zawiadomienie o wypadku do zus, BHP, inne


……………………………………. … ……………………………………………

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy) ( miejscowość , data)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział w…………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Pełna nazwa pracodawcy)

kieruje dokumentacje do ZUS, celem zgłoszenia doznanego wypadku przy pracy/ w drodze do/z pracy*,

który wydarzył się w dniu…………………………..ok. godz.……………… oraz naliczenia procentowego uszczerbku na zdrowiu.

Pana/Pani………………………………………………………syn/córka………………………………………..

Urodzona(y) dnia……………………….w………………………………………………………………………

Legitymująca(y) się dowodem osobistym nr: …………………………..PESEL……………………………….

NIP…………………………………………….Zamieszkała(y)……………………….…………………………

ulica……………………………………………………Nr domu/ mieszkania…………….……………………..

Jednocześnie oświadczamy, że:

  1. Pracownik jest zatrudniony w naszym zakładzie pracy od dnia………………………………………….

na stanowisku……………………………………………………….w wymiarze………………………………..

Na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony/ określony od dnia…………..do dnia……………………… / na umowę zlecenie*.

  1. Zakład jest jednostką gospodarki uspołecznionej/ nieuspołecznionej*

  2. Zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco.

  3. Nasz REGON…………………………………………..

  4. NIP……………………………………………………..

  5. EKD…………………………………………………….

…..…………………………………………

( Podpis i pieczęć pracodawcy)



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zawiadomienie o wypadku w drodze do pracy, BHP, inne
pismo przewodnie do ZUS, BHP(1)
10 Protokół z oględzin miejsca wypadku przy pracy, BHP, inne, wypadek -druki
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY(1), BHP, Dokumentacja BHP, DOKUMENTY BHP
wniosek poszkodowanego do ZUS, BHP, materiały BHP
Skier. do ZUS, BHP 2014
Zawiadomienie o wypadku przy pracy - pracodawca, BHP, inne
zawiadomienie o wypadku w drodze do lub z pracy, BHP, zawiadomienia
12 Fotografia miejsca wypadku, BHP, inne, wypadek -druki
puow new, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
obowiązujące akty prawne, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne
101 Zawiadomienie o wypadku w drodze do lub z pracy, Wypadkoznawstwo
Karta wypadku w drodze do pracy, bhp
Dz.U.2002.237.2015 rozp. MPIPS ws wypadków w drodze do pracy, BHP, Akty prawne
Zawiadomienie o wypadku przy pracy, WSZOP INŻ BHP, VI Semestr, Postępowanie powypadkowe
Wypadki - definicje, BHP, inne
skw, BHP, URBAŃSKI - Wypadki przy pracy, przepisy i inne

więcej podobnych podstron