…………………………………… ………………… dn………………..

/ nazwisko i imię / / miejscowość - data /

………………………………………

/ funkcja , stanowisko/

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z treścią Instrukcji Bezpieczeństwa Pożarowego opracowaną dla obiektu i zobowiązuję się do przestrzegania obowiązków i postanowień w niej zawartych.

…………………………………….

/ podpis pracownika /

---