• 
  ZAPOZNAŁEM SIĘ

• PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

XXXXXXXXXXXXXX

(imię i nazwisko osoby zatrzymanej)

Czas zatrzymania osoby:

^{g g m m d d m m r r r r}

Miejsce zatrzymania XXXXXXXXXX, 1 kilometr D.K nr 8.

^{(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki SG)}

Zatrzymania dokonał chor. sztab.SG XXXXXXXX z Placówki Straży Granicznej w XXXXXX

^{(stopień, imię i nazwisko ) (nazwa jednostki SG )}

Miejsce i czas sporządzania protokołu Placówka SG wXXXXXX

^{g g m m d d m m r r r r}

Osoby uczestniczące w czynności 1. Protokolant - sierż. SG XXXXXXXX

(charakter przybrania: protokolant, stenograf, tłumacz; udziału zgodnie z art. 171 § 2 kpk; obecności - zgodnie z art. 171 § 3 kpk lub inny;

2. Tłumacz języka rosyjskiego Pani XXXXXXXXXXXXXXXX.

oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy funkcjonariusza SG -imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana i prowadząca czynność)

Na podstawie:

art. 75 § 2, 244 § 1, 247, 285 § 2 * ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.)

art. 45 § 1, art. 52* Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. Nr 106 poz.1148 z późn. zm.)

art. 11 ust. 1 pkt 5a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2005 r., Nr 234, poz. 1997, z późń. zm.)

art. 101 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późń. zm.)

art. 87 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2006 r. Nr 234,poz. 1695, z późń. zm.)

art. 11 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2005 r., Nr 234, poz. 1997, z późń. zm.)

Zatrzymany XXXXXXXXX XXXXXXX XX XX XXXX r. XXX (Ukraina) (imię i nazwisko) (nazwisko rodowe) (data i miejsce urodzenia) syn XXXX, XXXX z domu XXXXXX (nazwisko rodowe matki) zam. Ukraina, XXXXX ul. XXXXXXX XX. (adres ) zajęcie wykształcenie średnie, zawód - elektromonter, bezrobotny . (rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.) obywatelstwo : ukraińskie Tożsamość zatrzymanego ustalono na podstawie paszportu AA 00000000 wydanego przez organa ^(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa organu wydającego^albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości) paszportowe Ukrainy (XXXX) w dniu 00.OO.OOOr ważnego do 00.00.0000r. numer PESEL Rysopis ....... (wpisać cechy rysopisu zatrzymanej w razie niemożności ustalenia jej tożsamości)

Przyczyna zatrzymania W dniu 12.09.2011 roku w trakcie przeprowadzania kontroli legalności pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w miejscowości XXXXXXXXXX 1 km. D.K. nr. 8, w autobusie , marki XXXXXXXX koloru białego, czeskie numery rejestracyjne 0000005, funkcjonariusz Straży Granicznej stwierdził, że w/w cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie posiadając ważnego tytułu pobytowego uprawniającego do wjazdu i pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Posiadał w paszporcie Polską wizę typu „D”, cel wydania 08 MULTI na okres 100 dni, ważną od XXXXXX. do XXXXXXX., której okres pobytu (100 dni) został przekroczony o 75 dni. Ponadto przekroczył granicę Rzeczypospolitej Polskiej wbrew obowiązującym przepisom w dniu 12.09.2011 roku w miejscowości XXXXXXXXXX około godz. 15.40 czym wyczerpał znamiona art. 88 ust.1 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 roku o Cudzoziemcach co uzasadnia wydanie decyzji wobec ob. Ukrainy XXXXX XXXXX o wydaleniu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

^{(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia}

^{dokładnie je określić i podać kwalifikację prawną)}

Oświadczenie zatrzymanego Zostałem pouczony o przysługującym mi na mocy art. 244 § 2, 245, 246 § 1 i 2, 612 § 2 Kodeksu postępowania karnego, art. 46 § 1,3 i 4, art. 47 § 1 Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia prawie: wniesienia do Sądu Rejonowego w Kłodzku w terminie 7 dni zażalenia, w którym mogę się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania, żądania powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy, szkoły, lub uczelni, w dostępnej formie kontaktu z adwokatem i bezpośredniej z nim rozmowy, nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym, wniesienia do Prokuratora Rejonowego w Kłodzku w terminie 7 dni zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania. …...................................................... (podpis zatrzymanego) Po pouczeniu zatrzymany oświadczył, co następuje: nie będę wnosił zażalenia do Sądu Rejonowego w Kłodzku na zasadność, legalność oraz prawidłowość zatrzymania, nie żądam powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy, szkoły, uczelni, nie żądam kontaktu z adwokatem ani bezpośredniej z nim rozmowy, nie żądam kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym, nie będę wnosił zażalenia do Prokuratora Rejonowego w Strzelinie na sposób przeprowadzenia zatrzymania. Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem : rozumiem przyczynę zatrzymania znam i rozumiem język rosyjski w mowie i piśmie gdyż uczyłem się tego języka w szkole i mogę korzystać z pomocy osoby występującej w charakterze tłumacza języka rosyjskiego. Oświadczenia zatrzymanego o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń : w chwili obecnej czuję się dobrze, jestem zdrowy, nie biorę żadnych lekarstw, nie leczyłem się w poradniach zdrowia psychicznego.

Zatrzymany nie był badany przez lekarza.

Podczas zatrzymania nie użyto środków przymusu bezpośredniego :

(wskazać jakich środków przymusu bezpośredniego użyto oraz jakie były przyczyny ich użycia)

Do protokołu załączono : pouczenie o prawach i obowiązkach osoby zatrzymanej w języku ukraińskim

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole : nie czyniono

Czynność zakończono.

g g m m d d m m r r r r

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie prowadzącego

czynność, a także informacja o przyczynach odmowy złożenia podpisu przez osobę zatrzymaną lub osobę uczestniczącą w czynności : nie wnoszą..

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

............ .................. ….…....................... .............................................

(podpis funkcjonariusza SG) (podpis osoby przybranej/biorącej udział) (podpis zatrzymanego)

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem …............................................

(podpis zatrzymanego)

O zatrzymaniu zawiadomiono Prokuratora Pani XXXXXXXXXXX w Prokuraturze Rejonowej w Kłodzku

telefonicznie / drogą teleinformatyczną.*

g g m m d d m m r r r r

…..………………………….

(podpis funkcjonariusza SG)

Zatrzymanego

zwolniono / przekazano do dyspozycji Policji / Sądu*...............................w ...................................................

XXX

g g m m d d m m r r r r (pozycja książki kontroli osób zatrzymanych)

....................................................................

(podpis funkcjonariusza SG)

* niepotrzebne skreślić

…………………………………......... ^(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)PSG wXXXXXXX ^(nazwa jednostki SG prowadzącej sprawę)

1

6

3

5

12

2

0

9

2

0

1

1

1

9

0

0

1

2

0

9

2

0

1

1

1

7

4

0

1

2

0

9

2

0

1

1

1

9

1

0

1

2

0

9

2

0

1

1

X

XX

x

---