|
Wybrane zagadnienia dotyczące nagłego zgonu niemowlęcia w 2008 roku
Skróty: SIDS - zespół nagłego zgonu niemowlęcia
Mimo znaczących osiągnięć w dziedzinie nauk medycznych, przyrodniczych i społecznych, jakie miały miejsce w ostatnim 20-leciu, do dziś nie udało się ustalić jednoznacznie przyczyny nagłego, nieoczekiwanego zgonu niemowlęcia (zgonu łóżeczkowego - cot death; Sudden Infant Death Syndrome - SIDS). Ten fakt znajduje również odzwierciedlenie w przyjętej od 1989 roku definicji SIDS, którego przyczyny nie wyjaśniają badania autopsyjne, miejsce i okoliczności zgonu dziecka, a także dotychczasowy wywiad dotyczący zmarłego dziecka. Przyczyny nagłego zgonu omawiano również podczas X Międzynarodowego Sympozjum ISPID - SIDS International - które odbyło się w Portsmouth, w czerwcu 2008 roku. Bogaty i wielodyscyplinarny program naukowy prezentowali wybitni przedstawiciele nauk medycznych, przyrodniczych i społecznych (biologii molekularnej, genetyki, fizjopatologii, medycyny sądowej, epidemiologii, mikrobiologii), a także innych dyscyplin (statystyki, socjologii) oraz rodzice zmarłych dzieci zrzeszeni w narodowych organizacjach różnych krajów.
Istota badań nad etiopatogenezą SIDS sprowadza się w dużym uproszczeniu do problemów zawartych w składającym się z trzech punktów modelu tego niebezpiecznego stanu zagrożenia życia dziecka:
1. Czynniki ryzyka okresu ciąży i po urodzeniu dziecka;
2. Czynniki genetyczne;
3. Czynniki warunkujące chorobowe mechanizmy patogenetyczne w życiowo ważnych narządach (mózg, serce, układ oddechowy, narządy endokrynne, inne) - uznane za czynniki "wyzwalające" prowadzące do nagłego zgonu.
Po wielu latach badań nad etiopatogenezą SIDS gromadzi się coraz więcej dowodów wskazujących, że zgony te dotyczą szczególnej grupy niemowląt o niekorzystnym potencjale biologicznym i genetycznym, podatnych na działanie czynników środowiskowych.[1-3] Największe odkrycia, które znacząco zmieniły częstość występowania SIDS na świecie, dotyczą poznania głównych czynników ryzyka tego zgonu. Wprowadzenie w życie działań mających na celu zapobieganie tym czynnikom prawdopodobnie zadecydowało o znacznym zmniejszeniu częstości występowania SIDS, której szacunkowa wartość wynosiła w różnych krajach świata 2-3 zgony na 1000 żywo urodzonych noworodków w 1988 roku i 0,4-0,67 w 2003.
Po pierwsze, od 1991 roku upowszechnia się zalecenie zmiany ułożenia niemowlęcia do snu z dotychczas preferowanej pozycji "na brzuszku" na pozycję "na plecach" (back to sleep campaign).[4] Skuteczność tego postępowania potwierdzono w wielu badaniach epidemiologicznych. Po wprowadzeniu tego zalecenia liczba niemowląt układanych do snu na plecach zwiększyła się z 13% w 1992 roku do 72,8% w 2003 roku (Stany Zjednoczone, Wielka Brytania, kraje skandynawskie, Nowa Zelandia, Australia i in.). Po drugie, ryzyko SIDS zmniejszono, wprowadzając zalecenie wyeliminowania czynnego lub biernego narażenia niemowlęcia na dym tytoniowy.[5-7]
Po trzecie, wprowadzono niezwykle istotne z punktu widzenia profilaktyki zalecenie, aby zapobiegać przegrzewaniu niemowlęcia układanego do snu (lekki ubiór do spania, nienakładanie czapeczki na głowę, unikanie przykrywania twarzy i głowy kołderką czy pledem, stosowanie tzw. zdrowych materacyków oraz zapewnienie właściwej temperatury otoczenia w pomieszczeniu, w którym przebywa niemowlę).[8]
Temu ostatniemu zagadnieniu poświęcono dwie cenne także dla polskiego czytelnika prace opublikowane w 2008 roku. Wynikające z nich wnioski trzeba upowszechniać i praktycznie wykorzystywać w profilaktyce SIDS w naszym kraju.
Jak wykazali Blair i wsp., na podstawie badania okoliczności SIDS i wywiadu z rodzicami zmarłych niemowląt można sądzić, że wiele dzieci w momencie zgonu miało przykrytą głowę lub twarz bielizną pościelową.[9] To spostrzeżenie potwierdzono w systematycznym przeglądzie publikacji dotyczących SIDS, w których odsetek zmarłych niemowląt z nakrytą głową wynosił od 24,6 do 27,2%, w porównaniu z grupą kontrolną (dzieci zdrowe, śr. 3,2%; zakres 2,7-3,8%). To spostrzeżenie stało się przesłanką do podjęcia badań wyjaśniających, czy jest to efekt zdarzeń ostatnich chwil życia dziecka, czy raczej jeden z czynników wyzwalających patogenetyczne mechanizmy prowadzące do nagłego zgonu, tj. niedotlenienie, hiperkapnię lub stres termiczny. Uważa się, że nakrycie głowy lub twarzy niemowlęcia układanego do snu lub nakrytego pościelą w trakcie spania może wyzwolić mechaniczną obturację dróg oddechowych (teoria re-breathing). Prowadzi to do zwiększonej koncentracji CO2, ponieważ dziecko ponownie wdycha powietrze wcześniej usunięte z płuc. Nasilenie tego procesu może zależeć od rodzaju bielizny pościelowej (kołdra, kocyk - przepuszczalność powietrza), a także rodzaju materaca, na którym dziecko śpi.
Wiadomo, że wiele niemowląt w trakcie niespokojnego snu zmienia pozycję, układając się albo twarzą do dołu, albo na plecach - i jednocześnie ściąga na siebie bieliznę pościelową. Różnica między zdrowym niemowlęciem a ofiarą SIDS polega na procesie wybudzania się ze snu. Zdrowe niemowlę usuwa z siebie nakrycie podczas rozbudzania się, czego nie robi niemowlę zagrożone nagłym zgonem, u którego proces wybudzania jest utrudniony. Być może jest to również przyczyną niezauważonego przez matkę zgonu niemowlęcia, które spało z nią w jednym łóżku (bed sharing).
W pracy tej zwrócono także uwagę na stres termiczny jako domniemaną przyczynę SIDS. Fizjologiczna regulacja ciepłoty ciała u niemowlęcia powoduje utratę 40-85% ciepła przez głowę i twarz. Nałożenie czapeczki do snu lub przykrycie głowy i twarzy pościelą, przy wysokiej temperaturze otoczenia, może powodować wzrost ciepłoty całego ciała; może także spowodować lokalne przegrzanie mózgu bez zauważalnego wzrostu temperatury. W rezultacie zaburzenia takie prowadzą do naruszenia czynności układu krążenia, układu oddechowego czy samego mózgu i mogą stać się przyczyną nagłego zgonu dziecka.
Wartość tej pracy polega także na zasygnalizowaniu innych zależności uznawanych za czynniki ryzyka SIDS, takich jak związek nakrycia głowy z pozycją dziecka układanego do snu, nakrycia głowy i spania w jednym łóżku z matką. Czynniki te są bardzo niekorzystne i stwarzają zagrożenie SIDS, a ich znajomość i wdrożenie działań profilaktycznych może się przyczynić do dalszego zmniejszenia liczby nagłych zgonów przynajmniej u 1/4 niemowląt zagrożonych takim niebezpieczeństwem.
Uzupełnienie omawianej powyżej problematyki stanowią badania Mitchella i wsp.10 Opublikowali oni wyniki swoich badań nad czynnikami ryzyka SIDS w dwóch krajach notujących największe osiągnięcia profilaktyczne w tym zakresie - w Nowej Zelandii i Niemczech. Badania prowadzono w porównywalnych liczebnie grupach niemowląt zmarłych z rozpoznaniem SIDS - 339 niemowląt w Nowej Zelandii (lata 1987-1990) oraz 333 niemowlęta w Niemczech (lata 1998-2001).
Oceniano liczbę niemowląt, które w momencie zgonu miały nakrytą głowę, oraz związek tego faktu z pozycją ułożenia do snu, przebywaniem niemowlęcia z matką we wspólnym łóżku, rodzajem kocyka w bieliźnie pościelowej oraz obecnością wybroczyn w narządach wewnętrznych (badanie autopsyjne).
Odsetek niemowląt zmarłych nagle z nakrytą głową był mniejszy w Nowej Zelandii (15,6%) niż w Niemczech (28,1%). W obu krajach dzieci zmarłe z nakryciem głowy były starsze od dzieci, które nie miały nakrytej głowy. Autorzy wiążą tę obserwację z większym zaawansowaniem rozwoju motorycznego, umożliwiającym poruszanie kończynami i przemieszczanie bielizny pościelowej (w tym nakładanie jej na siebie), co mogło rzutować na częstość badanego zjawiska.
W obu krajach nie wykazano związku pomiędzy: nakryciem głowy bielizną pościelową, ułożeniem niemowlęcia do snu na brzuchu i pozycją niemowlęcia martwego, znalezionego po nocy. Uważa się, że niemowlęta w wieku od 2,5 do 5 miesięcy, które śpią na brzuchu, są mniej zdolne do usuwania bielizny pościelowej z głowy podczas wybudzania, w porównaniu z tymi, które śpią w pozycji na plecach. Ta obserwacja przyczyniła się do zalecenia układania dzieci do snu w śpiworach, co je zabezpiecza przed ewentualnym nakrywaniem głowy bielizną pościelową. Autorzy pracy rozważają także, czy nakrywanie głowy jest przyczyną SIDS, czy wyrazem zaburzeń towarzyszących aktowi agonii. Podobnie jak w poprzedniej pracy, i tutaj podkreśla się zjawisko ponownego wdychania przez niemowlę powietrza ze zwiększoną zawartością CO2, co prowadzi do hipoksji, hiperkapni i zagrożenia nagłym zgonem.
Oceniając rolę stresu termicznego, autorzy badań uważają, że niekorzystnie wpływa on na proces wybudzania się ze snu dzieci na skutek między innymi zwiększenia temperatury mózgu. Dzieci w tym czasie nadmiernie się pocą (są zlane potem, mają mokrą pościel), ale badający sądzą, że zawsze jest to proces występujący przed zgonem, a nie towarzyszący aktowi agonii.
Niezwykle cenne są także obserwacje autopsyjne pochodzące z 2 wspomnianych ośrodków, w których nakrycie głowy zmarłego dziecka wiązało się z częstszym występowaniem zmian krwotocznych w grasicy zmarłych niemowląt w obu krajach. Zmiany takie u ofiar SIDS występowały także w innej lokalizacji: w osierdziu (w Nowej Zelandii) i w opłucnej ściennej (w Niemczech). Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy sugerują związek przyczynowy między nakryciem głowy a SIDS. Unikanie nakładania dziecku przed snem nakrycia głowy ma więc duże znaczenie w zapobieganiu nagłym zgonom niemowląt.
Na podstawie zgromadzonego materiału badawczego wskazuje się na: 17-krotny wzrost ryzyka SIDS u niemowląt z nakryciem głowy; 5-krotnie większe ryzyko wystąpienia SIDS wśród niemowląt układanych do spania w pozycji na brzuchu lub narażonych na dym papierosowy i 8-krotnie większe zagrożenie, jeżeli niemowlę śpi z matką, jest karmione sztucznie i nie używa smoczka.
Coraz więcej danych wskazuje, że SIDS dotyczy niemowląt o niekorzystnym potencjale biologicznym i genetycznym, podatnych na działanie czynników środowiskowych.
Uzyskano znaczne zmniejszenie częstości występowania SIDS dzięki układaniu dzieci do snu na plecach, eliminacji ekspozycji na dym tytoniowy oraz zapobieganiu przegrzaniu niemowlęcia.
Dalsze zmniejszenie częstości nagłych zgonów można uzyskać, zapobiegając nakrywaniu głowy niemowlęcia w trakcie snu (np. przez układanie w śpiworku, niezakładanie czapek) oraz zalecając, aby dziecko nie spało w jednym łóżku razem z matką.
1. Jorch G., Tapiainen T., Bonhoeffer J. i wsp.: Unexplained sudden death, including sudden infant death syndrome (SIDS), in the first and second years of life: case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine, 2007; 1 (25): 5707-5716
2. Leiter J.C., Bohm I.: Mechanisms of pathogenesis in the Sudden Infant Death Syndrome. Respir. Physiol. Neurobiol., 2007; 15 (159): 127-138
3. Turillazzi E., La Rocca G., Anzalone R. i wsp.: Heterozygous nonsense SCN5A mutation W822X explains a simultaneous sudden infant death syndrome. Virchows Arch., 2008; 453: 209-216
4. Price S.K., Hillman L., Gardner P. i wsp.: Changing hospital newborn nursery practice: results from a statewide back to sleep nurses training program. Matern. Child Health J., 2008; 12: 363-371
5. Shea A.K., Steiner M.: Cigarette smoking during pregnancy. Nicotine Tob. Res., 2008; 10: 267-278
6. Pauly J.R., Slotkin T.A.: Maternal tobacco smoking, nicotine replacement and neurobehavioural development. Acta Paediatr., 2008; 97: 1331-1337
7. Dwyer J.B., Broide R.S., Leslie F.M.: Nicotine and brain development. Birth Defects Res. C. Embryo Today., 2008; 84: 30-44
8. Ruys J.H., de Jonge G.A., Brand R. i wsp.: Bed-sharing in the first four months of life: a risk factor for sudden infant death. Acta Paediatr., 2007; 96: 1399-13403
9. Blair P.S., Mitchell E.A., Heckstall-Smith E.M., Fleming P.J.: Head covering - a major modifiable risk factor for sudden infant death syndrome: a systematic review. Arch. Dis. Child., 2008; 93: 778-783
10. Mitchell E.A., Thompson J.M., Becroft D.M. i wsp.: Head covering and the risk for SIDS: findings from the New Zealand and German SIDS case-control studies. Pediatrics, 2008; 121: e1478-e1483
Oceń artykuł pod względem wpływu na praktykę lub poszerzenie wiedzy
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright © 1996 - 2009 Medycyna Praktyczna
|