Neurologia

• kresomózgowie telencephalon,

• półkule

• kresomózgowie środkowe

• międzymózgowie diencephalon,

• podwzgórze

• wzgórzomózgowie

• śródmózgowie mesencephalon,

• pokrywa

• konary mózgu

• tyłomózgowie wtórne metencephalon

• móżdżek

• most

• rdzeniomózgowie myelencephalon

• rdzeń przedłużony

Pień mózgu - struktura anatomiczna ośrodkowego układu nerwowego, obejmująca wszystkie twory leżące na podstawie czaszki. Znajdują się tu drogi wstępujące i zstępujące, jądra nerwów czaszkowych oraz jądra autonomiczne.

Części składowe pnia mózgu

• rdzeń przedłużony

• most

• śródmózgowie

• międzymózgowie

Ośrodki korowe:

• czucie - płat ciemieniowy

• ruchu - płat czołowy

• brocka (ruchowy mowy) -

• wernickiego (rozumienia mowy) - skroniowy górny, ciemieniowy (pogranicze)

• ośrodek praksji - płat ciemieniowy

• ośrodki słuchu, pamięci dźwięków - płat skroniowy

• ośrodek węchu i pamięci świeżej - hipokamp

• ośrodek wzroku - płat potyliczny

Móżdżek odpowiada za koordynacje ruchu i równowagę.

Droga piramidowa

Zakręt przedśrodkowy

⇓

konary mózgu

⇓

most

⇓

rdzeń przedłużony

⇓

X skrzyżowanie piramid

⇓

droga korowo rdzeniowo przednia i boczna

⇓

⊥ rogi przednie rdzenia kręgowego

⇓

korzeń przedni

⇓

splot nerwowy

⇓

nerw obwodowy

Zespół piramidowy

• uszkodzenie na przebiegu nerwu ośrodkowego

• porażenie/niedowład spastyczny

• wzmożenie odruchów ścięgnistych

• zniesienie odruchów skórnych

• objawy patologiczne (babińskiego, rossolino górny, sterlinga, jakobsona)

Zespół pozapiramidowy

• zaburzenia ruchów celowych o charakterze hipotoniczno-hiperkinetycznym lub hipertoniczno-hipokinetycznym

• pojawienie się ruchów atetotycznych

• drżenie zamiarowe (w końcowej fazie ruchu)

• drżenie spoczynkowe (ustępujące w ruchu)

Zespół móżdżkowy

• Zaburzenia chodu i równowagi

• Zaburzenia oceny odległości

• Drżenie zamiarowe

• Oczopląs

• Mowa skandowana

• Obniżone napięcie mięśniowe

• Obniżone odruchy ścięgniste

• Ataksja móżdżkowa - niezborność ruchowa niekorygowana wzrokiem

Zespół opuszkowy

• uszkodzeni jąder nerwów czaszkowych IX, X, XII znajdujących się w pniu mózgu

• dysfagia,

• dyzartria

• zaniki mięśni języka, podniebienia i krtani

• zniesienie odruchu podniebiennego

Zespół rzekomoopuszkowy

• uszkodzenie dróg korowo jądrowych do nerwów czaszkowych IX, X i XII

• dysfagia, dyzartria

• brak zaników mięśni języka, podniebienia i krtani

• pojawienie się odruchów patologicznych

Zespół naprzemienny

Zespół objawów uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych po jednej stronie oraz drogi piramidowej po drugiej; jeden z objawów udaru w okolicy pnia mózgu

Zespół ogona końskiego

• zaburzenia zwieraczy,

• ból w okolicy krocza i kości krzyżowej

• `spodenkowe' zaburzenia czucia

• porażenie nerwu strzałkowego wspólnego

• brak odruchów ze ścięgna achillesa

Zespół stożka końcowego

• zaburzenia zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów

Uszkodzenie nerwu obwodowego:

• porażenie/niedowład wiotki

• zanik odruchów ścięgnistych, głębokich

• drżenia pęczkowe

• zaniki mięśni

Nerwy czaszkowe:

1. nn. Węchowe - czuciowe

2. n. Wzrokowy - czuciowy

3. n. Gałkoruchowy - ruchowy + włókna współczulne

4. n. Odwodzący - ruchowy

5. n. Trójdzielny - ruchowo-czuciowy

6. n. Bloczkowy - ruchowy

7. n. Twarzowy - czuciowo - ruchowy + włókna

współczulne

8. n. Ślimakowo-przedsionkowy - czuciowy

9. n. Błedny - czuciowo-ruchowy + włókna współczulne

10. n. Językowo-gardłowy - czuciowo-ruchowy + włókna współczulne

11. n. Dodatkowy - czuciowo-ruchowy

12. n. Podjęzykowy - czuciowo-ruchowy

Różnicowanie uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego nerwu twarzowego: do jąder nerwu docierają włókna z obu półkul, więc uszkodzenie obwodowe nie spowoduje zaburzenia ruchowego czoła.

Zaburzenia mowy:

• Afazja - uszkodzenie ośrodków korowych, może byś ruchowa, czuciowa lub mieszana

• Dysfagia - w wyniku uszkodzenia nerwów IX i X, zaburzenia fonacji

Droga czucia bólu, dotyku, temperatury

Receptor

⇓

⊥ Zwój rdzeniowy

⇓

X spoidło białe

⇓

sznury boczne

⇓

jądro tylno boczne wzgórza

⇓

zakręt zaśrodkowy

Droga czucia wibracji, dotyku precyzyjnego, ułożenia

Receptor

⇓

Zwój rdzeniowy

⇓

sznur tylny

⇓

⊥Jądro smukłe i klinowate

⇓

X skrzyżowanie wstęg

⇓

jądro tylno boczne wzgórza

⇓

zakręt zaśrodkowy

Droga wzrokowa

receptory (czopki i pręciki)

⇓

komórka wrzecionowata siatkówki

⇓

Nerwy wzrokowe

⇓

IXI Skrzyżowanie drogi wzrokowej

⇓

Pasmo wzrokowe

⇓

Kora wzrokowa

Droga pozapiramidowa

Ośrodki pozapiramidowe:

• 
  jądra podkorowe

• gałka blada,

• prążkowie (jądro ogoniaste i skorupa)

• jądro niskowzgórzowe międzymózgowie

• 
  substancja czarna

• jądro czerwienne

• dodatkową struktura zaliczana do układu pozapiramidowego jest kora przedruchowa w płacie czołowym, która odpowiada za zapamiętywanie i generowanie ruchów złożonych

Zaniki mięśniowe, przyczyny:

• neurogenne (charakterystyczne drżenia pęczkowe)

• miogenne

• z bezczynności

Udar

• nagłe pojawienie się ogniskowego deficytu neurologicznego bądź globalnych zaburzeń pracy mózgu, które jeśli wcześniej nie spowodują zgony utrzymują się dłużej ni ż 24h

• ok. 80% udary niedokrwienne (zatorowe, zakrzepowe), ok. 20% - krwotoczne (śródmózgowe, podpajęczynówkowe)

Zespoły tętnic mózgowych

• tętnica szyjna wewnętrzna - porażeni połowicze i połowicze zaburzenie czucia, połowicze niedowidzenie jednostronne, zaburzenie skojarzonego spojrzenia, ślepota jednooczna, afazja, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia świadomości

• tętnica środkowa mózgu - objawy jw. nasilone w kończynie górnej

• tętnica przednia mózgu - niedowład połowiczy bardziej nasilony w kończynie dolnej lub ograniczony do kończyny dolnej, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia głównie w zakresie kończyny dolnej

• tętnica podstawna - zespół Antona, zespoły naprzemienne, zespół zamknięcia, mutyzm akinetyczny, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zespół Hornera, wymioty, czkawka, oczopląs

• tętnica tylna mózgu - afazja czuciowa, niepamięć ogólna, niedowidzenie połowicze i inne zaburzenia wzroku (np. agnozja), zaburzenie schematu ciała, zaburzenie orientacji przestrzennej, niedoczulica połowicza, zaburzenie czucia położenia, zespoły hiperkinetyczne

Zespół loocked-in - w wyniku uszkodzenia mostu (np. zakrzepica t podstawnej) porażenie 4-kończynowe, zachowana świadomość, zachowany ruch pionowy gałek ocznych i podnoszenie i opadanie powiek.

Zespół Webera - częściowe lub całkowite porażenie nerwu okoruchowego po stronie ogniska i porażenie połowicze po stronie przeciwnej spowodowane ogniskowym uszkodzeniem konara mózgu

Zespół Wallenberga - zespół objawów wywołanych zamknięciem tętnicy móżdżkowej tylnej dolnej przebiegający z zespołem Hornera, zaburzeniami czucia ciepła i bólu na twarzy, porażeniem zwieraczy gardła, bezładem kończyn po stronie ogniska; zaburzeniami czucia bólu i ciepła na kończynach i tułowiu po stronie przeciwnej, zaburzeniami mowy i zawrotami głowy

Zespół Hornera - zespół trzech objawów: opadanie powieki, zapadnięcie gałki ocznej i zwężenie źrenicy (tożstronne objawy z móżdżku)

TIA - zespoły niedokrwienne, których objawy wycofują się przed upłynięciem 24h

Sclerosis multiplex

• choroba zapalno-demielinizacyjnaa

• uszkodzenie oligodendrocytów (komórek podporowych)

• przebieg rzutowo-remisyjny

• plaki demielinizacyjne

• choroba autoimmunologiczna

• ok. 60/100 000 głównie kobiety

• ok. 5% występowanie rodzinne

• obserwuje się typy przebiegu

• rzutowo-remisyjny

• pierwotnie postępujący (objawy późne ok. 35-40 r.ż.)

• piorunujący (gwałtowne pojawienie się objawów neurologicznych, może doprowadzić do zgonu zwłaszcza, jeżeli ognisko znajduje się w pniu mózgu)

• łagodny (1, 2 rzutu w ciągu życia, nieznaczne ubytki neurologiczne)

• pierwotny izolowany zespół objawów

• pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego

• zaburzenie czynności pęcherza moczowego

• zaburzenie czynności płciowych

• zaburzenia psychiczne (depresja, psychoza dwubiegunowa, zburzenia funkcji poznawczych)

• objawy zmęczenia

• objawy neurologiczne

• parapareza KD spastyczna (zmiany w okolicy około komorowej i ciele modzelowatym)

• zespół móżdżkowy (zawroty głowy, zaburzenia artykulacji i mowy, połykania, niezborność chodu, oczopląs)

• uszkodzenie nerwu wzrokowego

• zaburzenie czucia (plackowate, rozlane)

• neuralgia nerwu V

• brak uszkodzeń w obrębie nerwów obwodowych

• spowolnienie ruchowe

• objaw Lermittha: `prąd' przechodzący wzdłuż kręgosłupa przy skłonie głowy w dół

Kryteria rozpoznania

• ogniska w obrazie MRI

• 1 wzmacniające się po podaniu gadoliny lub >1 w obrazach Tz zależnych

• 1 ognisko przylegające do kory mózgowej

• 3 ogniska okołokomorowo

• rzuty (>1)

• badanie wzrokowych potencjałów wywołanych

• nakłucie lędźwiowe (obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym)

Fizjoterapia w SM

• celem terapii określonej przez pacjenta powinna być funkcja a nie ruch

Mechanizmy działania fizjoterapii w SM

• wyzwalanie rezerw efektorów i kompensacja zachowania

• nadbudowa wybranych cech motorycznych w obrębie sprawniejszych części ciała

• wybór właściwych strategii kompensacji (stopień niedowładu pacjenta, topografia części ciała przejmującej funkcję, czas i intensywność treningu)

• wyzwolenie efektu kompensacji w obrębie układu nerwowego (zmiany plastyczne - przestrzenna i czasowa wypadkowa stymulacji)

Zmęczenie w SM

• u około 70% występuje jako objaw dominujący

• subiektywne uczucie braku energii, wyczerpania

• ulega nasileniu pod wpływem stresu, depresji, przedłużonej aktywności ruchowej, ciepła

• często w wyniku zaburzeń neurotransmisji

Uszkodzenia układu pozapiramidowego

• drogi: siatkowo-rdzeniowa, oliwkowo-rdzeniowa, pokrywowo-rdzeniowa, czerwienno-rdzeniowa, wzgórzowo-rdzeniowa

• przekaźniki: dopamina, acetylocholina, glutaminian, kwas gammaaminomasłowy,

• może wystąpić wzmożone napięcie plastyczne o charakterze ołowianej rury bądź koła zębatego

Ruchy mimowolne:

• drżenie - synchroniczne skurcze antagonistów

• pląsawicze - mimowolne obszerne, chaotyczne, niecelowe

• atetoza - powolne ruchy dystalnych części kończyn, arytmiczne

• dystoniczne - przetrwałe skurcze mięśniowe

• tiki - mimowolne szybkie skurcze pojedynczych mięsni lub grup mięśniowych

• mioklonie - krótkie szybkie i nieregularne skurcze pojedynczych grup mięśniowych

• baliczne - mimowolne, gwałtowne wyrzutowe ruchy kończyn

Zespoły hiperkinetyczno-hipotoniczne

1. drżenie samoistne

• drobnofaliste drżenie pozycyjne lub kinetyczne, najczęściej symetryczne

• nasila się przy obciążeniu kończyny lub przy wykonywaniu ruchu celowego

• zajęte są mięśnie szyi, rak, krtani (struny głosowe)

• zmniejsza się pod wpływem alkoholu

• postać samoistna występuje sporadycznie, częściej rodzinnie (ujawnia się u ludzi młodych), dziedziczona autosomalnie dominująco

2. pląsawica Huntingtona (duża, przewlekle postępująca)

• zanik jąder podkorowych (głównie jądra ogoniastego)

• zanik kory mózgu

• otępienie

• autosomalna dominująca

• leczenie neuroleptykami

3. pląsawica Sydenhama (mała, ostra)

• często u małych dzieci po infekcji jako reakcja autoimmunologiczna

• przeciwciała niszczą komórki układu nerwowego

• stan zapalny jądra ogoniastego, niskowzgórzowego, skorupy

• leczenie: NLPZ, kortykosteroidy, antybiotyk

4. choroba tików

• głównie młodzi chłopcy przez okresem dojrzewania

• mimowolne szybkie skurcze pojedynczych mięśni lub grup mięśniowych

• koprolalia, kopropraksja

• echolalia, echopraksja

5. choroba wilsona

• zaburzenia gospodarki miedzią

• kumulowanie się Ca w jądrze soczewkowatym (łącznie z uszkodzeniem wątroby)

• choroba autosomalna recesywna

• dystonia, drżenie o charakterze trzepotania

• zaburzenia psychiczne u około 20% chorych

• pierścień na rogówce

• leczenie penicylaminą

Zespoły hipokinetyczno-hipertoniczne

Zespół Parkinsonowski

• sztywność mięśniowa

• zaburzenia postawy

• pochylona postawa ciała

• objaw przymrożenia (nagłe zastyganie w bezruchu)

• drżenie spoczynkowe (zanikające w ruchu, drobnofaliste)

Parkinson

Objawy pierwotne:

• drżenie spoczynkowe jednej ręki

• bóle jednej kończyny

• mikrografia

• mowa zamazana, dyzartryczna

• dysfagia

• objawy wegetatywne

• upośledzenie funkcji poznawczych

• objawy psychiatryczne

• zaburzenia układu autonomicznego (zaparcia, ślinotok, łojotok, hipotonia ortostatyczna, arytmia serca)

• duszność

• parestezje kończyn

• zaburzenia snu

• zaburzenia węchu i wzroku

Objawy ruchowe:

• hypokineza - zmniejszenie szybkości i amplitudy ruchów

• akineza - trudność rozpoczęcia ruchu i zahamowanie ruchu

• drżenie spoczynkowe, czasem postawne

• sztywność

• zaburzenie utrzymania postawy ciała

• dyskineza - mimowolne ruchy dodatkowe

Wyłączenie rozpoznania:

• udar w wywiadzie

• uraz głowy

• zapalenie mózgu

• leczenie neuroleptykami

• obecność objawy babińskiego

Nieczynność i jej powikłania

• obniżenie odporności nieswoistej

• obniżenie wydolności fizycznej

• wzmożenie procesów katabolicznych

Cele terapii

• Zapobieganie powikłaniom wtórnym i deformacji

• Zwiększenie zakresu ruchu

• Zapobieganie przykurczom i nieprawidłowej postawie ciała, zanikom mięśni

• Poprawa funkcji motorycznych przez doskonalenie ruchów dodatkowych

• Obniżenie napięcia mięśniowego

• Poprawa stabilności postawy i równowagi

• Doskonalenie wzorca chodu

• Reedukacja czynności pogarszających się

Postawa:

• głowa - zniesienie lordozy szyjnej, wysuniecie głowy do przodu, twarz amimiczna, bez emocji na twarzy, maskowata, łojotok, brak mrugania, dysfagia

• KG - barki wysunięte do przodu, łopatka ustawiona wysoko, ramiona przywiedzione, łokcie zgięte, nadgarstki zgięte dłoniowo, drżenie (liczenie pieniędzy, kręcenie pigułek)

• KP - w pozycji wydechowej

• KD - zniesienie lordozy lędźwiowej, tyłopochylenie miednicy, rozciągnięcie mięśni pośladkowych, przykurczenie zginaczy bioder, kolan, zginaczy grzbietowych stopy.

• podczas chodu „nogi gonią tułów”, brak balansowania miednicy, brak ruchów naprzemiennych

Podczas chodu stosuje się bodźce dotykowe, wzrokowe (oznakowanie podłogi), dźwiękowe (komendy, muzyka, klaskanie)

Doskonalenie chodu

• ćwiczenia wydłużające krok,

• poszerzenie podstawy chodu

• rotacja i przeciwrotacja

• metody zmiany kierunku

• problem `wąskiego przejścia'

• chód po schodach

• wybór pomocy przy chodzeniu

• propulsja

Parkinsonizm wtórny

• polekowy

• toksyczny

• pozapalny (pośpiączkowe zapalenie mózgu)

• metaboliczny (zaburzenia tarczycy)

• pourazowy

• przebiegu guza mózgu

• w przebiegu wodogłowia normotensyjnego

4

kresomózgowie

śródmózgowie

---