Nazwa jednostki wykonującej roboty	Ks. robót Nr ……….	……………………………………………………………….. (nazwa lub symbol obiektu)
		Wieś ………………………………………………………………. Gmina …………………………………………………………….. Województwo …………………………………………………….
PROTOKÓŁ ustalenia stanu władania gruntami w związku z wykonaniem nowego pomiaru - aktualizacji istniejącej mapy *) Dnia ………………………. 2011r. geodeta ………………………………………………………………….. wyznaczony przez ………………………………………………………………………………………………. ………………………………. do prowadzenia czynności związanych z ustaleniem stanu władania gruntami na obszarze ^1) …………………………………………………. dokonał wyżej wymienionych czynności urzędowych w obecności zainteresowanych osób oraz przedstawicieli (mężów zaufania)^2) …………………………………………………………………………………………………………………….. (podać imiona i nazwiska) …………………………………………………………………………………………………………………….. W toku wspomnianych czynności ustalono następujący stan faktyczny podany w dalszym ciągu protokołu.
Objaśnienie 1. Podać nazwę wsi. 2. Podać imiona i nazwiska na obszarze gmin przedstawicieli wsi, na obszarze miast przedstawicieli wyznaczonych przez Naczelnika (Prezydenta). 3. Wpis dotyczy każdej poszczególnej osoby objętej protokołem należy oddzielić linia grubszą od wpisów dotyczących innych osób. 4. Końcowy wpis należy podkreślić dwukrotnie
oznaczenia archiwalne

---