiogennego.

Chorzy z powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki kardiologicznej.

Wstrząs - definicja: zespół objawów chorobowych, uwarunkowanych nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tkanek - niedostateczna podaż tlenu i czynników energetycznych.

Klasyfikacja wstrząsu zależnie od przyczyny:

1. Wstrząs kardiogenny - upośledzenie pracy serca jako pompy

2. Wstrząs obturacyjny

3. Wstrząs oligowolemiczny - zmniejszenie objętości krwi krążącej

Przyczyny: krwotok, utrata płynów ustrojowych (oparzenie)

4. Wstrząs dystrybucyjny - zaburzenia w napięciu ściany n. krwionośnych , zmiany wielonarządowe.

np. anafilaktyczny, neurogenny, septyczny

ogólne zasady postępowania we wstrząsie:

a) usunięcie przyczyny wstrząsu - leczenie choroby podstawowej

b) uzupełnienie objętości krwi krążącej - płyny osoczozastępcze, krystaloidy i koloidy

c) tlenoterapia

Wstrząs krwotoczny i inne oligowolemiczne

Ogólne zasady przetaczania płynów w zależności od wielkości utraty krwi

500-750 ml. - podłączyć kroplówkę 0,9% NaCl

750-1000 ml - przetoczyć HAES, żelatynę (10ml/kg m.c.) oraz roztwór Ringera (20 ml/kg m.c.)

1000-1500 ml - przetoczyć wyjściowo HAES albo żelatynę. Przetoczyć krew ( preparaty krwiopochodne)

1500-2000 ml i więcej - przetoczyć płyny i krew (stosunek krwi do płynów jak 1:1)

Przy utracie ponad 2000 ml przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów. Utrzymać hematokryt pow. 25%

Leczenie uzupełniające

Kortykosteroidy - Metyloprednizolon (prep. Solu-Medrol fiol. 40, 125, 500, mg 1 g + rozp.; początkowo bolus - 30 mg./kg. doż., następnie 15 mg./kg. po 8 i 16 godzinach doż.)

Antybiotyki - skuteczne wobec bakterii gram(-) i beztlenowych - penicyliny półsyntetyczne, cefalosporyny

Wstrząs anafilaktyczny - leki

Adrenalina - sympatykomimetyk-

Postać: amp 1mg/1ml (lub FASTJEKT 2,05 mg/2.05 ml)

Obkurcza naczynia krwion., podwyższa RR, stymuluje pracę serca, rozszerza oskrzela.

Działanie uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń krwionośnych nerek i krezkowych, wzrost ciśnienia wypełnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy

Dawkowanie: dożylnie 1 amp co 3 min, dooskrzelowo przez cewnik 2-3 amp rozcieńczone 1: 10, domięśniowo 0,5 - 1 mg, dzieci 0,01 mg kg/mc.

Przy skurczu oskrzeli:

1. betamimetyki (agoniści receptora beta-2) wziewnie

Salbutamol (Salbutamol) Postać: areosol - 1 dawka 0,1 mg lub roztwór do sporządzenia nebulizacji - amp 0,5 mg/1ml

Dział. ub.: drżenia mięśniowe, bóle głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu, pobudzenie, zaburzenia snu, hiperglikemia

Dawkowanie: areosol 0,1- 0,2 mg do 4 x na 24 godziny (w ciężkim stanie częściej), doż. 0,25-0,5 mg powoli w ciągu 5 min, powtarzane co 4-6 godz.

Fenoterol (Berotec) Postać: spray do inhalacji

Działania uboczne: jw.

Dawkowanie: 1-2 porcje ewentualnie powtórzenie po 15-20 min

Uwaga! - u chorych leczonych beta-blokerami - zamiast betamimetyków wziewnie ipratropium (Atrovent) - cholinolityk

Ewent. rozważ metyloksantyny (Teofilina doż.)

2. kortykosteroidy

metyloprednizolon patrz wyżej; inne:

sól sodowa bursztynianu hydrokortyzonu (prep. Corhydron 100-500 mg doż. po rozpuszczeniu w załączonym rozpuszczalniku)
deksametazon (prep. Dexaven 8 mg/2ml, doż.)

prednisolon (prep. Fenicort fiol. 25 mg doż.)

Ponadto:

3. tlenoterapia

4. jeśli hipotensja (hipowolemia) - dożylny wlew 10% roztw. HAES, płynu wieloelektrolitowego

5. leki antyhistaminowe - antagoniści receptorów H_1. Działają p-alergicznie, p-obrzękowo, uspokajająco, przeciwzapalnie. Zmniejszają przepuszczalność naczyń włosowatych.

Antazolina (Phenazolinum) Postać: amp 100 mg/2ml

Działania uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, osłabienie, senność, suchość błony śluzowej jamy ustnej i nosa, pobudzenie, drgawki, zaburzenia świadomości

Dawkowanie: domięśniowo 0,1-0,3 g/ 24 godz.

Klemastyna (Clemastinum)Postać: amp. 2 mg/2 ml

Dawkowanie: dom. 2 mg (1 amp.). Przed podaniem dożylnym należy rozcieńczyć zawartość ampułki 0,9% roztworem NaCl lub 5% roztworem glukozy (w stosunku 1:5) i wstrzykiwać powoli (2-3 min).

6. bloker rec. H2 - cymetydyna 200 mg (prep. Cimetidine Jelfa 200 mg, roztw. do wstrz.) - zapobiega postresowym wrzodom żołądka, zmniejsza wydzielanie kwasu solnego w żołądku.

3

---